2019年1月8日14時(shí)30分左右，臺(tái)州卓誠(chéng)新能源技術(shù)有限公司一名員工在操作削片機(jī)過(guò)程中發(fā)生機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。 

　　事故發(fā)生后，天臺(tái)縣安監(jiān)局根據(jù)天臺(tái)縣人民政府《關(guān)于授權(quán)天臺(tái)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭成立一般事故調(diào)查組權(quán)限的批復(fù)》（天政函〔2008〕6號(hào)）的規(guī)定，牽頭組織縣公安局、縣總工會(huì)、縣人社局、福溪街道等部門(mén)（街道）有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，對(duì)事故經(jīng)過(guò)、事故原因以及事故責(zé)任進(jìn)行了調(diào)查和分析，形成以下事故調(diào)查報(bào)告。

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　（一）企業(yè)基本情況

　　臺(tái)州卓誠(chéng)新能源技術(shù)有限公司注冊(cè)住所地為天臺(tái)縣福溪街道蟹渚村。法定代表人：許尚合，經(jīng)營(yíng)范圍：生物質(zhì)顆粒燃料研發(fā)、制造、銷(xiāo)售；機(jī)械設(shè)備及配件、金屬制品制造、銷(xiāo)售。主要產(chǎn)品是生物質(zhì)顆粒，2018年產(chǎn)值約500萬(wàn)元，從業(yè)人員總?cè)藬?shù)4人。

　　（二）事故發(fā)生車(chē)間基本情況

　　事故發(fā)生車(chē)間為粉碎車(chē)間，該車(chē)間主要設(shè)備有削片機(jī)（BX216型鼓式削片機(jī)）、粉碎機(jī)，鏟車(chē)和一些輔助設(shè)備，削片機(jī)轉(zhuǎn)軸與傳送帶部位缺少防護(hù)措施。生產(chǎn)工藝為：削片工將粗木料送到削片機(jī)傳送帶上，削片機(jī)將粗木料切成片狀，粉碎工再駕駛鏟車(chē)將片狀木料送到粉碎機(jī)完成粉碎。

　　（三）企業(yè)安全生產(chǎn)基本情況

　　臺(tái)州卓誠(chéng)新能源技術(shù)有限公司法人代表為許尚合，2018年7月接手該公司，無(wú)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人證書(shū)；日常生產(chǎn)管理為湯有興（股東之一），無(wú)安全生產(chǎn)管理人員證書(shū)；無(wú)安全生產(chǎn)隱患排查記錄；無(wú)應(yīng)急演練記錄；企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程未張貼在生產(chǎn)車(chē)間；企業(yè)未對(duì)員工進(jìn)行專門(mén)的安全教育培訓(xùn)，無(wú)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2019年1月8日13時(shí)，崔顯龍和仵清春到粉碎車(chē)間開(kāi)始工作。14時(shí)30分左右，崔顯龍?jiān)谶M(jìn)行削片工作時(shí)不慎被卷入削片機(jī)轉(zhuǎn)軸和傳送帶之間，14時(shí)36分，粉碎工仵清春經(jīng)過(guò)削片機(jī)時(shí)看見(jiàn)崔顯龍右手被卷斷在地上，左手卷在機(jī)器里，人仰躺在傳送帶上，于是馬上跑到機(jī)器操作臺(tái)按下急停開(kāi)關(guān)進(jìn)行急停，然后通知老板湯有興說(shuō)崔顯龍出事了。14時(shí)37分湯有興、鄭端祥趕到現(xiàn)場(chǎng)，看到現(xiàn)場(chǎng)情況后鄭端祥馬上撥打120求救，湯有興、仵清春和當(dāng)時(shí)送貨到廠里的蔣定泉三人一起用刀割斷傳送帶方便后續(xù)救助。14時(shí)51分，120急救車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，急救人員檢查崔顯龍基本已沒(méi)有生命體征，因仍無(wú)法將崔顯龍從削片機(jī)救出，于是急救人員撥打119求助。14時(shí)59分，消防人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后將崔顯龍從削片機(jī)救出，急救人員再次檢查確認(rèn)崔顯龍已死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡情況

　　本次事故共造成1人死亡。

　　死者：崔顯龍，男，43歲，家庭住址湖北省建始縣三里鄉(xiāng)大沙河村一組29號(hào)，身份證號(hào)碼：422822********3017，臺(tái)州卓誠(chéng)新能源技術(shù)有限公司員工。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1、粉碎車(chē)間削片機(jī)轉(zhuǎn)軸與傳送帶部位無(wú)防護(hù)措施，致使崔顯龍?jiān)诠ぷ鲿r(shí)不慎被卷進(jìn)削片機(jī)最終導(dǎo)致其死亡，這是事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、企業(yè)日常生產(chǎn)管理未落實(shí)到位，未采取有效管理措施消除安全生產(chǎn)事故隱患，這是事故發(fā)生的主要原因。

　　2、企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未落實(shí)到位，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，這也是事故發(fā)生的原因之一。

　　綜上所述：這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對(duì)有關(guān)責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　　1、許尚合，臺(tái)州卓誠(chéng)新能源技術(shù)有限公司法定代表人，未履行法定責(zé)任督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此事故負(fù)有責(zé)任，建議相關(guān)部門(mén)依法給予行政處罰。

　　2、臺(tái)州卓誠(chéng)新能源技術(shù)有限公司,未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未采取措施消除事故隱患，對(duì)此事故負(fù)管理責(zé)任，建議相關(guān)部門(mén)依法給予行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　（一）臺(tái)州卓誠(chéng)新能源技術(shù)有限公司及主要負(fù)責(zé)人要全面落實(shí)主體責(zé)任，按照法律法規(guī)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司實(shí)際情況開(kāi)展員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和日常隱患排查，尤其是要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，針對(duì)削片機(jī)等設(shè)備的傳動(dòng)部位要確保防護(hù)措施防護(hù)到位，完善現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)部位警示標(biāo)識(shí)，整改完成并通過(guò)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)確定問(wèn)題整改后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

　　（二）福溪街道要吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)存在傳送帶企業(yè)的日常監(jiān)管，尤其要督促企業(yè)開(kāi)展針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、隱患排查治理等工作，加大對(duì)存在類(lèi)似風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)的執(zhí)法檢查力度，督促其及時(shí)整改到位以落實(shí)主體責(zé)任。

　　（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要做到舉一反三，開(kāi)展對(duì)存在機(jī)械傳動(dòng)設(shè)備企業(yè)的專項(xiàng)整治行動(dòng)，督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要求安全生產(chǎn)網(wǎng)格員加強(qiáng)安全生產(chǎn)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)強(qiáng)化自身業(yè)務(wù)能力，并定期檢查所屬網(wǎng)格生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促其做好安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)。

　　臺(tái)州卓誠(chéng)新能源“1.8”機(jī)械傷害事故調(diào)查組

　　2019年2月18日