2021年9月14日10時20分左右，白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司在靖煤集團白銀熱電有限公司1號機組C級檢修工程項目6KV廠用進線開關試驗作業過程中，發生一起觸電事故，造成1人死亡。

2021年9月15日，白銀市人民政府依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令），成立了由市應急局牽頭,市發改委、市住建局、市公安局、市總工會組成的白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司“9·14”觸電事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），對該起事故進行全面調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘察、聽取匯報、調查詢問以及查閱相關資料，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出對責任人員、責任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問題提出了防范和整改措施。
一、事故單位概況
（一）白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司概況 
       1、白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司（以下簡稱東鵬安裝公司）概況。
       東鵬安裝公司于2003年5月在白銀市平川區注冊成立，企業性質為民營企業，法定代表人張興能，員工約520人。公司具備電力設施許可證承裝三級、承修二級、承試三級資質，電力工程總承包三級資質，以及市政、建筑和新能源等相關資質。2021年7月，通過競標與靖煤集團白銀熱電有限責任公司（以下簡稱白銀熱電公司）簽訂發電機組C級檢修合同。
       2、東鵬安裝公司白銀C修項目部概況。
       東鵬安裝公司與白銀熱電公司簽訂C修合同后組建C修項目部，張興能兼任項目部經理，共有員工205人，其中管理人員4人，特殊工種共15名，具備進網電工作業人員12名。項目部承擔 C級檢修合同所列全部檢修任務，并負責職工的安全培訓教育，進廠準入安全培訓由白銀熱電公司負責。C修項目計劃工時22天。
       （二）白銀熱電公司概況 
       1、公司概況 
       白銀熱電公司隸屬于甘肅靖煤集團靖遠煤電股份有限公司，廠區位于甘肅省白銀市白銀區銀東工業園區，公司始建于2012年5月，2015年10月并網發電，同年11月實現向白銀市城區提供供暖熱源，是集供熱與發電為一體的國有電力企業，公司黨委書記、董事長：郭文華。白銀熱電公司廠內安設兩臺350MW燃煤熱電聯產機組，2020年發電32.66億千瓦時，供熱507萬吉焦，工業供氣161萬吉焦。發電系統設計單位為西北電力設計院，三大主機設備供應單位為東方電氣集團有限公司。

       2.主要設備及廠內用電系統情況

       （1）主機設備。1、2號機組鍋爐型號 DG1154/25.4-Ⅱ4，蒸發  量：1154/1098.2t/h； 汽  輪  機  型  號CJK350/267-24.2/0.4/566/566 ，額定負荷：350MW；發電機型號 QFSN-350-2-20，額定功率為350MW。
       （2）廠內用電系統。廠內用電系統采用6kV和380V兩個電壓等級，6kV高壓廠用工作電源由發電機出口引接，每臺機組A、B兩段6kV工作母線，分別接在廠高變低壓側的兩個繞組；低壓廠用采用380V/220V電壓等級。
       （三）事故地點情況
       6KV配電室（事故地點）位于主廠房6.3米層，配電室長25米，寬15米，北側共布置28臺配電柜，南側共布置26臺配電柜。事故開關柜是由上海廣電電氣（集團）股份有限公司生產的ZSG-12型金屬鎧裝中置式手車開關柜，柜體長1080mm，高2220mm。正面分為上中下三個間隔，其中上層間隔為二次控制柜，主要布置控制電源開關、繼電保護裝置、信號顯示及二次進出線端子等，主要實現斷路器的控制、顯示及保護；中層間隔為斷路器間隔，布置AEG公司 VL-12斷路器，主要實現主電路的開斷；下層間隔為電壓互感器間隔，布置開關電源側電壓互感器，主要向二次控制及繼電保護提供電源側的電壓源。（配電室設備布置及相對位置情況詳見《白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司“9·14”觸電事故示意圖》）。
       二、1號機組檢修任務及工作流程 
       按照《DL/T838電力設備檢修導則》規定，白銀熱電2021年對1號機組進行C級檢修，主要任務為：對鍋爐本體部分進行全面檢查處理，對部分輔機本體和電氣設備進行解體檢修、消除機組運行中的缺陷，對電氣設備進行清掃預拭，提高設備可靠性，確保機組長周期安全穩定運行。1號機組C級檢修標準項目7個專業共計187大項，其中電氣一次專業35大項，電氣試驗項目65項。東鵬安裝公司當天計劃電氣作業共四項內容：1號爐B、C磨煤機電機電源線拆除、C輔機冷卻水泵電機電源線拆除、1號機直流 II段充電器屏及1號機直流 II段蓄電池清掃檢查以及1號機6KV電流互感器伏安特性試驗。
       按照檢修計劃，白銀熱電部門負責人向東鵬安裝公司檢修人員進行安全技術交底，內容包括作業范圍、作業內容、作業流程及安全注意事項，東鵬安裝公司項目部檢修負責人逐項進行復核確認，并完成各項工作任務后由白銀熱電公司進行驗收。
       三、事故發生經過及應急處置情況 
       （一）事故發生經過 
       2021年9月14日7時30分，白銀熱電 C級檢修項目部副經理楊世寶主持班前會，安排鍋爐班、灰硫班、汽機班和電氣班4個專業班組當日工作任務，其中，電氣試驗班由班長羅春貴、成員徐雙丁、張軍豫3人負責1號機6KV電流互感器伏安特性試驗。
       約7時40分，徐雙丁持檢修《靖煤集團白銀熱電有限公司電氣第一種工作票》（以下簡稱《工作票》）聯系白銀熱電公司發電運行部何飛打開1號機6KV配電室大門，何飛對徐雙丁、張軍豫交代工作區域內相鄰帶電部位后離開，徐雙丁、張軍豫回到配電室門口待羅春貴趕到后一同進入配電室。布置試驗儀器時羅春貴發現1號機6KV B段電源進線開關柜前控制電纜室內電纜布線較亂、缺少試驗電源盤，便安排徐雙丁整理1號機6KV B段電源進線開關柜前控制電纜室內電纜，安排張軍豫去庫房取電源盤和扳手，自己檢查1號機6KV A段電源進線開關柜及其電流回路，約10時20分左右，正在1號機6KV A段電源進線開關間隔檢查電流回路的羅春貴聽見徐雙丁叫了一聲，回頭發現徐雙丁已經觸電倒地。
       （二）事故現場情況 
       根據現場勘查以及救援人員描述，事故發生瞬間，配電室只有羅春貴和徐雙丁兩人，兩人之間直線距離約4米，徐雙丁觸電后面對開關柜半蹲狀趴在柜子上，右側肢體燒傷，右手三個手指末端被燒斷，手指呈黑膠狀，現場有一雙普通膠底布鞋、一雙膠面勞保手套和一塊擦拭使用的棉布，未見到安全帽及驗電筆和放電導線；1號機6KV B段工作電源進線開關被移出放置在斜對面托架上，開關柜內部6KV母線觸頭擋板向下斜移（面對開關柜左高右低），柜內三個開關觸頭呈裸露狀態。
       （三）人員傷亡和經濟損失情況 
       1、人員傷亡情況

       2、經濟損失情況 
根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）有關規定統計，本次事故造成直接經濟損失約112萬元人民幣。
       （四）事故報告及應急救援處置情況 
       事故發生后，羅春貴立即將徐雙丁從衣袖處拽離開關柜，放平躺至地面，發現徐雙丁意識模糊，但仍有微弱呼吸，就和現場其他人員對徐雙丁進行心肺復蘇急救，同時撥打120急救電話，并匯報項目部。接到匯報后，白銀熱電公司領導相繼趕赴現場，啟動事故救援預案。約10時40分左右，120急救人員到現場后將徐雙丁送至白銀市第二人民醫院進行搶救，13時15分，徐雙丁經搶救無效死亡。白銀熱電公司、東鵬安裝公司按照程序逐級上報事故。
       （五）善后處理情況 
       事故發生后，東鵬安裝公司及時通知遇難者家屬，積極進行事故的善后處置，落實了國家相關賠償和撫恤政策，妥善解決事故善后事宜，9月16日善后工作結束。
（六）事故應急處置情況評估 
       事故發生后，東鵬安裝公司組織人員立即實施心肺復蘇急救，白銀熱電公司及時啟動事故救援預案開展應急救援，現場處置措施得當、事故信息上報及時、善后工作有序，無衍生、次生事故發生。
       四、事故原因及性質 
       （一）直接原因 
       檢修工徐雙丁在整理電纜時，超出《工作票》中規定的工作范圍，擅自打開1號機6KV B段工作電源進線開關柜作業導致觸電死亡，是本次事故的直接原因。
       （二）間接原因 
       1、東鵬安裝公司未嚴格落實電氣作業個人資質相關制度，電氣檢修人員無證上崗。電氣檢修負責人羅春貴證件過期，檢修工徐雙丁無證上崗，東鵬公司對施工過程中的人員變動、個人資質不全等情況沒有向白銀熱電公司報備。
       2、東鵬安裝公司未嚴格按照《勞動防護用品配備標準（試行）》要求，為操作工配備合格的勞動防護用品。事故發生時，在1號機6KV配電室從事檢修作業的3名工作人員均未穿戴符合標準的絕緣鞋和絕緣手套，使用的普通膠鞋和手套，在作業人員觸電時沒有起到保護作用。
       3、東鵬安裝公司對C修項目風險辨識和管控不到位。未對C修項目全過程開展安全風險辨識，沒有把高壓側電氣檢修作為重點進行管控，安檢人員只對各區域進行泛泛檢查，電氣實驗過程沒有安排安檢人員盯守，未能及時制止員工違章操作。
       4、東鵬安裝公司現場管理不到位。電氣專業負責人在事故當班安全交底不清，在工器具沒有準備齊全、防護用品缺失的情況下，安排檢修工作；檢修人員未嚴格執行《工作票》規定的范圍和程序，隨意性大，習慣性違章，現場管理混亂是事故發生的重要原因。
       5、白銀熱電公司作為 C修合同的甲方，沒有嚴格執行《外包工程管理辦法》規定，準入把關不嚴、流于形式，沒有進一步跟進管理；對C修項目風險辨識和管控不到位，未開展全過程安全風險辨識，沒有把高壓側電氣檢修作為重點工作環節進行管控；現場監督缺位，現場作業等關鍵環節缺少監督，未能及時制止員工違章操作，未督促東鵬安裝公司 C修項目部工作人員按要求穿戴勞動防護用品。
       （三）事故類型 
經調查認定，本次事故類型為觸電事故。
       （四）事故性質
經調查認定，白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司“9·14”觸電事故是一起一般生產安全責任事故。
       五、對相關人員和單位的責任認定及處理建議 
       1、徐雙丁，作為東鵬安裝公司 C修項目電氣實驗組成員，在電氣檢修過程中，違規超范圍作業，導致事故發生，對事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。
       2、羅春貴，東鵬安裝公司電氣實驗班班長，工作安排隨意性大，現場管理不到位，對事故發生負重要責任。建議撤銷其電氣實驗班班長職務，并依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條1之規定，給予羅春貴7500元人民幣罰款的行政處罰。
       3、高世玉，東鵬公司白銀熱電C修項目副經理，在檢修過程中對風險管控和隱患排查治理不到位，對操作人員習慣性違章1第四十五條 生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有
關人員處1000元以上1萬元以下的罰款： 
       （一）違反操作規程或者安全管理規定作業的； 
       （二）違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的； 
       （三）發現從業人員違章作業丌加制止的； 
       （四）超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的； 
       （五）對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所，擅自啟封或者使用的； 
       （六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的； 
       （七）拒丌執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。
       制止不力，對事故發生負直接領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條2之規定，建議給予高世玉7900元人民幣罰款的行政處罰（上年度年收入26400元的30%）。
       4、張興能，東鵬安裝公司總經理兼白銀熱電C修項目經理，對公司存在的安全問題隱患失察，安全投入不足，對事故發生負領導責任，建議給予張興能15000元罰款的行政處罰（上年度年收入50775元的30%）。
       5、白銀熱電公司沒有嚴格執行《外包工程管理辦法》規定，沒有認真履行合同義務，現場監督缺位；對C修項目施工方個人資質沒有跟進管理，對施工方長期出現的操作人員未按規定配備勞動防護用品等問題處置不果斷，對事故發生負有重要責任。建議白銀熱電公司向地方安全監管部門和其上級公司作出深刻檢查。
       6、東鵬安裝公司員工培訓教育不到位，安全投入不足，未能按規定配備勞動防護用品并督促員工正確佩戴使用，特殊工種配備不夠，現場管理能力不足，對作業人員習慣性違章失察，導致事故發生，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四2第九十六條 生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其不安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。                    （一）款3之規定，建議給予東鵬安裝公司30萬元人民幣罰款的行政處罰。
       六、整改措施建議 
       1、東鵬安裝公司要強化落實企業主體責任，解決樹立“以人為本”的安全生產理念，采取確實有效措施，不斷提高安全生產工作水平。一要深刻吸取“9·14”事故教訓，舉一反三，全面排查和整改事故隱患；二要嚴格落實隱患排查和安全風險分級管控雙重預防措施，提高風險辨識和管控能力，嚴把重點部位、關鍵環節安全生產管控；三要高度重視員工教育培訓，堅決杜絕無證上崗現象發生，不斷提升員工防范和抵御風險能力水平；四要加大安全投入，為員工配備符合國家標準和行業標準的勞動防護用品，并教育員工正確佩戴和使用；五要在總結吸取教訓的基礎上，不斷完善各類安全生產制度和操作規程，建立長效機制，堅決杜絕類似事故發生。
       第一百一十四條發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔
相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款： 
       （一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款； 
       （二）發生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款； 
       （三）發生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款； 
       （四）發生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。 
發生生產安全事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產經營單位處以罰款。 
       2、白銀熱電公司要深刻吸取事故教訓，全面排查治理各類事故隱患，堅決防止此類事故的發生。一要嚴格按照《外包工程管理辦法》規定，把外包隊伍安全管理納入本企業安全管理之中；二要嚴把外包隊伍資質審查關，對不符合要求的企業、人員，堅決不允許進廠上崗作業；三要制定科學合理的檢修方案，并嚴格落實實施；四要注重外包隊伍現場作業管理，加強與外包隊伍的工作協調和現場監管。
       3、行業主管部門必須按照“三管三必須”要求，正確履行行業主管職責，防止監管缺位，加強外包隊伍管理和施工現場管理，抓好隱患排查治理閉環管理，實現安全生產；高新區應急分局要科學制定檢查方案，突出重點，精準執法，嚴厲打擊違規違法行為，防止事故發生。 

                                           白銀市東鵬建筑安裝有限公司
                                             “9·14”觸電事故調查組
                                                     2021年11月9日

來源：白銀國家高新技術產業開發區官網