2021年8月28日上午，天津某公司（以下簡稱“天津公司”）分包隊伍中某建設有限公司（以下簡稱“中某建設”）施工人員，在天津開發區分公司建設工程（以下簡稱“開發區分公司”）灰庫MCC開關柜從事電纜穿線工作中違章作業，發生觸電傷害，導致1人死亡。現將有關情況予以快報，并提出重點工作要求。

一、基本情況

（一）工程概況

開發區分公司工程建設3x1200t/h超臨界循環流化床鍋爐和3*170MW雙抽背壓機組，配套建設3x130t/h燃氣鍋爐。項目于2017年7月核準，2019年8月30日主體工程開工，1號、2號機組計劃2021年內投產。

（二）標段劃分及參建單位情況

開發區分公司建設工程共分為4個標段。其中A標段為1號機組及全廠公用系統的建筑安裝工程。2019年6月21日，經集團招標公司公開招標，天津公司中標；6月28日簽訂施工合同和安全管理協議。天津公司資質為電力工程施工總承包一級，除自身承擔A標段鍋爐、汽機安裝工程外，天津公司將電氣安裝工程（含發生事故的灰庫MCC開關柜）分包給中某建設。中某建設資質為機電工程施工總承包一級。

C標段為輸煤系統建設，按照集團公司直采程序，某某重工股份有限公司（以下簡稱某某重工）承擔C標段建設（PC總包方式），經某某重工招標，輸煤配電室土建部分由某核電工程有限公司分包承建，輸煤配電室安裝部分由天津公司分包承建（實際由某建工集團有限公司施工）。

本項工程監理單位為某工程咨詢有限公司（以下簡稱監理單位）。

（三）相關輸煤、灰庫配電系統情況

輸煤系統6kV電源設計A、B兩段母線，單母線分段運行，母聯開關熱備用。輸煤配電室內布置兩臺400V輸煤廠用變壓器,高壓側分別接6kV電源母線A段、B段，低壓側接輸煤400V母線A段、B段，兩段分段運行，母聯開關熱備用。

在輸煤配電室內，同時設計布置灰庫A、B兩段MCC。兩段MCC各帶一個浪涌保護器，分別設置在兩段MCC進線開關側。400V灰庫MCC開關柜為MNS型開關柜。灰庫等公用系統的建設為A標段的工作內容，天津公司負責灰庫MCC安裝，天津公司分包給中某建設實施。輸煤系統和灰庫電源接線圖見圖一；配電室俯視示意圖見圖二。

8月26日，某某重工申請輸煤配電室代保管聯合驗收。開發區分公司、某某重工、監理單位和調試單位（某電力科學研究院有限公司）四方辦理簽字交接手續。8月27日15時左右，某某重工將輸煤配電室門鑰匙交開發區分公司。

（四）當事人情況

耿某坡，死者，男，年齡44歲，河北省定州市人，無電氣專業作業資質。2021年4月9日，與中某建設簽訂勞動合同，工種為“力工”，工作范圍為“電氣熱工穿線”。

二、事發經過

8月27日早，天津公司電氣專業經理黃某超通知中某建設項目負責人霍某平，輸煤配電室將辦理“代保管”手續。

8月28日7點12分，中某建設穿線工作班長倪某安排施工人員耿某坡、王某帥進行灰庫MCC段遺留的電纜穿線工作。二人到達現場（據王某帥事后陳述，配電室門當時敞開，門口有中某建設保安值守，登記后進入配電室，與27日電廠運行人員所陳述的鎖閉情節矛盾，在核實中），耿某坡負責灰庫A段MCC柜01間隔電纜穿線工作，王某帥負責緊鄰的灰庫A段MCC柜02間隔穿線工作。

8月28日8點22分，王某帥（戴絕緣手套）完成本人負責的間隔電纜穿線并固定后，聽到隔壁柜發出聲響，檢查發現耿某坡（穿短袖上衣、未佩戴絕緣手套）身體倒進灰庫A段MCC柜01間隔，右臂肘部及上臂與該柜浪涌保護熔斷式保險上插頭（裸露）三相搭接（現場照片見圖三）。王某帥立即通過拖拽耿某坡鞋子將其拉出間隔，并告知現場保安撥打120急救電話，同時進行不間斷心肺復蘇，通知本隊伍經理霍某平。

8月28日8點55分，救護車到達現場，對觸電人員進行現場急救；9點9分，120急救醫生現場確認觸電者死亡。

初步分析，分包單位中某建設公司盲目蠻干，嚴重違章，安排不具有電氣作業資格和技能人員，未辦理工作票，未落實設備停電措施，未采取安全防護措施（當事者穿短袖上衣，著裝不符合要求，作業時未佩戴絕緣手套），違章進入輸煤配電室，在設備實際帶電情況下，進入電氣MCC帶電區域，進行電纜穿線作業（尾工），直接導致事故發生。

目前，屬地應急管理部門、地方能源監管機構開展事故調查,事故原因及定性待進一步調查分析中。

三、暴露問題

據本次事故初步情況看，天津分公司、開發區分公司及監理單位對集團公司下發的同類型事故快報、集團公司8.18安全生產專題會議精神貫徹落實措施針對性不強，未收到實際效果。開發區分公司、監理單位對天津公司未將中某建設納入“四統一”管理監督、督促不到位，未能有效納入工程安全生產管理體系。

同時，各參建單位還分別暴露出以下問題，公司系統要結合本單位實際，認真舉一反三，對照落實整改。

1.中某建設現場施工安全管理混亂，穿線班長違章指揮、未現場辨識風險、未進行安全技術交底、布置任務時未同步布置安全注意事項。安排不具備電氣資格和技能的力工，充當電工(特種作業)混崗使用。培訓走過場，王某帥口述其入場三級教育僅填了一張表當作安全教育培訓考試，無人組織專門培訓和規范考核考試。

2.天津公司履行總承包單位施工現場安全生產職責不到位，未落實其對分包單位中某建設安全管理責任，未真正將分包單位中某建設納入自身安全管理體系，作業現場安全管理制度措施不落實。未發現、制止分包單位違章指揮、違章作業。

3.灰庫MCC柜生產廠家，其生產的產品進線開關接線頭、浪涌保護三相熔斷式保險上下觸頭均裸露，未作任何防護措施，一、二次電纜同柜布置，存在人身觸電安全隱患。不符合《機械電氣安全標準機械電氣設備》(GB5226.1)和本質安全要求，且提供的《低壓抽出式開關柜圖紙》與現場設備不符。

4.監理單位履行工程安全管理監理職責不到位。對特種作業無證上崗、現場違章（現場腳手架多數不合格）、安全教育走形式失察失糾，發現制止不力，監理工作標準低，對分包隊伍安全監理職能和作用發揮不夠。

5.開發區分公司作為建設單位，對工程安全負有全面管理責任，對工程分包安全管理不力。事發時輸煤配電室內輸煤和灰庫母線MCC柜仍有未敷設完成的電纜，安裝工作實際沒有完成。暴露出在輸煤和灰庫MCC系統送電驗收關口沒有認真把關，在輸煤配電室“聯合代保管”驗收上沒有嚴格執行標準（驗收單結論有：所有安裝全部完成，與現場實際不符）。“聯合代保管”后，對輸煤配電室安全管理不到位，導致基建施工人員能隨意進入“代保管”區域違章作業。

6.天津分公司區域安全管理責任落實不到位,對基建工程“兩外”安全管理、隱患排查治理、反違章工作指導、監督有差距。

四、重點要求

本次事故教訓非常深刻，公司系統應切實引以為戒，全面做好整改和事故防范工作。

（一）切實提高安全生產重視程度深入落實集團公司安全生產各項工作部署，進一步提高認識，認真吸取教訓，務必采取有效措施，加大力度，遏制事故頻發苗頭，提升生產、建設本質安全水平，確保安全可控。

（二）全面開展基建工程項目安全治理整頓自本快報印發之日起，公司系統所有在建單位（含海外、科工企業）、所有開展檢修工作的在運企業要在一周內，組織各參建、參修單位，結合集團公司工程建設部《關于緊急開展電力工程建設安全管理工作整頓的通知》等要求，重點針對本單位施工現場存在問題、行業內外事故，尤其是福建周寧“7.12”事故、天津開發區工程建設“8.28”事故開展安全生產大討論，時間不少于1天,企業安全生產第一責任人要親自傳達部署，提出要求,大討論范圍涵蓋工程施工、檢修技改等全領域，人員覆蓋到正式員工、“兩外”等所有管理、一線人員，認真查找各級尤其是各級主要領導和班組一線人員在安全意識、安全責任制、現場違章查禁和隱患治理、兩外安全管理、特種作業、安全教育培訓、入場把關、考核管理等方面存在的不足，研究制定整改措施。各直屬單位領導要對所屬單位大討論活動全面督導,各有關單位應于9月10日前，將主要負責人主持和傳達情況、參加討論人員范圍、制定措施等情況報直屬單位，直屬單位審核后，統一匯總，于9月16日前，按職能分別報集團公司工程建設部、生產技術部、科技信息部和國際業務部，同時抄報集團公司安全環保部備案。

（三）加強工程發承包安全管理認真落實國務院安委會、應急管理部8月16日全國安全防范工作緊急視頻會議精神和集團公司8月18日安全生產專題會議部署。強化總承包和分包安全管理，采取行之有效的措施，重點加強現場管理和作業過程管控，招投標和合同執行嚴格落實“誰招標、誰負責資質和能力把關；誰使用，誰負責入場把關和過程管控”原則要求，發生事故后要進行責任追溯追究。嚴禁工程轉包、違法分包和層層分包。加強對分包單位的安全管理，監理、建設單位要認真審核把關報審資料，分包隊伍要納入總包單位安全管理體系，視同本單位人員管理，強化日常監督與考核。

（四）狠抓安全培訓和反違章管理公司系統各單位，尤其是發電生產、科工項目、以及工程建設等企業要切實加強全員安全教育培訓，重點抓好“兩外”人員安全培訓。進一步完善安全培訓內容與考核機制，增強培訓針對性和有效性，嚴肅各級教育培訓考試，根治培訓流于形式、現場安全技術交底不到位、走過場等問題，考試不合格堅決不允許上崗。切實加大反違章力度，嚴格安全生產禁令，層層傳遞安全工作壓力。完善安全誠信機制建設，推動安全生產失信黑名單制度落地。

（五）嚴格落實參建各方安全責任直屬單位全面落實好區域安全管理做實責任，確保安全管控到位，確保本區域安全穩定。建設單位依法組織落實參建單位全面落實安全責任制度和措施，扎實筑牢安全生產防線。建設單位和監理單位要加大現場反違章處罰力度，嚴格施工報審資料審查，對施工方案、資質文件、人員資質、分包合同、安全協議等重新、從嚴審核把關，做到“全覆蓋”。加強對施工單位入場人員的三級安全教育、考試、從業資格、安全技術交底等方面的監管，特別要加強特種作業人員持證上崗管理，嚴禁無證上崗。督（檢）查發現不合格者，視同違反安全生產禁令，嚴格追究考核。

（六）切實補強安全管理短板弱項一是嚴肅建設工程“代保管”、調試工作兩票三制工作，堅決遏制無票作業。二是加強非工作時間等特殊時段安全管理，消除安全工作監管盲區。三是對相關MCC柜存在的缺陷，國電南自要舉一反三，科學優化設計，立即整改，保證本質安全。各發電企業和項目建設單位要全面對照排查，對類似問題列入隱患整治計劃，立即實施整改。對存在人身安全隱患的，要立即停工停用，直至隱患整改完成。

附件

現場圖片

圖一：輸煤系統和灰庫電源接線圖

圖二：配電室俯視示意圖

圖三：事故MCC柜照片

圖四：觸電位置照片