2011年12月28日16時50分，接陜西龍門鋼鐵有限責任公司事故快報：2011年12月28日13時20分左右，陜西龍門鋼鐵有限責任公司煉鐵廠1號高爐(以下統稱1280m3 高爐)在停爐檢修降料面過程中，爐內突然發生塌料，噴出的熱料將外協工隊民工尤洛軍、秦康健二人燒傷，秦康健死亡，尤洛軍送往西安醫院進行救治。接到事故報告后，渭南市人民政府依據有關規定，立即成立了由渭南市安監局、渭南市總工會組成的事故調查組，在韓城市安全監管局、韓城市公安局參與配合下，對“12·28”事故進行了調查。事故調查情況如下：

　　一、事故單位概況

　　陜西龍門鋼鐵有限責任公司是由陜西煤業化工集團有限責任公司、通用鋼鐵控股有限公司、陜西鋼鐵集團有限公司、陜西龍門鋼鐵集團有限公司參股，實施統一經營的大型鋼鐵聯合企業。公司年產700萬噸鋼材、700萬噸連鑄坯、700萬噸生鐵。

　　陜西龍門鋼鐵有限責任公司(以下簡稱龍鋼公司)煉鐵廠，現有員工2100余人，職能科室5個，高爐5座，分別為450m3 高爐1座，1280m3高爐4座，主要生產生鐵和煉鋼鐵水，年生產能力620萬噸。1280m3高爐采用了串罐式無鐘皮帶上料，頂燃式熱風爐(卡魯金式)，雙鐵口出鐵，粒化渣處理系統，軟水密閉循環冷卻等新工藝。于2007年12月份籌建，2008年元月開工建設，2009年元月13日建成投產并順利出鐵。

　　二、事故經過

　　2011年12月27日，煉鐵廠1280m3高爐按計劃預休風，在爐頂安裝長探尺后，進行安全檢查工作。9時30分左右，開始送風降料面，28日4時30分爐溫超出控制指標(溫控指標是300-400。，超控的兩個監測點分別是411。、581。)，強行休風停爐，停爐時料面降至17米(距風口水平1.2米，技術設計降至風口水平，即降至18米)，8時左右，1280m3高爐作業區按分工組織爐前工卸風口牛頭直管和風口套(共20套，卸去15套)，11時30分，爐前人員停止作業安排吃飯。高爐南北出鐵場的外協工隊，河南省鞏義市金嶺耐火材料有限公司仍繼續組織尤洛軍等人在南出鐵場清理撇渣器殘鐵。13時20分左右，高爐內部突然發生塌料，噴出的熱料將經過風口平臺的尤洛軍和擅自串崗的另一外協工隊山東省第三金屬加工廠員工秦康健燒傷，秦康健由爐前吊裝口墜落死亡，尤洛軍重傷。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　煉鐵廠1280m3高爐在檢修作業過程中，對料面降至距風口水平1.2米，爐溫超出控制指標，強行休風停爐，存在隨時塌料的危險，雖有預知但采取的有效防范控制措施不夠，且外協工隊員工隨意進入風口平臺區域，致使高爐發生塌料時將現場人員燒傷。

　　(二)間接原因

　　1、煉鐵廠未認真吸取事故教訓，對高爐危險區域現場管控不到位，致使閑雜人員隨意進入，同一作業區域不同工作程序、工作單位的監督協調不到位。

　　2、山東新泰第三金屬加工廠、河南鞏義金嶺耐材公司管理混亂，對員工日常教育培訓不到位，“三違”現象嚴重，員工安全意識差，習慣性違章普遍存在。

　　3、企業內部未嚴格落實安全生產責任制，工藝控制情況監督檢查不到位，管理存在漏洞，特別是外協工隊和小遠散單位的管理措施未及時到位。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人死亡，1人燒傷。直接經濟損失約80萬元。

　　死者情況：秦康健，男，1968年出生，陜西省大荔縣人，身份證號：612132196812281320，外包公司布袋灰運輸工;

　　傷者情況：尤洛軍，男，1965年出生，陜西省洛南縣人。五、事故性質及責任認定和處理意見

　　(一) 這是一起生產安全責任事故。

　　(二) 責任認定和處理意見

　　1、秦康健，男，44歲，陜西省大荔縣人，忽視爐臺安全警示標識，隨意進入1280m3高爐風口平臺區域，應負事故主要責任，鑒于死亡，免于追究。

　　2、尤洛軍，男，47歲，陜西省洛南縣人，安全意識淡薄，自保意識差，鑒于事故中受傷故不予追究。

　　3、何英軍，男，42歲，陜西省韓城市人，作為外協工隊帶班班長，安全生產意識不強，未及時發現潛在的安全隱患，對這起事故發生應負現場管理責任。建議撤銷班長職務，并按公司有關規定予以處罰。

　　4、左次成，男，煉鐵廠1280m3高爐爐前大班長，責任心不強，對高爐危險區域現場控制不到位，應負事故次要責任，建議免去班長職務并按公司有關規定予以處罰。

　　5、李瑞華，男，39歲，河南省鞏義市人，河南鞏義金嶺耐材公司現場負責人，對員工教育不深入，施工安全措施不到位，組織不嚴密，未能嚴格履行安全管理責任，對該事故負直接管理責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　6、臧西委，男，36歲，山東省新泰市人，作為山東新泰第三金屬加工廠現場管理員，安全教育不深入，員工違紀串崗現象時有發生，對該事故負管理責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　7、劉西信，男，61歲，山東省新泰市人，山東新泰第三金屬加工廠委托代理人，沒有嚴格制定有關措施，對小遠散崗位管理松懈，對該事故負直接領導責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　8、張東宏，男，38歲，韓城市龍門鎮人，作為1280m3 高爐爐長安全生產第一負責人，安全管理不到位，相關工藝控制措施落實不力，應負事故重要管理責任，建議免去爐長職務并按公司關規定予以處罰。

　　9、楊建鵬，男，37歲，韓城市龍門鎮人，作為工藝技術科科長，在1280m3 高爐休風檢修過程中，對相關工藝控制措施落實情況監督檢查不力，應負事故重要管理責任，按公司有關規定予以處罰。

　　10、李玉峰，男，40歲，陜西省韓城市人，煉鐵廠安全科科長，在1#高爐休風檢修過程中，未能針對人員隨意流動情況，采取積極有效的安全防范措施，應負事故一定管理責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　11、衛軍民，男，40歲，陜西韓城市人，作為煉鐵廠主管安全的副廠長，安全生產制度未進行有效的落實，單位連續發生事故，應負事故重要領導責任，建議降級使用并按公司有關規定予以處罰。

　　12、趙林，男，40歲，陜西富平縣人，煉鐵廠廠長，作為安全生產第一責任人，未認真細致地落實安全管理責任，安全管理抓的不實，致使連續發生事故，應負事故重要領導責任，建議免去廠長職務并按公司有關規定予以處罰。

　　13、張小龍，男，36歲，陜西省韓城市人，龍鋼公司技術管理部部長，對1280m3高爐休風檢修過程中工藝控制情況監督檢查不到位，應負一定技術監管責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　14、李雪峰，男，48歲，陜西韓城人，龍鋼公司安環部部長，對檢修作業過程中存在的違規行為監督檢查不夠，應負一定安全監管責任，建議給予行政警告處分并按公司有關規定予以處罰。

　　15、杜東興，男，42歲，陜西省韓城市人，作為公司副總經理(臨時負責人)安全生產分管領導，今年以來連續發生事故，對幾起事故應負領導責任。建議向渭南市安監局寫出書面檢查，由渭南市安監局對其進行約談。

　　16、建議龍鋼公司對山東新泰第三金屬加工廠、河南鞏義金嶺耐材公司按公司有關規定予以處罰并解除勞務合同。。

　　17、由渭南市安監局根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定給予龍鋼公司行政處罰。

　　五、整改措施

　　(一)立即在各基層班組(工段)認真組織開展學習討論活動，提高事故防范能力。

　　(二)切實加強設備運行、檢修過程中的工藝技術管理工作，按照“管理規范化、工作精細化、作業標準化”的要求，制定落實各項有力的工藝技術管理措施，杜絕工藝事故的發生。

　　(三)進一步加強生產作業現場違章違規的糾查和處理力度，特別是強化對檢修作業現場人員的管理力度，夯實人員責任，確保安全措施得到有效落實。

　　(四)要深刻吸取事故教訓，進一步落實安全生產責任制，加強對廠區內企業安全生產的管理力度，加強對職工的培訓教育，加強危險辨識教育，克服麻痹思想，做到居安思危，未雨綢繆，杜絕“三違”現象，完善相關作業安全措施，經常性開展隱患排查治理，防止類似事故的再次發生。

　　(五)要嚴格勞動紀律，加強職工健康和勞動保護工作，提高全員業務素質和自我保護能力，優化作業條件和環境，及時消除各類安全隱患，把安全標準化工作推向深入，確保安全文明規范生產。