經調查認定，寶雞康樂生物科技有限公司“10·31”容器爆炸事故，是一起因員工違章操作和企業安全生產主體責任落實不到位造成的一般生產安全責任事故。

寶雞康樂生物科技有限公司系有限責任公司（自然人投資或控股），成立于2011年9月，注冊資本300萬元，統一社會信用代碼：***1762X，法定代表人武**，企業位于**鎮，占地面積約18畝，經營范圍為醫藥中間體制造、銷售等。主要生產黃體酮、孕烯醇酮醋酸酯、安宮黃體酮等化學藥品原料藥（《國民經濟行業分類》中為GB/T4754-2017—2710），年產量50噸，年產值1300萬元。公司現有員工50人，設有綜合辦公室、生產部、安環部、設備部、質量部、物供部、技術中心等。該企業技術中心于2016年7月29日，經市工業和信息化局、科技局等7部門批準，認定為市級企業技術中心。

事故發生于企業技術中心中試實驗室。技術中心設有辦公室、信息中心、檔案中心、試驗研究中心、檢測中心、中試實驗室。中試實驗室位于廠區東北側，與外部有防火墻分隔，安裝有11個反應釜，占地面積150㎡（寬10米，長15米），地上1層，建筑高度7.5m，屬單層廠房，磚混鋼屋蓋結構，建筑物耐火等級二級，火災危險性為甲類，使用性質為制備實驗產品等。 

寶雞康樂生物科技有限公司于2024年9月調整公司安全管理機構人員，武**任組長，史**任副組長，成員為嚴**、周**、曹**等7人，周**任公司安全總監，曹**任公司專職安全員。企業法人、安全管理人員均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證。該企業雖制定公司安全生產管理制度，有機構和人員崗位職責，但與實際運行脫鉤，安全管理機構和人員職責不全；雖設有安環部，但安環部只有部長周**1人，無工作職責。公司技術中心有管理制度，但無安全管理機構和人員，其他管理制度也未落到實處。

事故發生時采用的過氧化氫叔丁基制備方法，為公司實驗室負責人巨**在網上搜索、查閱資料后確定的制備方案，在企業實驗研究中心進行過8次實驗印證，達到了實驗目標。2024年10月25日進行首次放大制備，所用設備為中試實驗室2#K1000L搪玻璃反應釜（以下簡稱2#釜），產出約220Kg過氧化氫叔丁基，后經減壓濃縮，濃縮出約110Kg質量百分比為57%的過氧化氫叔丁基，因未達到后續實驗要求的質量比70%以上，10月31日對濃縮出的110Kg過氧化氫叔丁基進行減壓蒸餾再提純。

企業提供的過氧化氫叔丁基制備過程：

1.向蒸餾釜中加入58Kg水，降溫到10℃以下，再滴加200Kg硫酸（98%）；

2.硫酸加完后，降溫到5℃以下，滴加150Kg叔丁基反應2小時（叔丁基不在原國家安監總局、公安部、農業部2013年第9號公告《危險化學品使用量的數量標準》公布的75種危險化學品之中，無需辦理危險化學品安全使用許可證）；

3.將250kg的過氧化氫滴加釜中，反應7-8小時，然后靜置、過夜、分層;

4.將酸層除去，有機層減壓濃縮，在濃縮過程中檢測過氧化氫叔丁基純度。

經事故調查組查勘事故現場，聽取企業事故情況介紹，問詢相關管理人員和操作人員，查看事故現場監控視頻等，還原事故經過如下：事故發生于寶雞康樂生物科技有限公司技術中心中試實驗室。2024年10月31日8時0分，公司實驗室負責人巨**按照公司要求，聯系車間主任張**后，安排呂**配合張**用中試實驗室11#釜（容積300升）進行減壓蒸餾提純；10月31日8時41分兩人進入中試實驗室，呂**用物料轉移手推車將裝有約110Kg過氧化氫叔丁基的塑料桶，由實驗室外部轉移至2#釜下部偏南處，張**用PP塑料管準備抽料，8時50分兩人配合向2#釜抽料，9時01分抽料完畢，9時03分從2#釜內移除抽料管，9時06分張**開啟2#釜蒸汽閥門，隨后多次開啟攪拌開關，因攪拌不正常，9時08分張**給電工蘇**打電話報修，9時19分電工完成維修，2#釜攪拌正常運轉。9時20分到10時35分期間，兩人進行正常的蒸餾作業和巡檢，10時36分張**關閉2#釜氣相管道閥門，隨后兩人一起從工作平臺下地面，準備下一步收集蒸出水工作，10時40分2#釜發生爆炸解體。

爆炸造成2#釜解體，實驗室內設備、原料、管道和建筑物框架損毀、坍塌，鄰近辦公樓部分窗戶玻璃震碎。

1.人員傷亡情況

死亡2人，無人員受傷。死者為企業員工呂**、張**。

呂**，男，49歲，身份證號：610323***30。

張**，女，56歲，身份證號：610329***27。

2.直接經濟損失

事故造成直接經濟損失539.3萬元。

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，法人武**、總經理史**、安全員曹**立即到達現場組織人員搜救、滅火。武**安排嚴**撥打“120”“119”急救電話報告救援，向**鎮政府報告事故情況。10時50分許，嚴**撥打119救援電話，縣消防救援大隊接119指揮中心轉警后，出動2車12人赴現場，11時06分到達現場處置；之后撥打120急救電話，縣醫院急診科11時01接報，11時03分派出救護車，醫院醫務科、急診科共5名醫護人員11時11分到達現場；之后電話報告鎮政府，接報后鳳鳴鎮黨委書記、鎮長11時08分到達現場。

10時51分縣公安局鳳鳴派出所接路人電話報告發生事故，10時52分先后出動警車2輛7人趕赴現場。

11時05分縣應急管理局接鳳鳴鎮政府電話報告，接報后縣應急管理局局長和1名副局長、1名工作人員11時13分到達現場，了解事故基本情況后，向縣委、縣政府、市應急管理局電話報告事故情況；11時49分縣應急管理局通過應急管理綜合業務系統向市應急管理局書面報告。

11時58分市應急管理局局長到達事故現場，了解有關情況，指示抓緊做好人員救治和次生事故防范，立即開展事故善后和調查工作。

縣消防救援大隊，11時25分救出張**，11時50分救出呂**，12時10分現場處置結束，共營救人員2人。

縣應急管理局到達現場后，指揮救援，了解事故發生基本情況，現場聯系安全生產專家于14:30到達現場，指導防范次生事故，開展事故初步調查。

縣公安局到達后，保護現場，疏散群眾，聯系技術中隊開展現場勘察，排除刑事案件可能。

縣醫院醫護人員和縣消防救援大隊救援人員到達現場后，立即開展搜救工作。縣委、縣政府及時成立了由縣委書記、縣長任組長的事故調查處置工作專班，設現場處置組、事故調查組、善后處置組、輿情處置組、信息報送組5個工作組，立即開展事故處置工作。事故調查處置工作專班善后處置組積極與死者家屬聯系，詳細告知事故救援經過，做好死者親屬思想疏導和安撫工作，于11月5日談妥賠付、安葬等善后事宜。

經事故調查組調查評估認定，此次事故應急救援及時、有效，善后處理依法、穩妥。

（一）直接原因分析

經調查，事故發生時2#釜內部過氧化氫叔丁基濃度高達89.57%，為有機過氧化物C型，由于張**關閉2#釜氣相管道閥門，未關閉蒸汽加熱閥門，釜內失去真空，溫度快速升高，導致2#釜發生爆炸。

經公安機關偵查和事故調查組調查，排除該事故系人為故意造成，也并非自然災害事故和技術事故。

企業對高濃度過氧化氫叔丁基，已成為有機過氧化物C型理化性能和危險性認識不足；實驗室負責人專業能力不足；未制定詳細有效的過氧化氫叔丁基制備實驗安全操作規程；未對實驗作業人員進行針對性的實驗作業培訓。

企業未全面落實安全生產主體責任，企業技術中心安全操作規程及制度缺失，企業主要負責人和安全生產管理人員職責履行不到位，未對企業技術中心進行風險因素辨識，未采取技術、管理措施，未及時發現并消除事故隱患，未對技術中心技術人員和操作人員進行針對性的安全教育培訓。

作為屬地人民政府和企業場地出租單位，未與承租企業簽訂安全生產管理協議，屬地監管責任和出租場地方主體責任落實不到位。

作為鳳鳴工業園區屬地監管單位，雖對園區內企業開展日常安全生產檢查，但監管不細致、不深入，對事故企業高風險區域辨識不清，存在監管漏洞。

作為醫藥生產企業主管部門，未嚴格落實“管行業必須管安全”的要求，安全生產監管底數不清，履行安全生產日常監督、管理、檢查有漏洞，未指導督促事故企業落實安全生產主體責任。

作為企業技術中心主管部門，未嚴格落實“管業務必須管安全”的要求，未認真執行《寶雞市企業技術管理暫行辦法》（寶市工信發〔2017〕61號）對事故企業技術中心實施監督管理，安全生產監管職責履行不到位。

（一）對責任人員的處理建議

1.事故企業責任人員處理建議

（1）張**，女，56歲，寶雞康樂生物科技有限公司技術中心技術員，在減壓蒸餾提純作業中負責設備操作，因違反操作規程，未關閉蒸汽加熱閥門，導致釜內溫度快速升高發生爆炸，在事故發生中負主要責任，鑒于在事故中死亡，免于追責。

（2）武**，男，55歲，寶雞康樂生物科技有限公司法人，未正確履行安全生產管理職責，對本次事故負有直接領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第三項、第五項之規定。按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議由縣應急管理局依法對其個人處上一年年收入百分之四十的罰款。

（3）史**，男，38歲，中共黨員，寶雞康樂生物科技有限公司總經理，未正確履行安全生產管理職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第三項、第五項之規定。按照《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第二款、第三款、第九十五條第一項之規定，建議由寶雞康樂生物科技有限公司給予史**撤職處分，且五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；建議由縣應急管理局依法對其個人處上一年年收入百分之四十的罰款。

（4）曹**，男，41歲，寶雞康樂生物科技有限公司安全管理人員，未正確履行安全生產管理職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第一項、第二項、第五項、第六項之規定。按照《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第二款、第九十六條之規定，建議由寶雞康樂生物科技有限公司免去曹**安全管理員職務；縣應急管理局依法對其個人處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

（5）巨**，男，58歲，寶雞康樂生物科技有限公司技術中心實驗室臨時負責人，對技術操作把關不嚴，對高濃度過氧化氫叔丁基理化性能和危險性認識不足，專業能力不足，對事故發生負主要領導責任，建議由寶雞康樂生物科技有限公司按照公司規章制度解聘。

2.涉及公職人員處理建議

對鳳鳴鎮人民政府、鳳鳴工業園區管委會、縣市場監督管理局、縣工業和信息化局安全生產分管負責人和股室負責人等8人，由縣紀委監委依據黨紀政紀有關規定對其進行處理。

（二）對責任單位的處理建議

1.寶雞康樂生物科技有限公司

安全管理不嚴不細，對技術中心日常管理不力，安全教育培訓不扎實，未制定詳細有效的實驗安全操作規程。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第一款、《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）第十四條第三項規定，對該企業處七十萬元以上一百萬元以下的罰款。

2.鳳鳴鎮人民政府、鳳鳴工業園區管委會、縣市場監督管理局、縣工業和信息化局

建議由縣安全生產委員會對鳳鳴鎮人民政府、鳳鳴工業園區管委會、縣市場監督管理局、縣工信局在全縣通報批評。

六、事故主要教訓

寶雞康樂生物科技有限公司“10·31”一般容器爆炸事故給企業造成重大損失，給死者家庭造成無盡悲痛，縣域影響較大，教訓極為慘痛，各鎮、各部門亟需深刻反思、高度警醒、引以為戒，要舉一反三，堅決堵塞安全管理漏洞。安全生產工作事關人民群眾生命財產安全和社會大局穩定，不能有絲毫松懈和麻痹，屬地政府要嚴格落實屬地監管責任，建立安全生產責任清單，加強安全生產監管力量，根據安全生產風險變化的規律特點定期開展分析研判，拿出切實管用的措施，從源頭治理、從細處抓起、從短板補齊；行業監管部門要時刻保持“萬無一失”的責任感和“一失萬無”的危機感，責任上加壓，措施上加力，持之以恒堅持嚴的基調、落實嚴的措施、營造嚴的氛圍，抓基礎、抓一線、抓落實，打好遏制事故的主動仗。

該起事故暴露出企業安全生產主體責任落實不到位，屬地政府和監管部門日常監督、管理、檢查有漏洞。為深刻汲取事故教訓，有效防范類似事故再次發生，提出如下建議。

（一）牢固樹立以人民為中心的發展思想。各鎮、各部門要深入學習領會習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，進一步樹牢安全發展理念，深刻汲取事故教訓，以更加嚴格的措施強化綜合治理、精準治理，嚴格落實各方責任，充分發揮隱患排查的基礎作用，細化優化檢查方式，加大檢查頻次、拓寬檢查范圍、提升檢查質量。要時刻以“時時放心不下”的責任感和“事事心中有底”的行動力，著力提升重大隱患排查整治質效，堅決消除監管的薄弱環節和漏洞，推動安全責任和各項風險防范措施落實到細節末梢和最終環節，以工作落實的確定性全力應對風險隱患的不確定性，切實保障人民群眾生命財產安全。

（二）全面壓實生產經營單位安全生產主體責任。各生產經營單位要嚴格落實安全生產主體責任，進一步建立健全安全生產管理制度、安全操作規程，加強設備設施安全管理；要扎實開展職工安全教育培訓，特別要加大操作規程、行業標準、規章制度、現場應急處置、事故預防等方面的教育培訓力度，使全體從業人員掌握相關技能和應急救援知識，不斷提升管理人員的安全管理能力、提高職工遇險時的自救和互救能力；要深化安全生產雙重預防機制建設，從源頭上系統辨識風險、分級管控風險，努力把各類風險控制在安全可靠的范圍內，杜絕和減少事故隱患；要扎實排查治理隱患，認真查找管理制度、操作規程、現場管理等方面漏洞與薄弱環節，尤其要查處和杜絕擅自改變工藝流程、改變操作規程、改裝設備裝備的違規行為，并針對查找出的隱患和問題，逐項落實整改措施、責任人、整改時限、資金和預案，確保不發生事故。

（三）著力強化醫藥制造等高新技術企業和新興行業領域企業安全監管。縣市場監督管理局要對全縣醫藥制造企業開展一次全面排查，摸清監管底數，深入開展醫藥制造企業安全生產風險隱患排查整治工作；縣衛健局、教體局要分別針對醫療機構制劑室、化學實驗室，重點檢查實驗操作、實驗制劑存放、使用、管理等是否規范；縣工信局要針對建有技術中心企業，聘請專家開展全面檢查；縣安委辦要針對新興行業領域生產經營單位，厘清監管職責，消除監管空白和盲區。

（四）重點加強事故企業整改防范。屬地鎮政府、工業園區管委會、縣市場監督管理局、縣工信局要嚴格落實屬地管理和行業監管責任，督促涉事企業認真貫徹落實《安全生產法》《陜西省安全生產條例》《陜西省生產經營單位落實安全生產主體責任暫行辦法》等法律法規，舉一反三，扎實開展安全隱患排查整治，健全各項安全管理制度，認真做好員工安全教育培訓，定期開展應急救援演練，提高從業人員技術水平、自救互救、自我保護和事故防范能力，確保安全生產。