2017年5月18日18時許，王維山(男，個體，身份證號：222328196601250236)在位于松原市乾安縣大布蘇工業園區一委的自家院中非法建設危險化學品儲罐，非法儲存、經營危險化學品，雇人進行電焊動火作業時，發生爆燃事故，造成1人死亡，直接經濟損失約150萬元。

　　事故發生后，松原市委、市政府高度重視，李相國書記、高材林市長等市領導同志立即作出重要指示批示，要求全力以赴組織救援，查明事故原因，依法追究責任，并要深刻吸取事故教訓，采取切實有力有效措施，堅決防止重特大事故發生。

　　依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)，經乾安縣政府批準，5月19日，成立了由乾安縣安監局局長任組長，縣安監局、監察局、公安局、消防大隊、總工會組成事故調查組，并邀請乾安縣人民檢察院派員參加，開展事故調查工作。事故調查組聘請了松原市化工專家，參加事故調查工作。

　　2017年6月28日松原市政府根據省安委辦下發的《安全生產警示函》(吉安委辦函﹝2017﹞16號)要求，下發了《松原市人民政府關于同意成立乾安縣大布蘇園區“5·18”爆燃事故調查組的批復》(松政函﹝2017﹞149號)批準成立了由市安監局牽頭，市安監局副局長趙青山任調查組組長，市公安局、市監察局、市總工會組成的事故調查組。并邀請市人民檢察院派員參加，聘請化工專家參加事故調查。對乾安縣“5·18”事故提級調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、取樣檢測和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　事故現場位于大布蘇園區一委王維山家中，王維山家院內事發前有9個危險物品儲罐，其中1個爆炸，3個燃燒。剩余的5個儲存危險物品的儲罐為罐穩定輕烴2號90.18噸，有機熱載體151.92噸。1995年此地為麗新加油站，當時此加油站具有工商營業執照。1998年麗新加油站遷址，原加油站內的四個儲油罐未進行拆除，為防止罐體下沉，王維山將地埋油罐吊運至院內地面。2013年王維山在自家院內建設庫房，經調查，該庫房只辦理了規劃許可，無產權證。2016年7月在庫房內雇傭山東籍工人焊制5個儲油罐(50噸/個)。2017年4月份王維山分別在遼寧盤錦市萬豐化工有限公司、黑龍江大慶市濱東儲運銷售公司購買柴油、穩定輕烴2號在院內的9個油罐中儲存、勾兌、銷售。王維山家中的9個儲油罐無安全設施設計，未經相關部門審批擅自建設。

　　二、事故發生經過及應急處置評估報告

　　(一)事故現場平面示意圖

　　詳見：附件1。

　　(二)事故發生經過

　　2017年5月，王維山發現家中東側四個儲油罐鏈接西側庫房內加油機地埋輸油管滲油，為了能夠在院內銷售柴油，王維山計劃將滲油的輸油管廢除，改成明管鏈接輸油泵和加油機，于是到松原市購買了三通、法蘭盤、輸油泵等設備準備對輸油管線進行改造。

　　2017年5月16日王維山到英春修理部雇傭溫英春(焊工)對自家院內油罐管線進行改線維修，溫英春稱工作量大，自己難以完成，需要再雇一個力工配合，經王維山同意后溫英春以每天150元的報酬雇傭呂德友為其打下手，溫英春的工資按照市場價格待施工完畢后由王維山支付，當時沒有商量具體金額，呂德友的工資按照每天150元由王維山按天支付。

　　2017年5月18日18時許，電焊工溫英春在庫房于外側儲油罐區連接洞口處輸油管線安裝抽油泵過程中，違規在儲油罐區內進行電焊作業，先將院內4個儲油罐上方原有的鏈接管線斷開后，用電焊機在三通處點了5至6下，以固定管線和法蘭盤的位置，在固定完法蘭盤后，溫英春到罐區外取扳手，取完扳手回到罐區動火作業處，發現剛點的幾個焊點沒有固定住法蘭盤，于是站在凳子上重新動焊，剛點了2下電焊后1號柴油罐就發生了爆炸，爆炸產生的沖擊波將他從凳子上掀翻在地。溫英春倒地后看見大量煙霧和灰塵從墻洞噴出，隨后看見院內3個油罐分別起火，呂德友從起火油罐處向外跑，身上衣服被點燃，隨后王維山跑過來用干粉滅火器幫助呂德友撲救身上明火，將呂德友身上的明火撲滅后，王維山馬上開車將呂德友送往醫院，在途中遇見120救護車，隨即將呂德友轉交給120救護車后趕回事故現場進行滅火。在王維山送呂德友的過程中溫英春把火災現場的4輛汽車及時開到安全地點，此時院內4個儲油罐有3個先后起火并劇烈燃燒，火勢向庫房內蔓延，將庫房內兩臺加油機、電焊機、皮卡車及庫房房頂不同程度毀壞，在油罐區東側與油罐僅一墻之隔的民房被引燃燒毀，大火于22時30分被及時趕來的消防隊撲滅。事故造成呂德友大面積燒傷，5月19日早上7點30分，傷者呂德友因呼吸道水腫吸入性窒息，經長春燒傷醫院搶救無效死亡。

　　(三)《應急處置評估報告》

　　詳見：附件2。

　　三、事故造成的人員傷亡和經濟損失情況

　　(一)事故造成1人死亡

　　姓名：呂德友，年齡：48歲，姓名：男，身份證號：222325196909260319，職業：個體，家庭住址：吉林省大安市安廣鎮安平街一委三組。

　　(二)事故造成的直接經濟損失

　　經濟損失約150萬元，待事故調查處理后準確統計直接經濟損失。

　　四、事故原因和性質

　　(一)事故發生的直接原因

　　焊工溫英春在給王維山家院內的儲存危險化學品儲罐安裝輸油泵管道時，電焊違章作業，由于管道內存有介質，焊接過程中沒有采取相應的措施，致使儲罐發生爆燃，造成1人死亡。

　　(二)間接原因

　　1.焊工溫英春和雇主王維山在儲罐安裝輸油泵管道動火作業前，沒有按照《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)4.6條規定，辦理動火安全作業證，違章動火作業。

　　2.焊工溫英春和雇主王維山在儲罐安裝輸油泵管道動火作業前，沒有按照《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)4.1條、4.2條規定：作業前，沒有對作業現場和作業過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，沒有制定作業方案、制定相應的安全措施,在沒有對設備、管線進行隔絕、清洗、置換和作業前進行動火分析并確認滿足動火條件下，直接在儲罐輸油管道動火，致使儲罐發生爆燃。

　　3.雇主王維山在儲罐安裝輸油泵管道動火作業前，沒有按照《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)4.2條規定：沒有對溫英春、呂德友等參加作業的人員進行安全教育。

　　4.雇主王維山在儲罐安裝輸油泵管道動火作業前，沒有按照《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)5.2.1 規定，動火作業沒有專人監護，沒有清除動火現場及周圍的易燃物品，或采取其他有效安全防火措施，進行動火作業。

　　(三)監管單位和部門履行職責不到位

　　1.屬地派出所履行消防監督管理職責不力。

　　大布蘇鎮派出所未能認真履行負責全鎮消防安全監管工作的職責，按照松原市公安局《關于確定2017年消防安全重點單位的通知》(松公發﹝2017﹞8號)文件要求，公安派出所負責除公安消防支、大隊列管的消防安全重點單位以外的其他社會單位的消防監督管理。大布蘇派出所未嚴格按照要求開展消防監督檢查，對經營性場所監督檢查不力，疏于日常消防安全監管，未對一委王維山家院中庫房進行實地檢查，未將王維山家院內庫房作為三級消防安全重點單位進行盯防和監控，派出所工作嚴重失職。

　　大布蘇派出所一委責任區在原責任民警調離后，該責任區監管空白，所內指派的監管人員為輔警，沒有執法資格，且輔警張偉達在日常工作中只對一委轄區進行三實人口錄入，未能發現王維山家院內非法儲存大量危險化學品的行為，未及時發現其存在的重大事故隱患并督促整改。致使王維山將大量危險化學品儲存在自家院中，埋下了重大事故隱患。

　　2.安全監管部門履行安全生產綜合監管職責不到位。

　　大布蘇鎮安監站工作人員對安全生產工作職責不清，日常監管隨意;對大布蘇一委安全生產監督檢查流于形式，未對王維山家中庫房及儲油罐進行排查檢查，開展安全生產隱患排查治理工作不到位。

　　3.大布蘇工業園區管委會安全生產監管職責落實不力。

　　大布蘇工業園區管委會安全生產落實不力。在園區安監站站長空缺1年多的情況下，安排鎮農經站站長代理安監站工作人員職責，無法保證安監站盡職履責，代理的工作人員不具備基本的安全生產監管知識，不了解自己的工作職責;未按要求認真深入扎實地開展“打非治違”工作，不認真落實松原市、乾安縣關于開展安全生產大排查、大整治活動，部署工作針對性不強，監督檢查措施不得力，沒有發現和監控王維山家非法儲存、非法銷售危險化學品;隱患排查治理工作不認真、不嚴肅、不徹底，檢查安排隨意，使轄區內存在的重大事故隱患和嚴重問題沒有得到及時有效消除和解決。

　　4.屬地市場監督管理部門履行監督管理職責不力。

　　大布蘇鎮市場監督管理所在開展成品油“打非治違”專項整治活動流于形式，未能嚴格按照工作職責逐一對轄區內重點區域進行排查，沒能及時發現轄區內存在嚴重違法違規儲存、經營行為。

　　5.乾安縣經濟商務局成品油市場秩序監管不力。

　　乾安縣商務局監察大隊未能按照職責對成品油市場進行有效監管，開展成品油“打非治違”工作不到位，只對有經營場所的加油站進行監管，未對非固定營業性場所進行排查。

　　(四)事故性質

　　1.事故類別：爆炸。

　　2.事故性質：經調查認定，乾安縣大布蘇園區“5·18”爆燃事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)已由司法機關采取措施人員(2人)

　　1.王維山，男，在未經相關部門審批的情況下，在自家院中非法建設危險化學品儲存設施，采購危險化學品進行勾兌、儲存、經營，違反《安全生產法》、《危險化學品安全管理條》等法律法規的規定，事故發生后王維山已被公安機關立案偵查，并采取刑事強制措施，正在司法程序執行中。

　　2.溫英春，男，焊工，在危險化學品儲存場所內，未辦理動火安全作業證的情況下，違規動火作業，事故發生后已被公安機關立案偵查，并采取刑事強制措施，正在司法程序執行中。

　　(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(7人)

　　1.李艷霞，女，大布蘇園區一委主任，作為一委安全生產網格化網格長，開展轄區內隱患排查治理工作不到位，對轄區內企業底數不清，未能發現王維山非法儲存、銷售危險化學品的違法行為。對事故發生負有責任，建議給予開除處分。

　　2.朱明久，男，中共黨員，大布蘇工業園區管委會黨委書記。分管安全生產工作，組織領導開展全鎮消防安全工作不力;對安監站履行職責情況監督檢查不力;組織開展“打非治違”和隱患排查治理工作不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予記大過處分。

　　3.李秀明，男，中共黨員，乾安縣大布蘇市場秩序管理所所長。對王維山非法儲存危險化學品的監管嚴重失職，致使埋下重大安全隱患。對事故發生負有監管責任，建議給予記大過處分。

　　4.呂永豐，男，中共黨員，乾安縣大布蘇鎮派出所所長。未認真貫徹落實上級文件及工作部署要求;未認真組織對轄區開展消防監督檢查，未認真組織開展“打非治違”專項整治工作。對事故發生負有主要領導責任，建議給予記大過處分。

　　5. 張偉達，男，乾安縣大布蘇派出所園區一委責任區輔警，對轄區內消防重點單位底數不清，在日常走訪過程中只對轄區內住戶進行三實人口登記，未開展消防監督檢查，嚴重失職，建議給予記大過處分。

　　6.趙祥南，男，乾安縣經濟商務局監察大隊大隊長，未能按照職責對成品油市場進行有效監管，開展成品油“打非治違”工作不到位，只對有經營場所的加油站進行監管，未對非固定營業性場所進行排查。對事故發生負有責任，建議給予記過處分。

　　7.孫凱，男，中共黨員，乾安縣大布蘇工業園區主任。根據“黨政同責、一崗雙責”的要求，組織開展轄區內隱患排查治理工作領導不利，對事故發生負有領導責任，建議由乾安縣政府分管領導對其進行誡勉談話。

　　(三)事故單位經濟處罰及隱患跟蹤整改

　　1. 建議乾安縣人民政府責成乾安縣安全生產監督管理局，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，給予王維山規定上限的經濟處罰。

　　2.建議乾安縣人民政府責成有關部門，按照相關法律、法規規定，對王維山一委院內非法儲存危險化學品設施、設備依法予以銷毀，徹底消除安全事故隱患。

　　五、事故防范措施建議

　　(一)要切實落實安全生產責任制

　　大布蘇工業園區管委會及其有關部門要深刻吸取“5·18”爆炸事故教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產工作。嚴格落實吉林省安全生產“黨政同責、一崗雙責”規定，嚴格貫徹落實省政府關于開展“安全生產責任深化年”活動和松原市安全生產“落責任、守規章、減事故、保平安”活動、松原市安全生產“五個一”工程建設活動。通過完善體制、健全制度、創新機制，強化責任、強化管理、強化監督，嚴格執法、嚴格考核、嚴肅問責，真正把安全生產責任制和安全生產工作任務措施落到實處尤其是基層、企業，牢牢夯實企業安全生產和政府安全監管基礎。確保安全生產。

　　(二)要切實強化重點單位及非重點單位的消防安全及安全生產大排查、大檢查工作

　　乾安縣各級人民政府及其有關部門要立即組織一次對全縣經營儲存危險化學品的單位、場所進行全面排查、徹底整改并完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責任制，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產、銷售、運輸、儲存等各環節的安全管理與監督，依法關閉取締非法經營作坊，強化消防安全“網格化”管理，從源頭上搞好各類生產安全事故防范工作。要在全縣范圍內組織商業、市場監督、消防、安監、公安、住建、規劃、質監等部門聯合開展打擊非法違法違規建設、生產、經營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對轄區內經營場所及重點部位的監控和危險品的管理;堅決防止此類事故再次發生。

　　(三)切實加強行業安全監管工作

　　認真履行行業安全監管職責，切實加強行業安全監管，加大行政執法力度，嚴厲打擊非法違法生產經營建設行為，徹底治理糾正和解決違規違章問題，依法取締關閉非法的不具備安全生產條件的各類小廠和小作業經營點。同時，各級安全監管部門要進一步加強安全生產綜合監管，在黨委、政府的領導下，加強對下級地方人民政府和同級相關部門的監督檢查、指導協調，切實調動和督促各方面共同做好安全生產工作。

　　(四)落實部門職責，強化全過程監管

　　夯實行業監管基礎。進一步建立健全成品油從運輸到倉儲、批發、加油站和運輸企業、車輛、人員等全過程嚴密的監管體系。質監部門對涉油生產企業，經濟商務局、工商部門對倉儲、批發經營企業和加油站，交通運輸部門對運輸企業、運輸車輛、駕駛人員和押運人員，要依職責建立完善數據庫，督促企業建立健全成品油進銷臺賬、質量溯源，建立運輸企業、車輛、人員登記臺賬，載明油品名稱、等級、來源和流向信息等內容。嚴厲打擊違法行為，各有關部門要嚴格落實成品油生產、經營準入標準，嚴厲打擊不安全、不環保和非法生產、非法經營等違法行為;嚴厲打擊黑窩點、黑作坊和制售假冒偽劣成品油等違法行為;嚴厲打擊未獲得油品運輸許可、證照不全的企業(車輛、人員)從事油品運輸等違法行為;嚴厲打擊倉儲、批發企業、加油站、油罐車及運輸途中非法摻雜、調和、更換油品等違法行為。

　　(五)加大監督檢測力度，保證油品質量

　　乾安縣質監、市場監管部門要加強成品油的質量監管，提高油品質量監督抽查覆蓋率，增加抽檢頻次。對加油站、油品倉儲和批發企業，縣監督檢測要達到每年100%全覆蓋，及時掌握流通領域質量狀況，對發現非法摻雜、調和油品要查清油品來源和銷售流向，依法依規嚴肅追查。

　　(六)要切實強化對安全生產工作的領導

　　乾安縣人民政府要高度重視安全生產工作，切實加強組織領導，確保思想認識到位、領導工作到位、組織機構到位、工作措施到位、政策落實到位、崗位人員配置到位。要完善工作體系、構建有力格局，做到黨政齊抓、各方共同負責;要定期聽取有關方面的安全生產工作匯報，定期研究分析安全生產形勢，及時發現和解決存在的問題;要堅持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治違”工作，堅決打擊企業的非法違法建設生產經營行為;要組織開展經常性的安全檢查督查，尤其要組織好當前國務院部署開展的安全生產大檢查，確保不走過場、取得實效;要進一步加強安全法制建設、長效機制建設、責任體系建設、監管隊伍建設和投入機制建設，不斷提升企業安全生產和政府安全監管能力與水平;要堅持立足防范、標本兼治、重在治本、狠抓源頭，強化落實、強化執行、強化基礎、固本強基，從根本上改變安全生產狀況。通過強有力的領導和扎實有效的工作，堅決遏制各類事故尤其是重特大生產安全事故的發生，促進安全生產與經濟社會同步協調發展。