中國石油化工股份有限公司茂名分公司“6.8”泄漏起火事故
2022年6月8日12時40分許，中國石油化工股份有限公司茂名分公司（以下簡稱“茂名石化公司”)化工分部芳烴車間中間罐區的乙烯輸送泵發生泄漏起火事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經濟損失925.55萬元。 事故有關情況 （一）事故責任單位情況 茂名石化公司，負責人:尹兆林，類型:股份有限公司分公司(上市、國有控股)；持有危險化學品安全生產許可證，證號:粵茂危化生[2021]0029號，有效期至2024年11月28日)始建于1955年5月，煉油加工能力1800萬噸/年，乙烯生產能力100萬噸/年。 （二）事故發生經過 2022年6月6日，鶴飛機械公司現場技術服務人員鄒智森接到芳烴車間設備副主任林冠清電話，告知P-8000A泵出口閥氣動馬達存在故障。6月7日上午約9時，林冠清帶領鄒智森進入罐區對故障閥門進行檢查，發現泵P-8000A的出口閥在氣動操作模式下可全開，但無法關閉；手動狀態可部分關閉。6月7日下午約15時，林冠清帶領鄒智森進入罐區繼續調試該氣動馬達，鄒智森指導華粵建安公司楊建偉、梁祺隆將該氣動馬達從P-8000A泵的出口閥體拆下進行清理后回裝，但仍未排除故障。當晚，鄒智森與林冠清約定，于8日下午再處理。6月8日上午10時11分，化工分部生產調度通知芳烴車間開乙烯輸送泵P-8000S,經跨線送2#中壓乙烯管網。11時28分許，芳烴車間設備員梁木健檢查P-8000S泵發現電機缺油并補油。11時52分08秒，梁木健、班長蘇權萬、班長李強到現場啟動P-8000S泵，泵開啟后發現機封密封油接頭有輕微泄.漏，11時52分36秒停泵，按照操作規程對泵體進行泄壓處理后，交出待設備檢修。11時58分，林冠清進入罐區，檢查P-8000S泵情況。12時25分，林冠清和梁木健在現場研究如何開啟備用泵P-8000A，因出口閥門氣動馬達故障，無法滿足P-8000A泵的啟動條件。12時30分左右，蘇權萬、李強離開現場，吃午飯。12時33分，化工分部HSE總監唐紅福進入罐區查看現場作業情況。12時36分至41分，梁木健等現場人員拆卸P-8000S泵出口閥門氣動馬達的緊固螺栓(拉桿)。12時41分03秒，P-8000S泵出口閥處乙烯泄漏爆燃著火。12時41分，蘇權萬、李強，聽到響聲，沖出辦公室進行應急處理，在罐區門口看到唐紅福受傷跑出裝置區。12時41分50秒，中控DCS儀表失靈，監控信息失真。12時50分至19時08分，化工分部在運行的12套裝置緊急停車。23時20分許，關閥斷料工藝處置成功，火勢開始減弱，轉入穩定控制保護性燃燒。6月12日5時51分，帶壓開孔、帶壓封堵，重構火炬系統成功，芳烴車間中間罐區明火全部熄滅，現場可燃氣體檢測正常，應急搶險結束。 事故原因分析 （一）直接原因 在茂名石化公司化工分部芳烴車間乙烯輸送泵P-8000S出口軌道球閥加裝氣動馬達過程中，軌道球閥原有閥桿利用銅套壓蓋的防脫結構被改為螺栓(拉桿)緊固的結構。事發當天芳烴車間外輸乙烯準備過程中，現場人員在管道帶壓狀況下，拆卸P-8000S泵出口軌道球閥氣動馬達緊固螺栓(拉桿)，造成軌道球閥閥桿防脫功能失效，在閥門出入口壓差(4.069MPa)的作用下，軌道球閥出口密封失效，中壓乙烯瞬間逆向流入閥芯腔體推動閥桿沖出脫落，大量乙烯通過閥桿安裝孔噴出，摩擦產生的靜電火花引發泄漏的乙烯爆燃，造成人員傷亡。 （二）間接原因 規章制度形同虛設，違規冒險作業。茂名石化公司未能依法督促公司從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度，對進場作業的鶴飛機械公司和華粵建安公司人員安全交底不清，未及時發現并消除項目過程中的事故隱患2022年3月3日，在茂名石化公司林冠清現場監護下，鶴飛機械公司技術人員胡正托指導華粵建安公司人員安裝P-8000A/S泵出口軌道球閥氣動馬達，此時閥門所在管道內仍存有物料且未進行有效隔離，存在未按施工方案冒險作業行為。6月7日，P-8000A/S泵出口管道已充滿1.6MPa的中壓乙烯，在未辦理作業手續、未采取能量隔離措施的情況下，林冠清安排鶴飛機械公司技術人員鄒智森指導華粵建安公司人員，冒險帶壓將該氣動馬達從閥體拆下清理、回裝。6月8日，在P-8000S泵密封泄漏切出倒空后，出口軌道球閥出入口形成4.069MPa壓差，梁木健等人員未辦理作業手續，冒險拆卸P-8000S泵出口軌道球閥氣動馬達，導致閥桿防脫功能失效，引起乙烯泄漏起火。 風險管控流于形式，項目安全管理失控。茂名石化公司未嚴格執行變更管理制度，對眾和設計公司編制的工程詳細設計、華粵建安公司出具的施工技術方案審批流于形式，未按規定對項目變更風險和項目變更實施風險進行評估違規簡化審批程序，降低變更等級1，存在片面追求進度。和效益而忽視安全的行為；未按程序規定對鶴飛機械公司、華粵建安公司的氣動馬達改造施工進行有效安全管理，未針對閘閥、球閥不同類型分別進行施工前作業安全分析并制定有效的防控措施；未按程序規定開展變更項目投用前的條件確認。同時，也反映出茂名石化公司設備管理人員業務能力不足，未能識別出軌道球閥加裝氣動馬達改變閥桿防脫結構。 設備管理漏洞嚴重，投入使用非法特種設備。茂名石化公司老舊設備臺賬資料缺失，涉事壓力管道(含閥門)的設計、安裝技術資料不全；閥門的相關資料在壓力管道技術檔案中無記錄”，對閥門類型辨識不清，誤將涉事項目所涉及的2個球閥(P-8000A/S泵出口閥門)當成“低溫閘閥”,與實際不符。茂名石化公司設備管理存在嚴重漏洞”，在發現涉事閥門與設備臺賬類型不一致后，沒有主動與鶴飛機械公司對接閥門結構設計和輸送物料關鍵參數等資料，沒有發現鶴飛機械公司對P-8000A/S泵出口軌道閥門閥桿防脫結構改造和改變安全性能的改造設計，沒有按照經審核后的施工方案要求將涉及需拆除閥門蓋的區間能量進行釋放和對物料有效隔離，沒有發現、沒有制止未持有《壓力管道元件制造許可證》的鶴飛機械公司和華粵建安公司事實存在的閥門非法制造行為，并投入使用非法制造的球閥。 （三）事故性質 經調查認定，這是一起摩擦產生的靜電火花引發泄漏的乙烯爆燃的一般安全生產責任事故。 事故防范及整改措施 （一）嚴格變更程序和設備管理，加強企業風險辨識管控能力 各地要督促本地區危化企業特別是茂名石化公司切實做好交工資料管理，全面清理以往新建裝置、技改技措、設備檢修、設備更新、隱患治理、設備零購項目交工資料,核對現場實物，確保檔案、臺賬與實物相符，堵塞管理漏洞；要進一步嚴格審核設計單位資質和能力，明確與供應商的責任和義務，管控變更風險，確保工藝、設備、材質、工況等合規性可靠性。當現場條件、設計參數、設備選型等發生變化，應及時書面告知，履行變更相關要求。 （二）強化企業作業環節管理，鐵腕整治冒險作業，堅決杜絕“三違”行為 各地要督促本地區危化企業特別是茂名石化公司嚴格落實全員安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，堅決杜絕“三違”(違章指揮、違規作業、違反勞動紀律)行為。加強化工企業作業安全分析(JSA)管理，落實化工企業在實施特殊作業、臨時性作業、變更作業、交叉作業、檢維修作業前開展作業安全分析。突出做好檢維修作業環節管理，檢維修要制定檢修計劃和方案，明確設備裝置停車檢修的范圍和時間要求。嚴格作業票證管理，未辦理作業票不得作業。對進入受限空間、動火等特殊作業和長期備用、停用設備，要實施提級管理，分管負責人及安全管理人員必須親自組織現場作業安全條件確認。 （三）嚴格項目安全審查，強化源頭管控，提升化工園區建設水平 各地特別是茂名市要進一步做好化工園區和化工企業的規劃建設，嚴格源頭管控。嚴格落實化工園區安全整治提升部署要求，園區內所有企業及項目統一產業規劃，統一建設布局，統一配置公共管廊等設施。茂名市要切實加強化工園區的規劃建設，劃定園區安全控制線，對園區內有居民居住、非化工勞動密集型企業安全防護距離不足的要落實整治和防控措施；要加快推動茂名高新技術產業開發區、茂南石化工業園等化工園區居民搬遷，從源頭上防范化解聚集風險；要把茂名石化公司煉油分部列入茂南石化工業園“四至”范圍內，切實消除監管盲區。各地要進一步嚴格項目安全審查，執行危化品“禁限控”目錄和高風險工藝限入，對重點危化品建設項目實行聯合審查。 （四）完善應急保障體系，提高應急救援能力 各地特別是茂名市要立足石化城市定位和特點，建立完善適應經濟社會發展水平的公共消防安全體系和應急救援力量體系，加快推進應急訓練基地和模擬訓練設施建設，強化國家綜合性消防救援隊伍與危險化學品應急專業隊聯訓、聯演，優勢互補、高效協同，提升地方整體應急消防救援隊伍專業化水平；加快危化品應急救援基地建設，逐步消除應急力量與消防救援力量布局空白點；制定強化應急、消防裝備配備計劃，特別是加強化工事故消防救援和應急處置“高精尖”裝備配備，加快補齊應急、消防裝備建設短板，提升應急隊伍和消防救援隊伍應對處置巨災大難的能力。目安全審查，執行危化品“禁限控”目錄和高風險工藝限入，對重點危化品建設項目實行聯合審查。