2018年5月4日零時許，江蘇鑫榮再生能源利用有限公司違約分包的連云港玉發保潔服務有限公司在連云港晨興環保產業有限公司1號鍋爐進行清理渣溝爐渣作業時，發生一起觸電事故，致一人死亡。死者李改聚（男，47歲，身份證號碼：412XXXXXXXXXXX3619，河南商丘人)，事故直接經濟損失140萬元。

依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，市政府成立了由市安監局牽頭，市公安局、總工會，開發區安監局、經發局、監察局、總工會等部門組成的市政府連云港晨興環保產業有限公司“5·4”鑫榮公司觸電一般事故調查組（以下簡稱事故調查組）。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、詢問當事人、查閱資料，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。形成事故調查報告如下：

一、事故發生相關單位基本情況

（一）連云港晨興環保產業有限公司

連云港晨興環保產業有限公司（以下簡稱晨興環保公司），成立于2005年7月20日，注冊地址連云港開發區云橋路20號，法定代表人金新民，注冊資本1200萬美元，有限責任公司。經營范圍：以城市固體生活垃圾焚燒方式生產蒸汽、電力及灰渣。晨興環保公司安全組織機構健全，配備了安全管理人員，成立了安全生產委員會，制定了《安全環保管理制度》等。

（二）江蘇鑫榮再生能源利用有限公司

江蘇鑫榮再生能源利用有限公司（以下簡稱鑫榮公司），成立于2009年9月11日，注冊地址鹽城市鹽都區潘黃街道辦事處兆泉居委會內，法定代表人阮紹文，注冊資本2000萬元，有限責任公司。經營范圍：從事廢舊物資回收，生活垃圾、建筑垃圾分類、回收、加工，煤灰、煤渣、新型建材銷售，常規電廠設備維修保養、保潔、拆除等業務。鑫榮公司連云港晨興環保產業有限公司項目部負責人李志國。

（三）勞務承包合同和安全管理協議簽訂情況

鑫榮公司與晨興環保公司從2013年開始簽訂《勞務承包及垃圾分揀合同》，每次有效期均為1年，最近一次簽訂時間2017年7月1日--2018年6月30日，同時雙方每次均簽訂《勞務外包安全管理協議》，協議第四項規定：嚴禁鑫榮公司將承包勞務工作轉包或者違法分包。鑫榮公司有45人在晨興環保公司工作。

（四）連云港玉發保潔服務有限公司相關情況

連云港玉發保潔服務有限公司（以下簡稱玉發公司），成立于2014年5月15日，注冊地址連云港開發區珠江路35號，法定代表人門玉法，注冊資本20萬元，有限責任公司（自然人獨資）。經營范圍：保潔服務。

2013年8月，李志國與門玉法簽訂清渣等分包合同以后，門玉法就帶著近親家庭幾個人進行清渣作業。后來為了繼續干清渣等工作，2014年5月15日門玉法注冊成立了玉發公司，鑫榮公司與玉發公司繼續簽訂清渣等工作分包合同。雙方約定勞務費用計算方式為：“乙方從輸渣皮帶上撿出的金、銀、銅歸乙方自行解決處理，所得貨款歸乙方所有，以沖抵乙方人員日常的工作，包括乙方人員的國家規定的一切所應得費用”。玉發公司無安全生產責任制、安全管理網絡、管理制度、操作規程、教育培訓、勞動合同等。無固定辦公地點、無固定資產。晨興環保公司對玉發公司工人進行了入廠安全培訓教育。

事故發生時，玉發公司有門玉法、門玉景、李改聚、李東帥、門三根、門三軍等12個近親屬在晨興環保公司從事清渣等工作。事故賠償后，門玉法等11人已自行返回河南省老家。

2018年6月26日，玉發公司被連云港工商行政管理局經濟技術開發區分局吊銷營業執照。

二、事故現場勘察和檢測檢驗情況

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三、事故發生過程及搶救情況

2018年5月4日零時許，玉發公司1號鍋爐清渣工李改聚在沒有關閉潛水泵電源的情況下，下到渣溝內進行清渣作業。因潛水泵漏電，李改聚觸電倒在渣溝中。

00:30左右，晨興環保公司1號鍋爐工陳淑沂進入車間，崗位巡檢時發現李改聚躺在渣溝中，水已漫過身體，手電筒置于胸前，仍發出燈光。陳淑沂急忙跑去臨時休息宿舍通知李志國、門三根，李志國、門三根（李改聚的親內侄）和李東帥（李改聚的兒子）先后趕到現場并進行搶救，搶救時發現渣溝中仍然有漏電，陳淑沂立即關掉電源。

1:00左右，李改聚被救出渣溝，李東帥對李改聚進行心肺復蘇搶救。隨后，晨興環保公司總經理金新民、副總經理鄧小飛趕到現場組織施救，李改聚經120送至第一人民醫院（東區）搶救。

3:00左右，李改聚因心臟驟停、高壓電擊傷，搶救無效死亡。

四、事故原因及事故性質

（一）直接原因

李改聚違反渣溝清渣日常常規作業規程，在沒有關閉潛水泵電源的情況下，進入渣溝進行清渣作業，潛水泵漏電導致觸電死亡。

（二）間接原因

1、鑫榮公司違反與晨興環保公司簽訂的承包約定，違約將垃圾分選和清渣業務分包；現場安全管理不到位，未執行《勞務外包安全管理協議》相關要求，未履行對玉發公司安全生產工作統一協調管理的職責，未對員工進行安全教育培訓，未按照規定配備絕緣水靴等勞動防護用品；未制定清渣作業崗位操作規程，未告知清渣過程中存在的危險、有害因素。

2、晨興環保公司未層層落實安全生產責任，未進一步細化輸渣工作職責，未制定渣溝清渣作業崗位操作規程；未履行對鑫榮公司安全生產工作統一協調管理職責，外包作業現場管理不到位，未及時制止鑫榮公司長期將垃圾分選和清渣業務違約分包給玉發公司的行為；有限空間作業管理不到位，未辨識出渣溝清渣作業屬于有限空間作業，作業現場無安全警示告知。

3、玉發公司，以近親家庭關系為單元從事清渣作業，沒有企業日常安全管理，未落實安全生產管理責任，現場管理不到位。

4、鑫榮公司、晨興環保公司設備日常管理、維護保養不到位，定期檢查流于形式，未排查出潛水泵漏電以及RMM1L-100/3　80A型漏電斷路器失效等事故隱患。在日常使用過程中，未對潛水泵進行經常性維護、保養，事發潛水泵撞碰、破損較多。

（三）事故性質

經調查認定，連云港晨興環保產業有限公司“5·4”鑫榮公司觸電一般事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故責任單位和有關責任人員的處理建議

1、鑫榮公司，未嚴格執行與晨興環保公司簽訂的承包約定，對違約分包給玉發公司的行為負全部責任，安全生產主體責任落實不到位，安全管理不到位，違反《安全生產法》第二十五條、第三十二條、第三十三條、第三十八條、第四十一條、第四十二條、第四十六條等規定，對事故發生負直接責任。責令鑫榮公司立即解除與玉發公司有關分包合同。依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，由連云港市安監局對鑫榮公司處叁拾貳萬捌仟元人民幣的罰款。

2、晨興環保公司，未嚴格履行對承包單位安全生產工作統一協調、管理的法定職責，未及時制止鑫榮公司違約分包的行為，安全生產主體責任落實不到位，安全管理不到位，違反《安全生產法》第三十二條、第三十三條、第三十八條、第四十條、第四十一條、第四十六條等規定，對事故發生負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，由連云港市安監局對晨興環保公司處貳拾柒萬陸仟元人民幣的罰款。

3、玉發公司，現場安全管理不到位，不具備安全生產條件，營業執照已被吊銷。依據《安全生產法》第十七條的規定，責令玉發公司不得在晨興環保公司從事任何業務。

4、李志國，鑫榮公司晨興環保公司項目負責人，未嚴格履行安全生產主要負責人職責，違反《安全生產法》第十八條第一項、第二項、第三項、第五項等規定，依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，由連云港市安監局對李志國處上一年年收入百分之三十的罰款。

5、金新民，晨興環保公司法定代表人，未嚴格履行安全生產主要負責人職責，違反《安全生產法》第十八條第二項、第五項等規定，依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，由連云港市安監局對金新民處上一年年收入百分之三十的罰款。

6、鑫榮公司、晨興環保公司要認定公司安全管理、設備管理、人力資源管理人員以及其他有關人員對本次事故發生應負責任，按照公司規定進行責任追究、嚴肅處理，處理結果報連云港市安監局。

7、李改聚，鑒于其在事故中死亡，免于責任追究。

六、事故防范和整改措施建議

（一）規范外包項目安全管理。晨興環保公司應嚴格執行《安全生產法》《江蘇省工貿行業企業外包項目安全管理暫行辦法》等規定，健全外包項目安全管理制度及約束考核機制，不得將外包項目發包給不具備相應資質和安全生產條件的承包單位；應進一步加強對外包項目轉包、分包等行為的檢查力度，規范外包項目現場安全管理，嚴禁“以包代管”。

（二）全面落實安全生產主體責任。晨興環保公司、鑫榮公司應全面落實安全生產主體責任，進一步完善管理制度和安全操作規程；針對不同工程項目、不同施工隊伍、不同作業人員，強化安全培訓教育內容，通過培訓有效提高從業人員工作責任心、安全意識和風險辨識能力，掌握安全操作規程專業技能、應急處置措施等，使安全生產、遵章守紀成為從業人員的自覺行為。

（三）切實強化現場安全管理。晨興環保公司、鑫榮公司等公司要強化現場安全管理，加強有限空間作業、臨時用電、高處作業等危險作業管理，嚴格執行作業票許可制度；強化設備管理，落實設備維護、保養等安全防護措施，完善危險作業場所和重點崗位的警示標志和安全告知；進一步提高現場作業人員、安全監管人員的安全生產意識和技能，提高對作業風險的敏感性，提高對安全事故隱患的辨識能力。

（四）深刻吸取事故教訓。市開發區管委會要組織轄區企業特別是晨興環保公司、鑫榮公司等單位深刻吸取事故教訓，舉一反三，認真開展事故警示教育，牢固樹立安全生產紅線意識，切實強化安全生產責任制落實，正確處理安全與生產、安全與效益的關系，深入開展風險辨識管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，實現隱患排查治理“痕跡管理”和“閉環管理”，堅決將事故消滅在萌芽狀態。