2021年8月14日23時50分許，泉州市甌昌樹脂化工有限公司在反應釜清洗作業過程中發生窒息事故，造成兩人死亡。事故發生后，市政府分管副市長、縣委縣政府主要領導就事故調查、善后工作等作出批示指示。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《泉州市安全生產委員會督辦通知書》（泉安委督〔2021〕7號）要求，縣政府成立了由縣應急局牽頭，縣紀委監委、公安局、工信商務局、總工會和泉惠石化園區管委會等單位派人組成的事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的原因、經過、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故相關情況

（一）事故發生單位基本情況

泉州市甌昌樹脂化工有限公司（以下簡稱“甌昌公司”），位于惠安縣輞川鎮泉惠石化園區（南星村）；成立日期：2006年5月；法人代表：葉新民；注冊資本500萬圓整；統一信用代碼：91350521786942103C；公司類型：有限責任公司；經營范圍：不飽和聚酯樹脂的生產（年產量為1萬噸），高分子材料、玻璃鋼制品生產制造銷售，富馬酸銷售（不含危險化學品）。

公司于2007年首次取得危險化學品安全生產許可證，2018年10月換證，許可證編號：（閩）WH安許證字〔2007〕000011（換）號，有效期到2021年10月28日，許可產品及產能為不飽和聚酯樹脂1萬噸/年。

公司占地面積22666.7m2，由北至南，呈三排布置。廠區的大門位于廠區的西側，與通港路相連，廠區西側設有1個主出入口、1個次出入口。第一排，自西向東依次布置門衛、宿舍、消防水池、消防泵房、辦公樓、回用水池、污水處理池、污水化驗室、煤場。第二排，自西向東依次布置倉庫三、合成車間、鍋爐房、循環水池、泵房。第三排，自西向東依次布置輔助用房、桿上變壓器、配電房、發電機房、固廢倉庫(清凈下水池位于固廢倉庫底下)、倉庫一、倉庫二、儲罐區（2個容積為200m3的苯乙烯罐、1個容積為200m3的乙二醇罐、1個容積為200m3的二甘醇罐）。

合成車間主要包括4個22立方的反應釜，2個3立方的反應釜，1個10立方的溶解釜、1個6立方的溶解釜，2個38立方的稀釋釜、1個5立方的稀釋釜。

（二）事故現場勘查情況

發生事故的設備為嵌于合成車間三樓編號為3-M2號反應釜，容積為22立方米，高4.48米，直徑2.85米，“人孔”內徑為44cm，工作溫度250oC，工作壓力：常壓，攪拌電機功率：37kw。反應釜上設有上通下通兩路氮氣管道，下通氮氣管道連接有計量儀表，上通管道為直通管道。該反應釜旁有一根長2米的簡易腳踏鐵質攀登梯，用于進入釜內使用。“人孔”周圍有一條白色尼龍繩和一條麻繩，通過監控視頻查看白色尼龍繩用于調送沖擊鉆等作業工具、麻繩為事故發生后的施救工具。該反應釜上方有采光孔，采光孔上附透明玻璃，玻璃上罩有照明設備。攀登梯旁放置一臺軸流風機，用于向人孔內鼓風，起到通風作用。該反應釜底閥被反應釜內原材料加工后留下的殘渣雜質堵塞，從釜內鑿出一個小孔，接出一條塑料管。

二、事故發生經過及事故報告、應急處置情況

（一）事故發生經過

2021年8月12日，甌昌公司合成車間3樓3-M2號反應釜出口被凝固的不飽和聚酯樹脂堵塞，經2次加堿加熱清洗后未能疏通。8月14日夜班操作工張天根、劉吉彥在完成當班工作任務的同時，自行決定要對反應釜進行清洗作業，以獲得額外勞動報酬。23時50分許，劉天根從反應釜人孔進入反應釜，人工清理不飽和聚酯樹脂結塊，因反應釜內部空間充滿氮氣（事先由張天根、劉吉彥開啟氮氣輸送管道閥門對反應釜進行冷卻降溫），張天根暈倒在反應釜底部。過了2分鐘，同班組操作工劉吉彥從反應釜人孔處看到張天根暈倒，在沒有采取可靠防護措施的情況下，立即從人孔進入反應釜內進行施救，也暈倒在反應釜釜底。又過了5分鐘，操作班長陳文鋒從反應釜人孔看到張天根和劉吉彥2人均倒在反應釜釜底，立即召集同班員工進行施救。施救前，先用軸流風機往反應釜內鼓風。隨后，操作工陳清彬穿戴安全繩及防毒口罩進入釜底綁住張天根，在現場人員的協助下將張天根拉出反應釜。另一名操作工沈正峰采用同樣方式進入反應釜將劉吉彥拉出，現場人員隨即將兩人抬至通風條件較好的一樓進行心肺復蘇救治。15日0時42分，120急救人員到達現場開展急救，兩人經搶救無效死亡。

（二）應急處置情況

事故發生后，惠安縣主要領導、分管領導第一時間對事故救援及善后工作作出批示指示，惠安縣政府副縣長郭惠卿、惠安縣應急局主要領導、分管領導及泉惠石化園區管委會副主任吳春旭及相關科室負責人立即趕赴現場，了解事故相關情況，指導事故善后工作；泉惠石化園區劉建興主任在園區管委會指揮協調。接報后，泉州市應急局劉海明總工帶隊到現場指導，要求甌昌公司停產停業整頓。

（三）事故報告情況

1.事故發生時間：8月14日23時50分許

2.泉惠石化工業園區管委會于8月15日8時06分接到甌昌公司人員報告后，立即向惠安縣人民政府總值班室以及惠安縣應急管理局報告。

3.惠安縣應急管理局8月15日8時10分接到泉惠石化工業園區管委會報告。

4.惠安縣公安局8月15日9時接到泉惠石化工業園區管委會報警。

三、事故人員傷亡及財產損失情況

（一）人員傷亡情況

本起事故共造成2人死亡。

1.張天根，男，40歲，河南省南陽市桐柏縣淮源鎮馬沖村人。

2.劉吉彥，男，48歲，河南省南陽市桐柏縣淮源鎮馬沖村人。

（二）直接經濟損失情況

事故調查組依據《企業職工傷亡事故緊急損失統計標準》（GB6721-1986），核定事故造成直接經濟損失260萬元（人身傷亡后所支出費用）。

四、事故原因及性質

（一）事故直接原因

1.違章作業。甌昌公司進行反應釜內清洗作業時，員工張天根在未經進入受限空間作業許可、未進行氣體分析、未采取有效防護措施情況下，進入反應釜作業，由于3-M2號反應釜未關閉管道閥門，長時間使用氮氣對反應釜進行降溫，造成反應釜內氮氣濃度過高①，引發缺氧窒息，導致事故發生。

2.盲目施救。員工劉吉彥救人心切，在沒有采取任何防護措施的情況下，冒然進入受限空間進行施救，窒息死亡，導致事故擴大。

（二）事故間接原因

1.甌昌公司：（1）進入受限空間作業安全管理制度不落實。公司雖然制定了進入受限空間作業安全管理制度，但是對進入受限空間作業安全管理制度執行不嚴，落實不力。在事故調查中發現，一線員工對進入受限空間作業需要辦理《受限空間安全作業證》基本了解。8月14日晚上，在未辦理進入受限空間作業許可證、未進行氣體分析和動態監測，未安排專人負責監護、未配備救生繩等應急用品情況下,作業人員進入反應釜作業。（2）未制定反應釜清洗操作規程。經查，公司未制定反應釜清洗操作規程。8月14日晚，張天根、劉吉彥兩人使用氮氣對3-2號反應釜進行降溫處理，作業前沒有關閉氮氣管道閥門且對反應釜內空氣進行置換，導致3-2號反應釜內部氧氣含量不足。（3）公司主要負責人履行安全生產工作職責不到位。總經理陳曉彬未嚴格履行安全生產法定職責，安全生產責任制落實不到位，操作規程不健全，未開展反應釜受限空間風險辯識及建立安全風險管控措施，應急演練缺乏針對性，應急救援器材配備不足。

①氮氣溶度過高的危害：空氣中氮氣含量過高，使吸入氣氧分壓下降，引起缺氧窒息。吸入氮氣濃度不太高時，患者最初感胸悶、氣短、疲軟無力；繼而有煩躁不安、極度興奮、亂跑、叫喊、神情恍惚、步態不穩，稱之為“氮酩酊”，可進入昏睡或昏迷狀態。吸入高濃度，患者可迅速昏迷、因呼吸和心跳停止而死亡。

2.泉惠石化園區管委會對企業安全生產監督檢查不夠深入。2020年5月，管委會聘請廈門熙寶源化工技術有限公司專家協助對甌昌公司開展安全風險隱患排查治理工作，查出企業風險辨識方法單一，僅識別了部分風險點方面的問題以文件形式通報企業要求整改，后經復查已整改，但此次事故仍暴露出企業風險辨識和管控措施不到位的問題。對企業未制定反應釜清洗操作規程，應急演練缺乏針對性，應急救援器材配備不足的問題失察。

3.惠安縣應急管理局在日常檢查中倚重專家檢查意見，側重對常設崗位作業情況的檢查，對企業未開展反應釜受限空間風險辯識及建立安全風險管控措施，未制定反應釜清洗操作規程，應急演練缺乏針對性，應急救援器材配備不足的問題失察。

（三）事故性質

經調查認定，泉州市甌昌樹脂化工有限公司“8.14”一般窒息事故是一起一般生產安全責任事故。

五、相關單位履職情況

（一）泉惠石化工業園區管委會

泉惠石化工業園區管委會設立環保安監科，負責安全生產工作，配備科長1人、副科長1人、安全監管人員2人。2020年以來，園區共召開15次黨工委會、主任辦公會、安全生產工作季度會研究部署安全生產工作。近5年均委托第三方專家參與安全監管，每月開展1次以上安全檢查，每家企業每年至少檢查2次，重點時段加強檢查。今年以來開展安全檢查7次，共發現隱患140項，均已整改；其中檢查甌昌公司3次，發現隱患19項，均已整改。6月15日至16日組織專家開展危化品裝卸環節、受限空間專項檢查，抽查甌昌等5家企業，發現隱患23項，均已整改。2020年以來，邀請專家開展“特種作業票管理”“有限空間作業安全指導”“安全生產標準化”等專題培訓7次，甌昌公司均有派人參加；通過微信群傳達春節期間、“五一”節前安全提示、有（受）限空間事故警示及上級關于安全生產文件政策。

（二）惠安縣應急管理局

惠安縣應急管理局內設危險化學品安全監管股，現有工作人員3人，2人持有福建省行政執法證。根據縣政府批復同意的執法計劃，縣應急局每年對危險化學品生產企業進行2次檢查，檢查時聘請有資質的危化專家作為技術支撐；近三年縣應急局均完成危險化學品生產企業檢查任務。2021年6月，配合市應急局開展危險化學品生產企業指導服務檢查（邀請中國化學品協會專家10人），其中甌昌公司發現問題50項，至8.14事故發生時，企業完成整改41項，正在整改的問題未涉及受限空間作業方面。每逢法定假日或上級重大活動，縣應急局均通知企業禁止受限空間等特殊作業。今年3月份、6月份邀請專家對甌昌公司進行全面檢查，其中包括受限空間方面，由于該公司近兩年來沒有進行受限空間作業，因此沒有發現受限空間作業存在問題。

六、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

根據事故原因分析和責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）相關單位責任認定及處理建議

1.甌昌公司未按照《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》（應急[2019]78號）的要求開展反應釜受限空間安全風險辨識及建立安全風險管控措施；未按照《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）和公司相關安全管理制度要求，進行受限空間作業，對該起事故的發生負有主要責任。根據《安全生產法（2014年版）》第一百零九條第（一）項規定，建議由惠安縣應急管理局依法依規對其行政處罰。依據《泉州市安全生產領域守信激勵與失信懲戒實施方案（試行）》（泉應急〔2019〕100號）有關規定，建議由惠安縣應急管理局將其納入安全生產失信“重點關注對象”管理。

2.泉惠石化園區管委會未能有效履行安全監管責任，未有效督促企業開展安全風險辨識并建立安全風險管控措施，對企業未制定反應釜清洗操作規程，應急演練缺乏針對性，應急救援器材配備不足的問題失察，建議其向惠安縣安全生產委員會作出書面檢討。

3.泉惠石化園區管委會環保安監科承擔管委會安全生產監督管理和環境保護管理具體工作，未能有效履行安全監管職責，建議惠安縣安全生產委員會對其進行通報批評。

4.惠安縣應急管理局未能有效履行安全監管責任，未有效督促企業開展安全風險辨識并建立安全風險管控措施，對企業未制定反應釜清洗操作規程，應急演練缺乏針對性，應急救援器材配備不足的問題失察，建議其向惠安縣安全生產委員會作出書面檢討。

（二）相關人員責任認定及處理建議

1.張天根，甌昌公司合成車間操作工，違反公司相關規定，在未辦理進入受限空間作業許可證、未進行氣體分析和動態監測、未安排專人負責監護、未配備救生繩等應急用品情況下違章作業，對事故發生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，不再追究法律責任。

2.劉吉彥，甌昌公司合成車間操作工，沒有采取可靠防護措施情況下盲目施救，對事故發生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，不再追究法律責任。

3.陳曉彬，甌昌公司總經理（持有危險化學品從業單位主要負責人證書），未嚴格履行安全生產法定職責，未健全公司各工序各崗位安全操作規程，未組織制定反應釜內清洗作業操作規程，未組織開展反應釜受限空間安全生產風險辨識；在事故發生后，未及時向安全生產監督管理部門報送事故信息，對該起事故的發生負有領導責任。其違反了《安全生產法（2014年版）》第十八條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條規定，依據《安全生產法（2014年版）》第九十二條第（一）項和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條規定，建議由惠安縣應急管理局依法依規進行行政處罰。

4.莊世清，甌昌公司安全生產部部長，負責該公司安全生產管理工作，沒有對受限空間作業進行風險辯識評估，對公司員工未執行危險作業審批制度失察，對該起事故的發生負有管理責任，建議由泉州市甌昌樹脂化工有限公司依據公司相關規定對其進行處理。

5.毛傳述，甌昌公司合成車間主任，負責合成車間全面工作，對車間操作人員未執行危險作業審批制度、未遵守“先通風、再檢測、后作業”作業程序失察，對該起事故的發生負有管理責任，建議由甌昌公司依據公司相關規定對其進行處理。

6.鄭一江，泉惠石化工業園區管委會環保安監科工作人員，負責園區化工企業日常安全生產監督檢查工作，未有效督促企業開展安全風險辨識并建立安全風險管控措施工作，對企業未制定反應釜清洗操作規程，應急演練缺乏針對性，應急救援器材配備不足的問題失察，對該起事故的發生負有監管責任，建議由泉惠石化園區紀工委進行處理。

7.張海兵，惠安縣應急管理局危險化學品安全監管股工作人員，負責危險化學品生產企業安全監管工作，未有效督促企業開展安全風險辨識并建立安全風險管控措施工作，對企業未制定反應釜清洗操作規程，應急演練缺乏針對性，應急救援器材配備不足的問題失察，對該起事故的發生負有監管責任，建議由惠安縣紀委監委駐縣人社局紀檢監察組對其在全縣內進行通報批評。

七、防范措施及建議

為深刻吸取事故教訓，有效防范同類事故再次發生，現提出以下整改建議：

1.甌昌公司要汲取事故教訓，落實企業主體責任，特別是從以下五個方面抓好整改：1.建立完善企業全員安全生產責任制，將安全生產責任落實到每個部門、車間、班組以及每一名員工，確保權責相適、責任分明。2.健全完善并嚴格執行安全管理制度和操作規程，及時修訂安全管理制度，制定切實可行的安全操作規程，建立內部監督檢查和協調機制，加強應急救援演練，提升應急救援能力。3.強化特殊作業安全管理，嚴格執行《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014），開展特殊作業安全專項整治。特殊作業前要制定具體方案，建立企業內部有效溝通協調機制，全面辨識、管控特殊作業安全風險。4.認真開展安全風險管控和隱患排查治理，加強專業安全管理人員隊伍建設并實施有效考核激勵制度，對自查出的隱患問題，嚴格按照“五落實”要求進行整改。5.嚴格落實安全風險研判與承諾公告制度，有效管控安全風險，消除安全隱患，并及時向全體員工公開承諾。

2.泉惠石化工業園區管委會要進一步加大監管力度，開展八大特殊作業、罐區等安全專項整治，督促企業強化內部安全管理，全面查找安全風險，徹底消除安全隱患。要加強危險化學品生產企業專家指導服務規范化工作，邀請不同類型的安全專家開展技術支撐。

3.惠安縣應急管理局要扎實開展危險化學品領域安全生產專項治理三年行動，加大監管執法力度，防范監管執法“寬、松、軟”的問題。要通過嚴格監管、嚴格執法、嚴格處罰推動企業落實安全生產主體責任。要以案為鑒，對全縣危險化學品企業從業單位開展安全警示教育。

4.各鎮（工業園區）各部門要認真汲取本起事故教訓，舉一反三，查找工作的薄弱環節和問題根源，提出工作措施，對有（受）限空間作業條件確認工作進行再動員、再部署、再落實。要在企業底數摸排上再下功夫，不斷健全完善各行業企業有（受）限空間監管臺賬，推動企業扎扎實實地把各項工作要求落到實處，督促企業落實有（受）限空間作業要求，有效管控有限空間作業風險。

惠安縣人民政府“8.14”一般窒息事故調查組

2021年11月25日