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深圳光明區新湖街道“4·13”起重傷害事故調查報告

   2019年4月13日14時左右,在新湖街道樓村社區陳文禮工業園內發生一起起重傷害事故,造成一人死亡。

  一、事故基本情況

  (一)事故工程基本情況

  2019年4月,東莞市鑫旺吊裝搬運有限公司(以下簡稱“鑫旺搬運公司”)通過電子競標獲得新湖街道樓村社區陳文禮工業園內的廠房設備搬運工程,于2019年4月10日開始入場進行搬運。由于工期緊、任務重,鑫旺搬運公司在4月13日另外找了10多個臨時工過來新湖街道樓村社區陳文禮工業園的廠房搬運設備。

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  1、鑫旺搬運公司,主體類型:有限責任公司(自然人投資或控股),住所:東莞市長安鎮上沙中山北路東湖新苑二巷4號,統一社會信用代碼:91441900570112119C,法定代表人:宋學民。

  2、高軍民個體吊車隊,負責人高軍民,該個體吊車隊無營業執照。

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  1、宋學民,男,47歲,鑫旺搬運公司的法定代表人。

  2、高軍民,男,48歲,鑫旺搬運公司找來的個體吊車隊負責人。

  3、薛成剛,死者,男,52歲,鑫旺搬運公司找的臨時工。

  二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

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  2019年4月13日14時許,由吊機司機高軍民操作吊機,多名搬運工人(含死者)準備把1臺脫泡機從三樓車間吊運到地面上并裝車運走。整個吊裝設備由汽車、吊機、吊運平臺組成,4根鋼絲繩把吊運平臺(簡稱涉事平臺)鉤掛在汽車隨車起重機(簡稱涉事吊機)的吊鉤上,再將涉事平臺吊運到三樓的搬運口處。在搬運該脫泡機過程中,鑫旺搬運公司的宋毛毛、薛成剛、成市彬及其他兩名工人從三樓的吊裝口用手動液壓叉車將脫泡機推至吊裝平臺后,吊裝平臺上留有宋毛毛、薛成剛和成市彬三人(均未佩戴安全帽和安全帶),此時吊裝平臺突然發生傾斜,薛成剛失穩墜落至1樓地面(墜落高度約10m),當場死亡。

  經調查:

  1、廣東省質量監督機械檢驗站出具的《鑒定檢驗報告》指出:

 ?。?)在涉事平臺入口端的兩個角位上均有設置系繩索的吊環,但沒有系繩索或鋼絲繩進行固定,涉事平臺垂直于墻體遠離墻面方向的自由度缺乏約束,因此事發時涉事平臺處于不穩固狀態,存在嚴重安全隱患;

  (2)涉事平臺為長方形,其搬運貨物的一側無護欄,其他三面有高約0.8m-0.9m金屬護欄,護欄下部未見設有踢腳板,兩長邊均有一小段長約0.4m的空隙無護欄。涉事平臺的所有護欄高度均不滿足GB/T19155-2017《高處作業吊籃》第7.1.3條規定:平臺四周應安裝護欄、中間護欄和踢腳板。護欄高度應不小于1000mm,測量值為護欄上部至平臺底板表面的距離。中間護欄與護欄和踢腳板間的距離應不大于500mm。

  2、鑫旺搬運公司未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓,未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

  3、涉事吊裝平臺系高軍民個體吊車隊提供。

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  事故發生后,宋毛毛立即撥打120電話,深圳寶田醫院立即派出救護車及急救人員,后經搶救無效死亡。

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  2019年4月30日,鑫旺搬運公司與薛成剛家屬達成協議,并簽訂《工傷死亡賠償協議書》。

  三、事故原因及性質

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  1、薛成剛安全意識淡薄,冒險作業,高空作業時未佩戴安全帶和采用安全防護措施。

  2、高軍民個體吊車隊提供的涉事吊裝平臺的護欄高度不足,搬運作業期間,該平臺橫向未固定,遠離墻面方向的自由度無約束,導致事發時涉事平臺處于不穩固狀態,存在安全隱患。

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  鑫旺搬運公司未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓,未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品(安全帶),并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

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  調查組認為,本起事故是一起因現場安全管理不到位,作業現場存在安全隱患,工人安全意識淡薄而引發的一般生產安全責任事故。

  四、事故責任認定及處理建議

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  1、鑫旺搬運公司履行安全生產管理職責不到位,未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓,未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十二條的規定,對本起事故的發生負有主體責任,建議由深圳市光明區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定給予行政處罰。

  2、高軍民個體吊車隊提供的涉事吊裝平臺存在安全隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款的規定,對本起事故的發生負有主體責任,建議由深圳市光明區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定給予行政處罰。

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  1、死者薛成剛安全意識淡薄,冒險作業,高空作業時未佩戴安全帶和采用安全防護措施,應對本起事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。

  2、宋學民,鑫旺搬運公司法定代表人,履行安全生產管理職責不到位,未督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除作業人員未佩戴安全帶進行高空作業的生產安全事故隱患,對本起事故的發生負有管理責任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規定,建議由深圳市光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定對其進行處罰。

  五、事故防范措施和整改建議

 ?。ㄒ唬瓮徇\公司要加強對作業人員的安全教育和培訓,嚴格按照法律法規要求為作業人員配備勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴和使用,嚴格按照操作規程作業。

  (二)高軍民個體施工隊要認真汲取本起事故的深刻教訓,進一步加強安全生產管理工作,健全安全隱患排查制度,加大排查力度,對發現的安全隱患要及時整改,防止安全生產事故再次發生。


設備調試過程的事故