中國能源建設集團黑龍江省火電一工程有 限公司“5.27”觸電一般事故
大連市安全生產監督管理局接到事故報告后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《遼寧省安全生產條例》等有關規定，會同市總工會、大連市公安局經濟開發區公安分局內保大隊對事故展開調查，同時聘請專家參與了事故調查；事故調查組還對企業主體責任落實、應急響應處置等情況展開了調查。通過現場勘察、調查取證、專家技術分析報告等綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、死亡人員和經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施，本起事故直接經濟損失：人民幣144.8225萬元。現將事故調查情況報告如下：
一、事故涉及單位和人員的基本情況
（一）事故涉及單位基本情況
1.國電電力發展股份有限公司大連開發區熱電廠（以下簡稱大連開發區熱電廠）：類型：股份有限公司分公司；2016年10月12日(三證合一),在大連金普新區市場監督管理局取得《營業執照》；法定負責人：周國強；成立日期：2000年8月18日；營業期限：2000年8月18日至長期；經營范圍：電力、熱力、石膏生產、銷售；……發、輸、變電設備檢修、維護等。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
持有效的國家能源局東北監管局頒發的《中華人民共和國電力業務許可證》（自2015年2月11日至2035年2月10日）和中電聯（北京）認證中心有限責任公司頒發的《職業健康安全管理體系認證證書》（2015年11月10日至2018年11月9日）。
2.中國能源建設集團黑龍江省火電第一工程有限公司（以下簡稱黑龍江省火電一公司）：類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；2015年4月24日(三證合一),在哈爾濱市南崗區市場監督管理局取得《營業執照》；法定代表人：洪波；成立日期：1996年4月16日；營業期限：長期；經營范圍：電力施工總承包壹級；……等（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
持有效的中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的電力工程施工總承包壹級《建筑業企業資質證書》（自2017年4月5日至2021年3月14日）、黑龍江省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》（2017年4月24日至2020年4月24日）和中質協質量保證中心頒發的《職業健康安全管理體系認證證書》（2016年2月2日至2018年11月6日）。
3.赤峰通順裝卸搬運有限公司（分包單位，以下簡稱赤峰通順公司）：類型：有限責任公司（自然人投資）；2017年3月21日(三證合一),在赤峰市松山區市場監督管理局取得《營業執照》；法定代表人：方國文；成立日期：2008年2月27日；營業期限：自2008年2月27日至2028年2月26日；經營范圍：……；衛生清理；保潔服務；……；電力及熱力設備運行維護等。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
持有效的北京中經科環質量認證有限公司頒發的《職業健康安全管理體系認證證書》（2015年6月11日至2018年6月10日）。
（二）事故涉及人員情況
王樹軍（事故中死亡），男，漢族，現住址為內蒙古赤峰市松山區安慶鎮茂隆村四組，1973年3月16日出生，赤峰通順公司雇傭臨時工作人員，雙方未簽訂勞動用工合同，赤峰通順公司未給死者辦理工傷保險。
（三）涉及的施工項目及招投標情況
1.施工項目基本情況
施工項目位于大連經濟技術開發區鋼鐵路90號的大連開發區熱電廠，項目名稱為國電電力發展股份有限公司大連開發區熱電廠2×350MW超臨界機組2號機組A級檢修項目（以下簡稱項目），檢修主要工作內容包括汽機、化學、鍋爐、電氣、熱控、金屬監督所列項目檢修準備工作、設備解體、檢查修復、裝配、調整實驗、分部試運、分系統試運、整套啟動的全過程工作內容，包含負責施工中產生的垃圾清運。其中事故發生現場位于檢修中的6KV配電室內。
2.項目招投標情況
（1）項目發包情況
大連開發區熱電廠編制招標文件（招標文件招標編號：GDCX04-JGZB16-1053-(01-01），由國電電力發展股份有限公司委托國電誠信招標有限公司，于2016年11月30日在中國采購與招標網和國電招投標網上公開招標。
（2）項目承包情況
黑龍江省火電一公司于2017年1月13日中標，承包項目檢修工作（國電誠信【GDCX04-JGZB16-1053/01】關于【＃2機組A級檢修】的中標通知書）。
（3）項目分包情況
赤峰通順公司通過競爭性談判方式，分包了項目中的電氣實驗工作的配合及衛生清掃工作。
3.項目合同簽訂情況
(1)發包單位大連開發區熱電廠與承包單位黑龍江省火電一公司于2017年1月24日簽訂《國電電力大連開發區熱電廠＃2機組A級檢修工程合同》（合同編號GDKR-2-7-2017）、2017年4月10日簽訂《外包工程安全管理協議》。
(2)承包單位黑龍江省火電一公司與分包單位赤峰通順公司于2017年4月7日簽訂《建筑工程施工勞務分包合同》（合同編號：HPCCFBHT-DLRD-DK-007）,合同附帶簽訂安全協議、工程質量保修書、廉政協議。
4.項目施工情況
黑龍江省火電一公司自2017年4月15日開始對承包項的鍋爐、電氣熱控、汽機等進行檢修施工，截止到5月27日，6KV配電室2B段電氣檢修部分已完成并投入運行，2A段電氣部門檢修完成，正在進行電氣設備的實驗調試。
（四）事故當天的生產作業情況
2017年5月27日上午，黑龍江省火電一公司調試人員董超在大連開發區熱電廠6KV配電室進行2A段母線耐壓試驗，赤峰通順公司張樹城、王樹軍、尹志雙在做2A段母線耐壓試驗的配合工作，大連開發區熱電廠電氣一次班蓋禹翔監督黑龍江省火電一公司2A段母線耐壓試驗工作（大連開發區熱電廠電氣第一種工作票DQI-2017-05-22）。
二、事故發生經過、救援、善后處理情況
（一）事故發生經過
（二）事故救援情況
9時59分54秒，聽到聲音的董超和陳曦迅速來到傷者王樹軍身邊，立即對他做心肺復蘇進行搶救，同時撥120急救中心電話求救，向有關領導報告。接到事故報告的黑龍江省火電一公司項目負責人趙國海和大連開發區熱電廠安監部主任楊成馬上趕到現場組織救援，10時1分楊成向大連市安全生產應急救援指揮中心報告了事故情況。10時20分左右，大連開發區熱電廠王述林和趙國海立即隨同到場的120急救車將王樹軍送到大連開發區醫院搶救，11時13分，王樹軍經醫院搶救無效死亡。
（三）事故的善后處理情況
事故發生后，黑龍江省火電一公司已與遇難者家屬簽訂賠償協議，賠償工作已完成。
三、事故發生的原因及性質
事故調查組經詢問事故有關人員、目擊證人，現場勘察、專家技術分析，并查閱相關材料，認定此起事故是一起一般生產安全責任事故，原因如下：
（一）直接原因
王樹軍，在2B段母線PT柜觀察引線連接情況時，因左手接近高壓母排，被6KV高壓瞬間產生的感應電流擊穿，導致觸電死亡。
（二）間接原因
1.大連開發區熱電廠未能檢查發現黑龍江省火電一公司違反《外包工程安全管理協議》規定，將項目分包給赤峰通順公司；未能及時檢查發現并制止外包單位王樹軍、張樹城無特種作業操作證違規、違章從事高壓設備維修作業。
2.黑龍江省火電一公司，沒有對高壓電氣設備實驗結束后的工作現場進行清理，導致王樹軍單獨滯留在6KV配電室；也沒有安排人員對王樹軍高壓設備實驗恢復工作進行監護。
3.赤峰通順公司違反有關規定，安排無特種作業操作證人員王樹軍、張樹城從事高壓電氣設備維修工作；沒有進行安全檢查并制止王樹軍違規違章作業。
四、對事故責任單位及有關責任人員處理建議
（一）對事故責任單位的處理建議
1.大連開發區熱電廠，未落實大連開發區熱電廠制定的《外包工程安全管理標準》（Q/GDKR208-10-2016）4.1.3.6項“項目負責人對該外包工程的安全文明生產全面負責，并做好整個過程的協調、管理工作”和4.1.3.7項“開工前項目負責人對特殊工種人員的資質進行人、證確認”的規定，未能檢查發現黑龍江省火電一公司違反《外包工程安全管理協議》4.5項“如有分包項目，事前須征得甲方書面同意”規定，將項目分包給赤峰通順公司的違規行為；未能及時檢查發現并制止外包單位王樹軍、張樹城無特種作業操作證違規、違章從事高壓設備維修作業。對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議給予罰款人民幣20萬元處理。
2.黑龍江省火電一公司，違反《電力安全工作規程發電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）6.3.2項“所有工作人員，包括工作負責人，不許單獨進入、滯留在高壓室、閥廳內和室外高壓設備區內”、14.1.9項“試驗結束時,試驗人員應拆除自裝的接地短路線,并對被試設備進行檢查,恢復試驗前的狀態,經試驗負責人復查后,進行現場清理”和《建設工程施工勞務分包合同》（合同編號：HPCCFBHT-DLRD-DK-007）附件A安全協議4款6項“編制現場安全文明施工防護措施要求。臨近帶電設備作業，落實專人監護”的規定，在組織高壓電氣試驗結束時，沒有對試驗工作現場進行清理，導致王樹軍單獨滯留在6KV配電室里；沒有安排人員對王樹軍恢復6KV配電室2A段母線PT柜過電壓保護器引線工作進行監護。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議給予黑龍江省火電一公司罰款人民幣25萬元處理。
3.赤峰通順公司，違反安全生產法第二十七條“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業”和《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安全生產監督管理總局令第30號）第五條“特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》（以下簡稱特種作業操作證）后，方可上崗作業”特種作業目錄 1：電工作業是指對電氣設備進行運行、維護、安裝、檢修、改造、施工、調試等作業（不含電力系統進網作業）及《電力安全工作規程發電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）5.4.2項“在高壓設備上工作，應不少于兩人，并完成保證安全的組織措施和技術措施”的規定，安排無特種作業操作證人員王樹軍、張樹城從事高壓電氣設備維修工作，沒有進行安全檢查并制止王樹軍違規違章作業。對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議給予赤峰通順公司罰款人民幣20萬元處理。
（二）免于責任追究人員
王樹軍，違反《電力安全工作規程發電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）5.1.3項“無論高壓設備是否帶電，工作人員不得單獨移開或越過遮欄進行工作”和6.1.10.5項“嚴格遵守安全規章制度、技術規程和勞動紀律”的規定，私自越過安全警示隔離帶打開帶電運行設備，對事故發生負有責任，因其在事故中死亡，故不予追究。
（三）建議給予經濟處罰人員
1.周國強，大連開發區熱電廠廠長(負責人)，電廠安全生產工作第一責任人，沒有發現發包項目存在違規分包行為和王樹軍、張樹城無特種作業操作證違規、違章從事高壓設備維修作業，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第一款的規定，建議給予周國強按照上年度收入30%的罰款，即人民幣156864.75元。
2.洪波，黑龍江省火電一公司執行董事（法定代表人），黑龍江省火電一公司安全生產工作第一責任人，沒有督促、檢查項目部落實好《電力安全工作規程發電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）6.3.2項和14.1.9項之規定以及《建設工程施工勞務分包合同》（合同編號：HPCCFBHT-DLRD-DK-007）附件A安全協議4款6項的規定要求，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第一款的規定，建議給予洪波按照上年度收入30%的罰款，即人民幣66134.7元。
3.方國文，赤峰通順公司總經理（法定代表人），赤峰通順公司安全生產工作第一責任人，沒有督促、檢查本單位落實好安全生產法第二十七條和《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安全生產監督管理總局令第30號）第五條及《電力安全工作規程發電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）5.4.2項的規定，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第一款的規定，建議給予方國文按照上年度收入30%的罰款，即人民幣25227元。
（四）建議企業處理事故中負有責任的人員
1.鄭鴻志，大連開發區熱電廠檢修部主任（檢修項目負責人），沒有落實好大連開發區熱電廠制定《外包工程安全管理標準》（Q/GDKR208-10-2016）4.1.3.6項和4.1.3.7項之規定，沒有檢查發現項目中存在違規分包行為；沒有檢查確認王樹軍無特種作業操作證在違規、違章從事高壓電氣設備檢修作業，對事故發生負有責任。
2.趙國海，黑龍江省火電一公司項目經理，沒有落實黑龍江省火電一公司項目部項目經理職責第5條“督促、監護工作班成員遵守安全措施，正確使用勞動防護用品和執行現場安全措施”的規定，沒有督促、監護董超在組織高壓試驗結束后，對試驗工作現場進行清理，導致王樹軍單獨滯留在6KV配電室里；沒有安排人員對王樹軍恢復6KV配電室2A段母線電壓互感器柜過電壓保護器引線進行監護，對事故發生負有責任。
3.董超，黑龍江省火電一公司調試分公司調式員，6KV配電室2A段母線耐壓試驗工作負責人兼試驗人員，《電力安全工作規程發電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）6.3.2項和14.1.9項及《建設工程施工勞務分包合同》（合同編號：HPCCFBHT-DLRD-DK-007）附件A安全協議4款6項的規定，在組織2A段母線耐壓試驗后，沒有對試驗工作現場進行清理，導致王樹軍單獨滯留在6KV配電室里；沒有安排人員對王樹軍恢復6KV配電室2A段母線PT柜過電壓保護器引線進行監護，對事故發生負有責任。
4.張樹城，赤峰通順公司臨時工，6KV廠用2A段母線大修及高壓絕保試驗項目負責人，違反安全生產法第二十七條和《外包工程安全管理標準》（Q/GDKR208-10-2016）6.3.1“工作負責人、專責監護人應始終在工作現場，對工作班人員的安全進行監護，及時糾正不安全的行為”及大連開發區熱電廠《兩票管理標準》（Q/GDKR208-06-2016）4.1.5.2項“負責監護工作人員始終安全文明作業”的規定，沒有取得特種作業操作證從事高壓電氣檢修工作，沒有履行好監護人職責，沒有在現場監護并制止王樹軍單獨恢復6KV配電室2A段母線PT柜過電壓保護器引線工作，對事故發生負有責任。
依據《遼寧省生產安全事故報告和調查處理實施辦法》（遼政發〔2007〕29號）第二十九條第二款“對事故單位負責人及其他責任人員的行政處分，由事故發生單位或有關主管部門實施”的規定，建議大連開發區熱電廠、黑龍江省火電一公司、赤峰通順公司依據本單位相關規定，對有關責任人做出相應處理或處罰，在收到事故結案批復后45日內，將處理及處罰情況報大連市安全生產監督管理局。
五、事故防范的措施建議
（一）大連開發區熱電廠
1.立即聘請第三方有資質的評價機構對全廠安全生產狀況進行評估，對評估報告提出的問題和隱患，嚴格按照有關規定逐項逐條落實整改，不能立即整改的風險隱患，要采取有力措施加強管控，確保企業生產安全。
2.按照《外包工程安全管理標準》規定，嚴格外包單位安全管理。一是對所有外包單位人員資質重新審查，特殊工種人員重新備案，所有外包人員重新進行安全規程考試；二是劃分施工區域，安排專人對外包單位的安全生產工作全過程實行網格化統一管理，檢查督促外包單位嚴格履行安全協議、技術交底和企業管理制度標準等有關安全規定，提高檢維修期間對外包單位安全風險的管控能力，嚴防各類事故發生。
3.強化安全管理制度責任落實。一是要對全廠制定的規章制度重新修訂細化，重點強化作業票、工作負責人、操作監護、特種作業、警戒管控和重點部位出入等責任落實，將責任細化到部門、崗位和人員，真正做到安全生產制度落實管用有效；二是要建立現場安全管理員監督巡視制度，劃分作業區域，落實安全管理和質量監督責任，嚴防死守，確保檢修現場作業安全。
4.將安全生產四項機制和創建職工群眾身邊無隱患活動深入推行到外包單位工作中，在全廠集中組織本單位和外包單位開展一次拍風險、查隱患、糾違章安全生產大檢查活動，全廠至上而下檢查部門、崗位對責任制落實、規章制度執行、風險管控等工作開展情況，要查實隱患、查準問題，建立風險隱患排查臺賬，采取有力管控措施，及時整改消除事故隱患。
5.強化職業健康安全管理體系建設，進一步推動企業認真開展安全生產工作，督促外包單位落實職業健康安全管理體系建設工作。
（二）黑龍江省火電一公司
1.立即停止檢修項目施工，聘請第三方有資質的評價機構對項目安全生產狀況進行評價，逐項逐條研究解決存在的隱患問題，經主管部門驗收合格后方可重新組織施工，做到不安全不生產、不安全不施工。
2.立即對現場施工作業全體人員開展事故警示教育，推動員工對照檢查自身“三違”行為，整改消除事故隱患。檢維修施工作業前，要組織施工人員進行相關培訓，規范施工作業程序，嚴格施工作業安全標準，強化現場施工人員安全意識。管理人員要加大施工現場落實規章制度、持證作業、現場監護等工作的巡查、檢查，嚴禁施工現場違章指揮、違章作業、違反勞動紀律行為，嚴禁無資質人員從事高壓電氣設備檢維修作業。
3.認真辨識施工現場事故風險，編制項目部現場應急處置方案，組織現場施工人員開展應急培訓和事故預案演練工作，讓員工熟悉工作崗位安全風險，掌握應急處置辦法和措施。
4.企業要運用職業健康安全管理體系規范安全生產工作，嚴格落實施工作業規范標準要求，消除各類事故隱患。
（三）赤峰通順公司
1.建立健全安全生產責任制。公司從主要負責人到所有員工都要建立崗位安全生產責任制度，并開展崗位職責培訓，真正把安全生產責任落實到單位每個部門、每個崗位、每個人。
2.施工作業前強化班前安全教育，重點開展崗位風險告知、風險回避、風險管控、風險應對等內容教育，強化當班安全交底內容的交接確認，保證員工知悉了解工作崗位風險及管控措施，有效的治理和根除作業現場的“三違”現象。
3.施工作業前，要與招用的臨時工作人員簽訂勞動合同，配備必要的勞動防護用品并開展培訓。工作期間要督促檢查員工佩戴好勞動防護用品，遵守勞動紀律，確保施工人員勞動安全得到保障。
4.企業要按照規定編制生產安全事故應急預案并備案，組織員工開展預案培訓和演練，對一線員工開展應急知識和避險自救、互救技能等應急培訓，讓員工在工作崗位中學會規避風險，有效應對事故險情。
5.企業要加大職業健康安全管理體系推廣運用，要覆蓋企業內部和外來臨時雇傭人員，安全管理要全覆蓋無死角。
中國能源建設集團黑龍江省火電一工程有
限公司“5.27”觸電一般事故調查組
2017年9月4日