2021年8月17日11時28分，湖南省洪山礦業有限公司蛇形山煤礦（以下簡稱蛇形山煤礦）發生一起煤與瓦斯突出事故，事故造成2人死亡、1人受傷，直接經濟損失450萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，經婁底市人民政府批準，成立了湖南省洪山礦業有限公司蛇形山煤礦“8·17”煤與瓦斯突出事故調查組（以下簡稱事故調查組），由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局牽頭，婁底市紀委監委、婁底市應急管理局、婁底市公安局、婁底市總工會、婁星區人民政府派員組成，委托湖南煤礦安全監察局安全技術中心聘請專家進行技術鑒定，并參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

一、事故發生單位概況。

（一）湖南省洪山礦業有限公司概況

湖南省洪山礦業有限公司前身為湖南省煤業集團洪山殿礦業有限公司，下轄蛇形山煤礦和咸沙壩煤礦。

2014年1月16日經省政府辦公會議決定（湘府辦閱〔2014〕3號）和省國資委批準（湘國資產權函〔2014〕21號），將湖南省煤業集團洪山殿礦業有限公司整體劃轉至雙峰縣人民政府，2014年4月28日鐘志彪與雙峰縣人民政府簽訂了承債式受讓協議，2014年6月3日更名成立湖南省洪山礦業有限公司。

鐘志彪占股60%，負責公司全盤工作。

康柳培占股30%，負責公司出納工作。

鐘瓊占股10%，在蛇形山煤礦擔任出納。

法人代表付政江，未持有股份，負責協調辦證工作。

湖南省洪山礦業有限公司僅負責歷史遺留問題處理，下轄的咸沙壩煤礦已于2019年關閉，蛇形山煤礦獨立運營并按規定辦理了相關證照。

（二）蛇形山煤礦概況

1.礦井基本情況

蛇形山煤礦位于湖南省婁星區蛇形山鎮立新村境內，于1958年建井，1967年正式投產。屬股份制企業，煤礦股東為鐘志彪和康柳培，合計股本金9000萬元，其中鐘志彪7000萬元，康柳培2000萬元。

蛇形山煤礦井田面積4.3053km2，設計生產能力30萬噸/年，核定生產能力18萬噸/年。井田范圍內共含煤5層，自上而下分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ煤層。其中Ⅳ煤層較穩定，為主要可采煤層，平均煤厚1.95m，煤層傾角20～53°，Ⅰ、Ⅲ煤層局部可采。礦井開采的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ煤層均為突出煤層，絕對瓦斯涌出量為16.83m3／min，相對瓦斯涌出量為110.16m3／t。Ⅳ煤層不易自燃、煤塵具有爆炸危險性。

2.礦井證照情況

蛇形山煤礦證照齊全、合法有效。

3.礦井機構設置和人員配備情況

蛇形山煤礦現有職工375人，配備安全生產管理人員38人，其中礦領導班子12人：

礦長蘇明清，負責全礦安全生產管理工作；

總工程師彭韶文，負責全礦技術管理工作；

安全副礦長王次良，負責全礦安全監管工作；

生產副礦長謝青桂，負責22、22W采區生產管理工作；

掘進副礦長胡冬桂，負責21、23采區生產管理工作；

防突副礦長譚特全，負責防突現場管理工作；

機電副礦長譚建華，負責全礦機電、運輸管理工作；

經營副礦長莫怡和，負責地面及煤坪管理工作；

通風副總工程師向建華，負責通風技術管理工作；

地測副總工程師趙豐年，負責地測技術管理工作；

采礦副總工程師童斯美，負責采礦技術管理工作；

防突副總工程師譚凱旋，負責防突技術管理工作。

礦井下設安監部、生產技術部、通防部、地測部、機運部、調度室、經營管理部、考核執行部等職能部室，配備了采煤、掘進、通風、地測、機電、防突等安全技術人員12人，瓦斯檢查員25人，防突鉆探工29人。

礦井采用“三·八”作業制，早班0時-8時、中班8時-16時、晚班16時-24時。

（三）礦井主要系統情況

1.開拓系統

2.通風系統

3.供電系統

4.排水系統

5.安全避險“六大系統”

（四）礦井恢復整改情況

2021年6月16日，國家礦山安全監察局對蛇形山煤礦檢查發現28條安全隱患，婁底市應急管理局依法于2021年7月13日對蛇形山煤礦作出了責令停產整頓、并處罰款的行政處罰。“七一”特護期后，婁底市人民政府組織省外專家對全市正常生產建設煤礦進行了一次全面安全評估。2021年7月26日，婁星區應急管理局應煤礦申請，同意蛇形山煤礦對專家組安全評估所查隱患進行整改，至事故發生前蛇形山煤礦尚未解除停產整頓。

婁星區應急管理局批準蛇形山煤礦進行隱患整改的作業地點分別為2345采煤工作面機巷及切眼維修、-300m消防材料庫掘進、2149采煤工作面風巷維修、22W49機石門錨噴巷道刷幫補噴、井下抽放鉆孔施工和抽放管吊掛等、供電線路改造、井下電纜更換、電氣設備檢修、線路吊掛。在批復中明確要求：整改期間每班下井人數不超過50人，在8月10日前限期整改到位并申請復查，嚴禁借整改之名行生產之實，駐礦監管組將24小時監管到位。

2021年8月10日，省市兩級監管監察部門對國家礦山安全監察局6月16日查出的安全隱患整改情況進行復核，認定隱患已整改到位，同意該礦可以按程序申請恢復生產，但明確要求：煤礦沒有通過婁星區人民政府復工復產審批，只允許井下維護維修和通風排水。

2021年8月11日，蛇形山煤礦在未履行完復產審批程序的情況下，礦長蘇明清決定恢復生產。為逃避監管、隱瞞下井人數，采取了以下措施：

一是2149煤柱探采工作面不安裝甲烷傳感器，在有關部門檢查時拆除風筒、構筑臨時密閉；

二是未經政府批準的作業地點下井人員不攜帶人員位置標識卡；

三是所有隱瞞作業地點的作業安排不留文字記錄、不做登記。

（五）事故地點情況

1.事故地點概況

事故發生在2149煤柱探采工作面第四平巷（以下簡稱第四平巷）迎頭，距第四平巷開門口13m處。

2.作業規程編制和落實情況

2021年5月18日，采礦副總工程師童斯美編制了《2149煤柱工作面探采作業規程》，設計采用巷道式采煤工藝開采2149采煤工作面切眼以西至區段邊界斜交斷層之間的邊角煤柱。該作業規程未進行貫徹學習，且偽造了職工貫徹學習記錄。

3.防突措施編制和落實情況

2021年5月15日，防突技術員肖克成編制了《2149探采工作面局部綜合防突措施》，設計預測預報采用解吸指標△h2和鉆屑量指標S進行測定，施工排放鉆孔排放瓦斯作為局部防突措施。

8月17日早班防突預測工丁稼秋施工局部預測孔3個，孔深4m-6m到矸，預測為無突出危險性，允掘3m。預測時預測孔內取樣不足、未實測鉆屑量。

4.事故區域生產作業情況

2021年6月1日起，根據蘇明清安排，胡冬桂組織人員開展 2149煤柱探采工作面間歇作業，第一平巷累計掘進7m。6月17日組織第二平巷掘進，累計掘進9m， 7月28日組織第二平巷回采，至7月31日完成。

2021年8月11日6點40分，接蘇明清電話通知，胡冬桂安排繼續開始2149煤柱探采工作面作業，8月12日開始第三平巷掘進，累計掘進12m，至8月15日早班完成回采。8月15日中班開始第四平巷掘進，至事故發生時累計掘進13m。

二、安全監管情況。

1.蛇形鎮駐礦監管組

蛇形山鎮駐礦監管組負責蛇形山煤礦現場監管工作，人員由蛇形山鎮人民政府采用勞務派遣形式招聘，婁星區財政負擔費用，屬履行公職的國家工作人員，組長向建勝，組員姜軍云、聶寨柳。

《婁星區煤礦安全生產監督管理實施辦法》（婁星政辦發〔2017〕13號）規定：駐礦監管組負責監督所駐煤礦嚴格落實各級政府監管監察指令和督查督辦精神，并按時反饋落實情況；負責監督所駐煤礦按程序上報安全事故信息，并督促煤礦企業組織搶險救援、事故善后和調查處理工作。

經調查，3名駐礦人員知曉蛇形山煤礦2149煤柱探采工作面違規施工作業情況，對煤礦在停產整頓期間違法生產情況既沒有采取措施予以制止，也沒有按規定報告。8月17日事故發生時，3名駐礦人員第一時間知曉，均沒有報告并參與事故瞞報。

2.婁星區蛇形山鎮黨委政府

蛇形山鎮黨委政府負責蛇形山鎮境內煤礦屬地監管工作。書記劉周光，主持鎮黨委全盤工作；鎮長候選人謝岳平，主持鎮政府全盤工作；黨委副書記周毅，分管安全生產工作。蛇形山鎮社會事務綜合服務中心具體負責蛇形山鎮安全生產、應急管理和蛇形山鎮駐礦監管組監督管理工作，主任彭湘龍，主持中心全面工作；副主任成志輝，分管安全生產、應急管理工作。

《婁星區煤礦安全生產監督管理實施辦法》規定：蛇形山鎮政府負責對該鎮煤礦企業主體責任和帶班下井等各項制度的監督落實；負責督促停產整頓煤礦嚴格按照審批的整改方案控制下井人數，停產到位并落實隱患整改。

蛇形山鎮黨委政府沒有嚴格落實屬地監管責任，對煤礦停產整頓期間井下火工產品使用情況、違法組織生產情況失察；對蛇形山鎮駐礦監管組管理不力，對其不認真履職并參與瞞報事故失察。

3.婁星區應急管理局

婁星區應急管理局負責婁星區境內煤礦行業監管工作，局長肖健忠，主持全盤工作；副局長肖鋒，分管煤礦安全監管和應急救援工作；二級主任科員謝清安，協管煤礦安全監管工作。煤礦安全監督和基礎股具體負責婁星區煤礦安全生產和行業監管工作，股長梁義輝，主持股室工作。婁星區應急管理局應急指揮中心負責電話接聽、接受上級指揮信息、突發事件報告和調度等工作，主任唐人杰，主持應急指揮中心工作。

《婁星區煤礦安全生產監督管理實施辦法》規定：婁星區應急管理局負責對煤炭行業和涉及煤炭管理的相關部門進行綜合管理，負責對全區所有煤礦安全生產進行日常性的監督檢查。其中要求分管領導每月帶隊檢查煤礦不少于4次，下井檢查不少于3次；要求協管領導每月帶隊檢查不少于6次，下井檢查不少于4次；要求煤礦監管組（股）長每月對所轄駐礦監管組的日常工作進行不少于10次督查，下井檢查不少于6次。

婁星區應急管理局沒有制定月度監管計劃，原則上每周至少對蛇形山煤礦開展一次現場檢查，但8月11日至17日間未到蛇形山煤礦開展檢查工作。應急指揮中心沒有認真落實應急值守制度，未及時發現事故當天蛇形山煤礦視頻監控異常情況。

4.火工產品審批及監督檢查情況

2021年7月25日，蛇形山煤礦向婁星區應急管理局申請隱患整改，其中申請2345工作面機巷與切眼維修工程量40m需用炸藥100公斤、雷管100發，-300m水平消防材料庫掘進工程量16m需用炸藥400公斤、雷管1000發，22W49機石門錨噴巷道刷幫補噴工程量20m需用炸藥100公斤、雷管100發。婁星區應急管理局于2021年7月26日向婁星公安分局治安大隊出具了《關于限量供應蛇形山煤礦火工產品的函》。婁星公安分局治安大隊憑函向蛇形山煤礦供應Ⅲ號煤礦許用炸藥600公斤、雷管1200發。

蛇形山鎮駐礦監管組、蛇形山鎮黨委政府、婁星區應急管理局沒有對蛇形山煤礦停產整頓期間火工產品使用情況進行監督檢查。

三、事故發生經過及應急處置情況。

（一）事故發生經過

事故當班井下安排8個作業地點，下井73人（不包括參與事故救援的10人），其中帶班礦領導1人（趙豐年），22W49風巷掘進4人（譚民、譚春光、梁承錫、周四康），2343機巷修理5人（周常義、謝海時、王端群、王美忠、謝南明），2345采煤工作面維修8人（周步興、劉建華、謝濟恒、武青文、武宗春、鄧本剛、楊金志、彭飛），2244采煤工作面9人（郭正安、彭彩發、童達喜、羅桂煌、黃代平、王廷舉、黃破飛、鄧本池、李林），1146工作面維修4人（石文兵、石金昌、龍全金、麻國星），2148風巷修理5人（龍安成、石友誼、石春紅、石心福、吳沖云），2241工作面修理5人（吳成國、石明發、歐梁澧、吳國珍、吳少兵），2149煤柱探采工作面生產5人（米慶兵、龍銀昌、謝敢為、謝運和、劉華連），電工3人（譚國寶、鍾文桂、秦志剛、），監控員1人（剪宜全），釘道工2人（王冬清、胡希余），井底喂罐1人（姜忠明），機車維修1人（曹暖陽），機車司機1人（聶貨松），絞車司機4人（謝春陽、胡中和、胡晚文、康健文），瓦斯檢查員6人（鐘三軍、鐘梁兵、鐘文良、謝林紅、周滿春、李良業），通防隊8人（胡文玉、周秋華、王群衛、康建紅、康秋章、胡時桂、向擴軍、龍佰初）。

2021年8月17日7時40分，施工隊長曾康主組織召開進班會，參加人員為班長米慶兵，運輸工謝運和、劉華連、謝敢為，掘進工龍銀昌，瓦斯檢查員周滿春。

8時瓦斯檢查員周滿春和當班5人先后下井，謝運和負責在21采區-300運輸石門放斗和推車，劉華連、謝敢為負責在第四平巷拖煤，米慶兵、龍銀昌負責在迎頭耙煤、掘進、架棚。

9時左右瓦斯檢查員周滿春至迎頭檢查瓦斯濃度0.3%，檢查瓦斯后離開。

10時30分左右作業人員向前清理了0.6m，并架設了一架棚。在清理完上班放炮落下的煤以后，米慶兵違反煤礦管理規定，違規使用風鎬向前掘進0.5m，遇到斷層，煤層變薄，僅在上部留有0.7m厚的煤。米慶兵繼續使用風鎬落煤，在落煤過程中，米慶兵聽到煤炮聲響后停止了作業，此時劉華連從外返回迎頭，看到懸掛的便攜式甲烷監測報警儀濃度為1.6%。煤炮持續聲響幾分鐘后，米慶兵才感到不對，喊快跑，4人立即撤離。11時28分，在4人撤離過程中，感覺后背有風和煤渣伴隨著聲音襲來，突出的煤矸將撤退不及的謝敢為、龍銀昌掩埋。

（二）應急處置情況

8月17日11時30分，當班調度員胡新苗、監控員胡偉發現監控顯示2149機巷甲烷傳感器瓦斯報警，胡偉便立即拔掉了安全監控系統數據傳輸線，緊接著2149采煤工作面T0、T1、T2、21采區總回風甲烷傳感器、腰子塘風井甲烷傳感器陸續出現報警，兩人判斷2149煤柱探采工作面第四平巷可能發生了瓦斯事故，便迅速電話通知總工程師彭韶文、礦長蘇明清、安全副礦長王次良、掘進副礦長胡冬桂、生產副礦長謝青桂、防突副礦長譚特全、防突隊長胡文玉和井下瓦斯檢查員周滿春等人。

在21采區-264車場的瓦斯檢查員周滿春接到調度室電話后立即趕到2149機巷，在機巷第二臺刮板輸送機機尾處看到受傷人員米慶兵，便將其轉移到第二臺刮板輸送機機頭位置。在距2149煤柱探采工作面第四平巷口約8m處, 周滿春見有煤矸、煤灰堆積，沒有看到人，便返回至-300m大巷避災硐室，見到了謝運和、劉華連，詢問得知還有謝敢為、龍銀昌2人沒有出來，便在避災硐室向調度室地面值班礦長、通風副總工程師向建華報告相關情況。

12時，向建華帶領地面救援人員到達-300m水平主石門。在2149機巷發現通風正常、瓦斯濃度0.1％，便把便攜式甲烷檢測報警儀拿在手中觀察瓦斯的變化。在2149工作面機巷第二臺刮板輸送機機頭位置遇到了受傷人員米慶兵。12時30分，在第四平巷開門口處檢查瓦斯濃度為0.8%，救援人員搜尋到龍銀昌，已遇難。救援人員將龍銀昌移到工作面下部沒有煤炭堆積的地方，并把情況匯報了調度室。

13時，蘇明清及井下帶班礦領導趙豐年等人趕到了現場，組織救援人員沿第四平巷往里清理煤矸，尋找另一名失蹤人員謝敢為。15時，礦長蘇明清、采礦副總工程師童斯美等人護送傷者米慶者出井并安排人員送往醫院。17時，總工程師彭韶文等救援人員在第四平巷開門口往里5m處發現第二名遇難人員謝敢為。

21時，救援人員將2名遇難人員運送出井，至此事故救援結束，事故共造成2人遇難、1人受傷。

（三）事故報告及瞞報查處情況

8月17日12時，工農辦主任鐘裕民電話告訴鐘志彪煤礦發生事故，14時鐘志彪趕到煤礦調度室。

16時左右，鐘志彪與蘇明清在煤礦小會議室商議事故處理，鐘志彪決定不向蛇形山鎮人民政府和婁星區應急管理局報告事故信息。

隨后蘇明清根據鐘志彪安排，找到彭韶文、謝青桂、王次良、胡冬桂，告訴他們幾個人不要聲張、把好口風。

同時鐘志彪安排鐘裕民分別找到駐礦監管組組長向建勝、駐礦安監員姜軍云，要求不要上報事故，煤礦自行進行善后，2人同意。

8月17日晚向建勝又電話告訴8月17日輪休的駐礦安監員聶寨柳煤礦事故情況，要求大家守口如瓶，不要上報。

8月17日下午，在煤礦調度室，蘇明清當著鐘志彪的面要求監控技術員剪宜全將8月17日11時28分后的瓦斯異常數據全部修改為正常值，剪宜全使用SQL-查詢軟件對監控數據進行了修改。

8月19日上午，蘇明清再次指使剪宜全將煤礦8月15日至8月19日上午的工業視頻全部刪除。

至8月23日婁底市人民政府進行現場核實前，煤礦沒有上報事故有關情況。

8月17日21時39分，市長熱線12345電話調度蛇形山鎮人民政府，告知有人舉報蛇形山煤礦發生傷亡事故，值班鎮黨委委員李函霖將此信息電話轉告鎮社會事務綜合服務中心主任彭湘龍，彭湘龍即向駐礦監管組組長向建勝、工農辦主任鐘裕民電話核實，均回復沒有事故。

8月17日23時32分、8月18日零時32分，彭湘龍分別電話將此事告知鎮黨委副書記周毅和鎮社會綜合事務服務中心副主任成志輝，8月18日上午，李函霖又將市長熱線調度蛇形山事故信息的相關情況口頭向鎮黨委書記劉周光匯報。直至8月23日，鎮政府均沒有到煤礦現場對舉報信息進行核實。

8月17日21時50分，婁底市應急管理局副局長劉曉林接市應急管理局應急指揮中心值班員吳彥電話，告知有人向市長熱線12345舉報蛇形山煤礦發生傷亡事故。劉曉林隨即電話告知婁星區應急管理局煤礦安全監督和基礎股股長梁義輝，要求其好好查一下，梁義輝即向駐礦監管組組長向建勝、礦長蘇明清、駐礦安監員姜軍云電話核實，均回復沒有事故。21時57分，梁義輝回復劉曉林沒有發生事故。21時59分，劉曉林回復吳彥沒有發生事故。22時14分，吳彥回復市長熱線12345沒有發生事故。

8月18日，梁義輝向分管領導肖鋒匯報舉報信息相關情況，肖鋒安排其到現場核查。9時梁義輝向協管領導謝清安報告后，與謝清安、劉國華10時趕到煤礦，查看并復印了8月17日的瓦斯監測日報表、人員位置監測系統情況，但沒有查看8月17日礦井工業視頻。

8月23日，婁底市人民政府接到群眾舉報蛇形山煤礦事故信息后，市委市政府高度重視，立即組織市應急、公安、紀委監委等有關部門對舉報情況進行現場核查。

8月30日，婁底市應急管理局以《關于婁星區蛇形山煤礦“8.17”事故移交調查處理函》（婁應急函〔2021〕62號）函告湖南煤礦安全監察局婁底監察分局查實蛇形山煤礦8月17日發生了煤與瓦斯突出事故，事故造成2人死亡、1人受傷。

（四）善后處理情況

2021年8月18日-19日，蛇形山煤礦分別與謝敢為、龍銀昌家屬簽訂了工亡調解協議書，妥善做好了遇難礦工家屬安撫及善后處理工作。受傷礦工目前正在婁底市第二人民醫院進行治療。礦區穩定。

四、事故原因和性質。

（一）直接原因

蛇形山煤礦開采的Ⅳ煤具有煤與瓦斯突出危險，煤礦違章指揮，違規在斷層應力集中區布置工作面回收2149工作面切眼以西至斷層間未消除突出危險的煤柱，當班作業人員違規使用風鎬落煤誘導煤與瓦斯突出，在出現明顯突出預兆時未及時撤離，造成人員傷亡。

（二）間接原因

1.蛇形山煤礦

（1）拒不執行監管指令。蛇形山煤礦在停產整頓期間違法組織生產作業。

（2）使用淘汰采煤工藝。2149煤柱探采工作面使用國家明令禁止的巷道式采煤工藝。

（3）蓄意隱瞞作業頭面。

一是對井下未經批準的作業地點，采取不帶識別卡、作業和日常檢查不留文字記錄的方法隱瞞頭面。

二是對2149煤柱探采工作面采取不安裝甲烷傳感器、拆除風筒、臨時密閉的方法逃避上級部門檢查。

（4）防突管理不到位。

一是2149煤柱探采工作面在未采取區域綜合防突措施情況下安排作業。

二是局部措施施工不符合規定，預測孔內取樣不足、未實測鉆屑量。

（5）安全培訓教育不到位。事故地點作業規程學習培訓弄虛作假，現場作業人員危險辨識和應急處置能力不足。

2.蛇形山鎮駐礦監管組

蛇形山鎮駐礦監管組對煤礦2149煤柱探采工作面違規施工作業和停產整頓期間違法組織生產情況沒有制止，也沒有向上級匯報；對煤礦停產整頓期間井下火工產品使用情況的監督流于形式；事故發生后參與瞞報事故，與煤礦達成攻守同盟。

3.婁星區蛇形山鎮黨委政府

蛇形山鎮黨委政府沒有嚴格落實屬地監管責任，對煤礦停產整頓期間井下火工產品使用情況、違法組織生產情況失察；對蛇形山鎮駐礦監管組不認真履職并參與瞞報事故失察；接到事故舉報后沒有到煤礦進行現場核實。

4.婁星區應急管理局

行業監管工作不扎實，對煤礦停產整頓期間井下火工產品使用情況、違法組織生產情況失察；應急指揮中心沒有認真落實應急值守制度，未及時發現事故當天蛇形山煤礦視頻監控異常情況；接到事故舉報后，現場核查不認真、不細致。

（三）事故性質

經調查認定，湖南省洪山礦業有限公司蛇形山煤礦“8·17”煤與瓦斯突出事故是一起因違法組織生產造成的一般生產安全責任事故，且事故后隱瞞未報。