2018年11月27日23時15分許，位于東莞市麻涌鎮鷗涌村的東莞德永佳紡織制衣有限公司發生一起從業人員在攀爬貨架進行剪辦樣板過程中從貨架上墜落事故，造成1人受傷,傷者于2019年1月9日經治療無效死亡。

??? 為進一步查明事故原因，明確事故責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2018年11月28日，市人民政府依法成立了由麻涌鎮委副書記陳文龍為組長，黃灼明為常務副組長，麻涌鎮監察室、應急管理分局、公安分局、應急辦、總工會、人力資源分局、社保分局等單位相關人員組成的麻涌鎮“11·27”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，查清了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

東莞德永佳紡織制衣有限公司：東莞德永佳紡織制衣有限公司（以下簡稱“德永佳公司”）；類型：有限責任公司；住所：東莞市麻涌鎮鷗涌村；法定代表人：陳祖勝；注冊資本：港幣貳拾捌億伍仟柒佰玖拾伍萬元；成立日期：1992年07月28日；營業期限：1992年07月28日至2042年07月27日；經營范圍：采用先進節能減排技術和裝備的高檔織物印染及后整理加工；生產和銷售高檔整布、高檔色布、高檔針織胚布、高檔染整色紗等產品和織前生產工序；采用計算機集成制造系統的服裝生產；設立研發中心，從事針織布、色紗的研究和開發。（以上項目不涉及外商投資準入特別管理措施）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

（二）事故相關人員基本情況

1、韋錦科,男，漢族，1961年9月27日出生，戶籍：廣東省東莞市人，身份證號：????????? 。是德永佳公司的廠長及主要負責人。

2、余純發（傷者），男，漢族，1986年09月06日出生，戶籍：四川省古藺縣人，身份證號碼： ????????????????。是德永佳公司的剪辦樣板員工，已簽訂勞動合同及購買了社會保險。

（三）涉事貨架及剪辦樣板位置情況

貨架為德永佳公司自制貨架；材質為：鐵管制品；貨架高度由5個小貨架焊接形成，每個小貨架外形尺寸為： 1.8米(長〉x1.3米(寬) x 1.2米(高)，下面圖1、圖2、圖3分別為剪辦樣板貨架，剪辦樣板任務分派單及傷者倒臥位置。

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圖1紅圈為U9400剪板位置?????????????????????????

圖3為傷者倒臥位置

二、事故發生經過、應急救援和善后處理情況

（一）事故發生經過

2018年11月27日晚上23時15分許，林昌付（倉務員）在12號倉庫102行剪板完成后，隨后準備去114行剪板，途經111行時發現余純發倒臥地上，雙手抱頭側身向右躺著，頭部下面有塊白色布墊著，鼻子有血。林昌付見狀立刻跑到成品倉辦公室把情況告知當班負責人許耀林。許耀林接到信息后立即騎自行車到12號倉庫111行事故現場。余純發一直在喊“疼”。許耀林馬上讓領班張永道和余純發談話，讓余純發保持意識，許耀林隨即到倉庫外打電話給車隊和醫務室，車隊司機和醫務室醫生到達現場，許耀林和車隊司機一起抬余純發上車送至康怡醫院。因傷勢嚴重，28日凌晨4時58分許再轉至普濟醫院，余純發于2019年1月9日經治療救治無效死亡。

（二）應急救援和善后處理情況

事故發生后，德永佳公司的倉務員林昌付立即到成品倉辦公室通知當班負責人許耀林。許耀林接到通知后及時騎自行車趕到事故現場并打電話到車隊和醫務室組織救援。隨后，車隊司機、醫務室醫生和公司員工一并送傷者余純發到康怡醫院，后轉至普濟醫院。接報后，麻涌應急辦、麻涌應急管理分局等部門立即趕到事故現場，做好相關事故調查取證工作，按規定程序上報市政府成立事故調查組。

事故發生后，德永佳公司全力救治傷者，經過一個多月醫院的全力救治，余純發最終于2019年1月9日救治無效死亡，德永佳公司于2019年1月14日與余純發家屬雙方協商簽訂火化協議，死者遺體已經火化。德永佳公司積極主動與死者家屬進行溝通協商，雙方于2019年2月28日達成了協商并簽定了協議書。目前，事故善后處理和賠償工作已完成，沒有出現因此引發的社會不穩定情況。

三、應急救援評估

事故發生后，現場人員立即通知本公司成品倉的當班負責人，當班負責人及時通知本單位的車隊和醫務室，及時護送傷者到醫院進行救治，堅持了“救人第一”的指導思想和救援原則，現場部署得當、及時科學處置、保障措施得力，避免了傷者在現場受傷情況進一步的擴大。經評估，本次事故救援處置行動合理。

四、事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

（一）事故造成的傷亡情況

事故造成1人受傷,傷者余純發，其在醫院治療期間已于2019年1月9日經救治無效死亡，醫院出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》死亡原因為：中樞系統衰竭。

（二）直接經濟損失

經統計，該起事故造成余純發受傷醫療費用、家屬照料費用等直接經濟損失約人民幣420000元。另，德永佳公司與死者家屬雙方簽訂協議書，德永佳公司按每月支付形式定期支付死者父親余仕倫、母親楊國琴供養親屬撫恤金，每人每月768元，直到終老為止，該部分總費用無法統計。

五、事故原因及性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組依法對有關人員進行調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細勘查，收集相關材料,基本查清了事故原因和性質。

（一）現場勘察及有關證明情況

由于現場沒事發經過目擊證人，也沒視頻監控，但從德永佳公司成品倉領班張永道、倉務員荊博超證據筆錄顯示：張永道事發當天派發剪辦單給余純發，余純發晚班時間為：20時至次日8時，剪辦單號為：81085814B1，張永道、荊博超證實剪辦單號的布匹位于12號倉庫111行10位第四層U9400貨架；余純發倒臥地面的位置也散落從U9400貨架上掉下的布匹。另外，東莞市人民醫院普濟ICU入院記錄及死亡記錄為：高處墜落致傷；診斷為：特重型顱腦外傷；死亡原因為：中樞系統衰竭、特重型顱腦外傷。經現場核實：德永佳公司操作規程的剪辦專用梯子（梯子上有：安全帽、安全帶等勞動防護用品）均放在12號倉庫前排位置，作業人員進行剪辦作業時需要移動梯子到所在剪辦位置進行剪辦抽布作業，而在事發余純發倒臥位置未發現其使用剪辦專用梯子。綜合上述可推斷出：余純發攀爬貨架在第四層U9400（高度約4米）剪辦抽布樣作業時墜落。

（二）直接原因

余純發在未采取自身安全防護措施情況下，冒險攀爬貨架進行剪辦抽布作業，最終失衡從約4米高的貨架上墜落，頭部著地受傷。

（三）間接原因

余純發違反安全操作規程，根據德永佳公司《分布機安全操作規程》第3條“上崗要求”中的第4項規定：剪辦、抽布時禁止工作人員攀爬車仔（即貨架），必須使用剪辦專用梯并系好安全帶，戴好安全帽進行操作。

（四）相關單位及人員履職情況

1、德永佳公司已落實安全生產主體責任，制定了本單位有關安全生產規章制度和操作規程，并對有關人員進行三級安全生產教育和培訓，并進行考核合格，基本保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌據該崗位的安全操作技能；已為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品并督促其佩戴使用；已采取技術、管理措施，消除事故隱患。同時，事故發生后能及時參與搶救并全力救治傷者，積極主動配合事故調查工作，善后賠償工作完畢，已盡量彌補影響。綜上，德永佳公司已履行本單位安全生產相關職責。

?2、韋錦科，是德永佳公司的主要負責人，組織制定了本單位的《安全生產管理檔案》、《安全操作規程》、《安全事故應急救援預案》、《安全生產宣傳教育制度及培訓計劃》、《生產安全隱患排查制度》、《安全生產專項資金投入預算》、《安全生產責任制》等規章制度；在事故發生后及時如實報告生產安全事故。綜上，韋錦科已履行本單位主要負責人安全生產相關職責。

（五）事故性質

經過現場勘察、調查詢問、查閱資料以及綜合分析，認定該起事故是一起一般生產安全事故。

六、事故責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，建議對麻涌鎮“11·27”一般高處墜落事故作出如下處理：

（一）對事故單位的責任認定和處理建議

德永佳公司已落實安全生產主體責任，且積極參與應急救援、傷者救治、善后賠償工作，在事故認定上德永佳公司不負有責任，建議不追究其事故責任。

（二）對事故個人的責任認定和處理建議

1、韋錦科履行了《中華人民共和國安全生產法》第十八條關于主要負責人安全生產職責的規定，在事故認定上韋錦科不負有責任，建議不追究其事故責任。

2、余純發，對事故發生負有責任，鑒于其已經死亡，建議不再追究其責任。

（三）對事故的其他處理建議

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

1、德永佳公司應加強從業人員的安全教育培訓，增強從業人員的安全意識，在貨架上進行高空作業時，作業人員必須按照安全操作規程，使用剪辦專用梯，正確佩戴安全帽，采取安全防范措施保護自身安全，在2米或2米以上的高空作業時必須正確系掛安全帶，并建議在倉庫內加裝滑動式安全系掛鉤設施，安全帶必須掛在合理、有效、閉合并能承受得起個人體重的地方。另，所有倉庫加裝視頻監控系統，實施實時監控管理。值班巡檢人員嚴格執行巡查職責，做好巡查記錄，完善巡查制度。

2、德永佳公司應該吸取事故教訓，舉一反三，嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規、國家標準和行業標準的規定，對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，加強從業人員安全防護，按時有效發放符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用，防止類似事故的發生。

3、各負有安全監管職責的有關部門要以此為戒，切實加強安全生產工作的領導，強化“紅線”意識，筑牢“底線”思維，嚴格按照“黨政同責，一崗雙責，齊抓共管，失職追責”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產必須管安全”的總體要求，落實安全責任防范措施，有效防范各類事故，堅決遏制重特大事故發生。

???????????????????????????????????????????????????????????麻涌鎮“11·27”一般高處墜落事故調查組

??????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年4月2日