2004年11月5日22時45分左右，山東華魯恒升化工股份有限公司大氮肥車間施工現場發生一起中毒窒息死亡事故，造成2人死亡，直接經濟損失80萬元。

　　一、事故經過

　　2004年11月5日，南京化機廠3名施工人員在山東華魯恒升化工股份有限公司大氮肥車間施工現場大氮肥氨合成塔上封頭內安裝兩臺膨脹器，共有4道焊縫，采用氬弧焊打底，手工焊罩面。15時30分，氬弧焊打底完成后，進行手工焊接，并不間斷的使用角磨機對焊縫進行打磨，為保障作業人員安全，始終用膠管從封頭人孔處向封頭內充送著管網內的空氣，南化機人員作業結束時，停止送空氣。

　　德州德化裝備工程有限公司承接了山東華魯恒升化工股份有限公司大氮肥車間大氮肥氨合成塔R-120觸媒裝填及內件安裝工程施工，按照設備安裝進度安排，氨合成塔膨脹器安裝完成后，即可做氨合成塔內件氣密試驗，17時左右，山東華魯恒升化工股份有限公司技術中心工程技術部項目工程師任格勇，通知德州德化裝備工程有限公司工程師高慶祥當晚安排人員進行氨合成塔內件氣密試驗，高慶祥安排施工班長孫光東組織人員加班，孫光東安排劉強、劉立平、劉兵、謝軍當晚加班做氣密試驗，并布置了具體的工作任務，緊固氨合成塔內件中心管和塔底盲板螺栓，完工后，由劉強、劉立平留下進行氣密試驗，觀察壓力表示數。

　　18時左右，南京化工機械廠施工人員完成氨合成塔內件膨脹器的焊接和打磨工作，撤離了現場。劉強等4人開始緊固氨合成塔盲板螺栓，21時左右，4人將氨合成塔底部中心管盲板螺栓緊固完成后，劉兵、謝軍回家;劉強、劉立平留下對合成塔內件進行氣密試驗。

　　23時45分左右，大氮肥車間夜班操作工黃佳凱進行接班前巡檢，爬上合成塔頂時，發現封頭人孔沒有蓋防雨的蓬布，于是找來蓬布準備蓋上，上到人孔處發現劉強、劉立平在氨合成塔封頭內躺著(氨合成塔封頭內亮著行燈)，黃佳凱呼喚兩聲無反應，又找了一個小螺母投下，仍無反應，他意識到出事了，就下塔找人，并用電話報告了技術員臧安華，臧安華電話報告了車間副主任莊光山，莊光山報告了車間主任池學金和山東華魯恒升化工股份有限公司領導，并通知德州德化裝備工程有限公司領導及安排吊車前來協助搶救。

　　11月6日1時左右，黃佳凱、臧安華、莊光山、梁勇等數十人將劉強、劉立平用吊車從塔上救下，用“120”救護車將劉強送往德州市人民醫院、將劉立平送往德州市第二人民醫院搶救，經醫院臨床診斷已死亡。

　　事故發生后，山東華魯恒升集團有限公司、山東華魯恒升化工股份有限公司、德州德化裝備工程有限公司的領導及有關人員，積極救護受傷人員，及時上報事故，認真做好善后處理與配合事故調查工作。

　　二、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　當天，在氨合成塔封頭內焊接膨脹器，長時間使用氬弧焊、手工焊、角磨機作業，封頭內產生大量的氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳和臭氧等有害氣體，當劉強、劉立平進入封頭內后，氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳和臭氧等有害氣體共同導致二人中毒死亡，這是發生事故的直接原因。

　　(二)主要原因

　　1、德州德化裝備工程有限公司主要負責人對安全工作不重視，未建立、健全本單位安全生產責任制，未制定完善的安全管理制度和操作規程，未及時督促檢查本單位的安全生產工作，這是發生事故的主要原因。

　　2、德州德化裝備工程有限公司安全管理不到位，安全管理混亂，執行規章制度不嚴格，劉強、劉立平沒有辦理進塔入罐許可證，違章進入合成塔，最終釀成事故，這是事故發生的主要原因之一。

　　(三)性質

　　調查組認為，這是一起因安全生產責任制落實不到位，違章作業而造成的一起責任事故。

　　三、處理意見

　　(一)對責任人的處理意見

　　1.劉強，男，德州德化裝備工程有限公司金屬焊接切割作業工，劉立平，男，德州德化裝備工程有限公司管工，二人安全意識淡薄，未辦理進塔入罐許可證，違章進入氨合成塔封頭，在本次事故中應負主要責任。鑒于二人已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　2.裴某，男，德州德化裝備工程有限公司經理，是德州德化裝備工程有限公司安全生產的第一責任人，未建立、健全本單位安全生產責任制;未組織制定本單位安全生產規章制度;對本單位在施工中的安全管理未及時督促、檢查;在本次事故中負主要責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第三十六條的規定，建議給予撤職處分。

　　3.邱某，男，德州德化裝備工程有限公司安全員，未及時對本單位在氨合成塔氣密施工現場的安全狀況進行督促、檢查。在本次事故中負重要責任。參照《企業職工獎懲條例》，建議處以1000元罰款。

　　4.高某，男，德州德化裝備工程有限公司工程師，安全意識不強，沒有及時督促、檢查劉強、劉立平等作業人員是否辦理進塔入罐許可證，未及時發現、消除安全事故隱患，在本次事故中負重要責任。參照《企業職工獎懲條例》，建議處以500元罰款。

　　5.孫某，男，德州德化裝備工程有限公司班長，安全意識不強，沒有及時督促、檢查劉強、劉立平等作業人員是否辦理進塔入罐許可證，未及時發現、消除安全事故隱患，在本次事故中負重要責任。參照《企業職工獎懲條例》，建議處以500元罰款。

　　(二)對責任單位的處理意見。根據《山東省安全生產監督管理規定》第九條、第三十五條規定，建議對德州德化裝備工程有限公司罰款叁萬元。

　　四、防范措施

　　(一)山東華魯恒升化工股份有限公司、德州德化裝備工程有限公司要對施工現場開展一次安全大檢查，全面排查事故隱患，消除事故隱患，舉一反三，引以為戒。

　　(二)德州德化裝備工程有限公司各級負責人要加強對國家安全生產法律、法規的學習，制定完善的安全生產責任制、安全規章制度和安全操作規程，加強對從業人員的安全教育和培訓，增強職工的安全意識，加強作業現場安全管理，使安全管理工作縱到底，橫到邊，不留死角。

　　(三)山東華魯恒升化工股份有限公司應加強對德州德化裝備工程有限公司安全生產工作的督查，加強對進廠施工人員的安全教育，加強施工現場的安全管理，加大對違章作業的處罰力度，避免類似事故的發生。