上海外高橋造船有限公司“10 ·28”爆炸一般事故調查報告
2021 年 10 月 28 日 8 時 30 分左右,在上海外高橋造船有限公司1號船塢2號生產線H1524散貨船8號艙內發生一起爆炸事故,造成1人死亡。
10月26日上午8時左右,眾銳徐州分公司裝配工王浩全到1號船塢H1524船8號艙底壓載艙進行割馬板作業。18時許,王浩全完成作業后未斷開氣源,將一組藍色氧氣、紅色天然氣皮帶一端圈放在 8 號艙底的工具箱內(編號為 KC-007,無通風氣孔) ,通過箱門中部孔洞上鎖后,再到8號與9號艙右舷甲板氣包處(距離事發工具箱垂直距離約24.5米),將另一端一組氣體皮帶接頭從氣包上拔出并留在氣包周圍。27日未使用該組皮帶作業,至28日事故發生時,事發氣體皮帶一直處于懸垂狀態(圖1) 。
圖 1 當日事故發生前現場檢查照片
10 月 28 日上午 8 時 20 分左右,建睿公司裝配工劉超超 根據其師傅張江濤安排,到 H1524 船 8 號與 9 號艙右舷甲板 氣包處,連接通往 9 號艙氣體皮帶,劉超超認為自己班組在 8 號艙也有作業,其在未對氣包周圍通往 8 號艙的 2 組氧氣、 天然氣氣體皮帶進行確認的情況下,將其中 1 組氣體皮帶接 通,后在附近整理通往 9 艙的氣體皮帶。與此同時,眾銳徐 州分公司裝配工鄭勇、謝志剛在 8 號艙上方 501 分段反頂平 臺懸掛腳手架上進行切割作業,8 時 31 分 06 秒,火星散落 至事發工具箱附近引起爆炸,爆炸導致在附近準備作業的眾 銳徐州分公司打磨工趙廣民受傷(圖 2) 。
圖 2 事故發生后現場照片
(一) 死亡人員情況 趙廣民,男,43 歲,漢族,山東省東平縣人,與眾銳徐州分公司簽訂勞動合同,打磨工,合同期限為 2020 年 4 月 14 日至 2023 年 4 月 13 日止。 (二) 直接經濟損失情況 事故造成直接經濟損失約 126 萬元。
(一) 直接原因 作業人員違規將被放置在事發工具箱內氣體皮帶的另 一端接到氧氣、天然氣氣包上,連通后事發工具箱內可燃氣 體達到爆炸極限,遇周圍點火源導致爆炸。 (二) 間接原因 1.作業人員違規操作 (1)眾銳徐州分公司作業人員未按眾銳公司《氣體、皮帶安全使用和管理規定》作業結束后在未斷開氣源的情 況下將事發氣體皮帶組圈放在無通風氣孔的工具箱內。 (2) 建睿公司作業人員未按照外高橋造船公司《安全操作規程實施細則及匯編--氣焊(割) 工安全操作規程》(SWS-04-AH-02-2021)、外高橋造船公司《搭載部氣體安 全使用和管理規定》 (SWS-05-DZ-09-2020) 、在使用氣體前確認氣體皮帶、接頭狀態。 2.管理人員安全生產履職不力 (1) 眾銳徐州分公司 主要負責人違反法定職責,未能有效督促、檢查本單位 的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;現場管理人員未有效督促作業人員執行有關安全管理 規定;班組長未能及時發現并制止班組作業人員違規存放氣 體皮帶的情況。 (2) 建睿公司 主要負責人違反法定職責,未能有效督促、檢查本單位 的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;現場生產主管未有效督促作業人員執行有關安全操作 規程和管理規定;班組長安全交底流于形式,未能發現并制止班組作業人 員未確認氣體皮帶、接頭狀態即使用氣體的情況。 (3) 外高橋造船公司 生產總監未能有效履行職責范圍內的安全生產工作,風 險辨識工作組織不力,對授權管理的搭載部、民船項目部安 全管理工作履職不到位;搭載部相關管理人員風險辨識工作開展不力,未能及時 發現并辨識出氣體皮帶長期懸空存在的被誤接的風險隱患。 3.相關企業安全生產履職不力 外高橋造船公司對分包單位安全生產工作實施統一協調、管理不力。對事故發生負有責任。眾銳徐州分公司、建睿公司未能有效督促從業人員嚴格 執行本單位的安全生產規章制度及操作規程。對事故發生負 有責任。
(一) 剖析事故原因,深刻反思安全 外高橋造船公司需深刻反思安全生產工作,認真剖析一 年內接二連三發生事故的原因,與眾銳徐州分公司、建睿公 司等單位共同反思事故帶來的教訓,切實樹立起安全生產主 體責任,嚴格遵守安全生產有關法律、法規,全面落實全員 安全生產責任制和安全生產規章制度,強化作業現場安全生 產的統一協調和管理,認真開展安全風險辨識和事故隱患排 查治理,夯實安全生產各項基礎工作,及時有效化解事故風 險隱患。 (二) 完善規章制度,提高本質安全 針對事故中暴露出來的 日常氣體皮帶收納以及調查中 發現的氣體皮帶代插的問題,企業要全面排查各類工具箱, 加強對動能源及氣體皮帶的實名制(標識) 管理,氣體皮帶 要增加防護措施,防止因誤操作導致氣體泄露。在排摸改進 的基礎上,認真分析作業現場可能存在的風險因素,從本質 安全的角度審視、排查梳理現有的管理規范、操作規程及作 業方式,對不符合實際情況的及時進行修訂完善,并加以貫 徹落實,提高各類安全規范、規程的針對性和可操作性。 (三) 加強人員培訓,強化現場管控 企業要進一步強化對現場作業人員事故現場保護、安全 防護技能、安全防護意識的教育培訓。對于使用氣體皮帶的 情況,開展有針對性的安全教育培訓。有效實現全員安全生產責任制,避免安全生產責任制層層遞減的情況,現場管理 人員要加大對作業現場,特別是對勞務派遣人員作業過程的 現場管控,要充分利用各類視頻監控設備對作業人員不安全 行為進行監督,督促作業人員切實擔負起作業過程中的安全 防范責任。