2018年5月22日20時22分許，寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司發生一起灼燙事故，造成11人不同程度灼傷。   

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》（國家主席令13號）和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）的有關法律法規規定，市人民政府迅速成立了寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司“5·22”灼燙事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證，查清了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故相關防范及整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故單位及相關情況

（一）事故單位概況

寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司位于中衛市沙坡頭區鎮羅鎮金鑫工業園區，占地面積79900㎡。公司成立于1994年，注冊資本1900萬元人民幣，營業執照注冊號為：91640500625095249J。經營范圍（主營）：硅鐵生產、銷售。現有2臺（5#爐、6#爐）25500KVA半密閉硅鐵礦熱爐于2009年3月2日經寧夏回族自治區經濟委員會備案（寧經備案[2009]29號）。安全設施于2014年7月18日經中衛市安監局驗收通過，年生產硅鐵合金4萬噸，年銷售收入2億元，企業現有職工230余人。

（二）6#爐硅鐵礦熱爐情況

1.爐體總體情況。事故爐6#爐位于廠區東北側，占地面積1444㎡（長38米、寬38米）。6#爐，共四層（一層7.5m，二層6m,三層6m，四層9m），總體高度爐體28.5m，爐缸Φ13m。爐門上共設置投料口15個，投料口長1m,寬0.7m，每個投料口之間的距離為2.5m，投料口最底端距離操作工平臺為0.5m。6#爐出鐵口分為三個，分布于東、西、北三邊，長為1.3m，寬為1.1m，高為1m，三個出鐵口之間的距離為10m。

2.循環冷卻水系統情況。循環冷卻水系統功能是主要為電極壓力環和爐體頂部降溫。系統主要部件有3個電極（Φ1.44m）壓力環，位于爐缸內上部30cm 。電極壓力環,[內徑Φ1.54m，外徑Φ2.1m，上下高度0.68m]，材質為309S不銹鋼板，側板厚度16mm，底板厚度25 mm。2個半月形大套，位于爐體上部，材質為309S不銹鋼，厚度10 mm，非標準件，由企業購置材料制作，沒有具體制作記錄。

3.當班人員配置情況。6#爐作業實行三班三倒24小時連續生產制，每班工作8小時，一班（早班）工作時間早上8:00時至中午16:00時，二班（中班）中午16:00時至晚上24:00時，三班（晚班）晚上24:00時至次日早上8:00時。5月22日，事故發生時6#爐當班班組為二班（中班）。事故發生時跟班負責人為副爐長、帶班班長、跟班檢修人員，上班總人員26名，其中：爐前工12名。

二、事故經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2018年5月22日15時40分許，寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司6#爐二班（中班）班長李某接班后和副爐長李某強發現3號電極壓力環有少量點狀漏水問題后，兩人認為電極壓力環漏水量小，問題不大，也都沒有向公司有關負責人報告。

20時22分許，當班班長李某準備通知一樓的出爐工出第二口鐵水，當其從6#爐二層爐面東邊的樓梯下至二個臺階時，聽到“轟”的聲音后，轉身看到爐前工多人身上著火。他立即向爐面操作室跑去，通知采取停電、停水措施。此時，操作室內的副爐長李某和儀表工張某已將爐上的電和水停了。當班班長李某、副爐長李某強等人立即組織現場人員使用滅火器和自來水，撲滅受傷爐前工身上的火，并電話通知了公司的總經理和生產副經理，同時撥打了“120”急救電話。寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司總經理電話向市安監局負責人報告了事故簡要情況，事故企業現場負責人及管理人員先后趕到事故現場，組織疏散受傷人員。經清點核實，事故造成11名爐前工人不同程度灼傷。

（二）事故應急救援情況 

事故發生后，寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司立即安排公司通勤車集中將11名受傷人員送往醫院救治，在通勤車送往醫院的途中與前來急救的2輛“120”急救車相遇，受傷人員隨即轉至“120”急救車上送往中衛市人民醫院救治。21時15分許，11名受傷人員全部進入市人民醫院急救中心緊急治療。

接到事故報告后，市政府立即啟動了生產安全事故應急處置預案，市委、政府主要領導、分管領導及市安監、公安、工信、人力資源和社會保障、衛計、沙坡頭區人民政府等相關單位負責人立即趕赴現場和醫院，指導開展事故應急救援及傷員救治等工作。并對事故現場進行了警戒，及時停止6#爐運行，嚴防次生事故發生。

當晚22時許，中衛市、沙坡頭區人民政府召開緊急會議，迅速成立了醫療救護、家屬安撫、信息報送、事故調查、輿情監測等工作組，開展醫療救治、善后處置等工作。并安排9輛救護車，將9名灼傷嚴重者轉往醫療條件更好的寧夏醫科大學附屬醫院治療。

截止23日凌晨1:00時許，9名灼傷嚴重者全部送至寧夏醫科大學附屬醫院燒傷整形科。其中，5人收住燒傷整形科監護室，2人收住燒傷病區，2人收住整形病區。另外2人傷勢較輕，在市人民醫院治療。

（三）事故調查處置情況 

事故發生后，自治區、市領導高度重視，多次作出重要批示，要求企業和各級政府部門全力救治傷員、做好家屬安撫、查明事故原因，依法依規追責、確保社會穩定。5月23日，市委、市政府決定對該起事故進行提級調查，做好事故各項處置工作。一是成立了事故調查組，聘請專家組對事故直接原因進行調查分析，全面開展事故調查工作。二是認真汲取事故教訓，組織召開冶煉企業負責人事故現場警示會議，傳達落實區、市領導批示精神，部署大檢查工作。三是立即開展全市安全生產大檢查大整治，市安委會辦公室下發了《關于立即開展全市冶金企業安全生產大檢查的緊急通知》，由各縣（區）、中衛工業園區管委會、市安監、工信等部門聘請有關專家，立即在全市范圍內開展冶金行業領域專項整治，嚴防類似事故再次發生。

三、事故人員傷亡情況及直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十三條的規定，自事故發生之日起30日內，共造成2人死亡，9人受傷。

（二）直接經濟損失

經統計，事故直接經濟損失為人民幣860余萬元。

四、事故性質及原因

經事故調查組認定此起事故是一起因隱患排查治理不及時、安全管理不到位造成的一般灼燙責任事故。

（一）直接原因

2018年5月31日，事故發生后，經專家現場勘查，6#硅鐵爐爐內3#電極北側料面有長度150cm、寬度80cm、深度100cm的料坑，爐內其他兩個電極周圍料面錐體基本正常。3#電極壓力環下部電極外部有漏水烘干后形成的痕跡。事故造成15個加料門外均有半融熔狀爐料和粉末噴出的痕跡，3#電極處的爐門外的痕跡較為明顯。電極壓力環（Φ1.44m），位于爐缸內電極上部30cm 。壓力環,[內徑Φ1.54m，外徑Φ2.1m，上下高度0.68m]，材質為309S耐熱不銹鋼板，底板厚度25 mm，側板厚度16 mm。電極壓力環為非標準件，由企業購置材料制作。國內硅鐵礦熱爐的電極壓力環普遍采用309S耐熱不銹鋼制作而成。   

2018年6月29日，經再次組織現場勘查，啟動6#硅鐵爐循環冷卻水系統，發現3#電極壓力環底部北側有水噴出，停止通水后勘驗人員進入爐膛內觀察到6#硅鐵爐3#電極壓力環底部北側有10cm厚的不定型耐火材料脫落，脫落面積達736cm2（長度32cm、寬度23cm），在耐火材料脫落區域壓力環底板上有1個直徑3cm不規則型孔洞，循環冷卻水從該孔洞噴出。

2018年7月14日，經再次組織專家組對事故孔洞形成原因進行了分析，認為6#硅鐵爐3#電極壓力環底板材質為309S不銹鋼板，底板厚度25 mm，直徑3cm不規則型孔洞處沒有焊接痕跡。3#電極壓力環內的循環冷卻水系抽取沉淀后的黃河灌溉用水，沒有腐蝕可能性。專家組認為孔洞形成系3#電極壓力環底部不定型耐火材料脫落后，3#電極附近料面透氣性不好引起刺火，刺火高溫將3#電極壓力環底板燒穿所致。

綜合現場勘查及情況分析，經專家組討論認定寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司“5·22” 灼燙事故的直接原因為：6#硅鐵礦熱爐膛內3#電極壓力環底部不定型耐火材料脫落后，3#電極附近料面透氣性不好引起刺火，刺火高溫將3#電極壓力環底板燒穿，造成3#電極壓力環內循環冷卻水泄漏，循環冷卻水進入爐內與半融熔狀的爐料相遇，水汽化造成爐內壓力突然增大引發噴爐灼燙事故發生。

（二）間接原因

1.企業主體責任落實不到位。寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司安全生產責任制沒有得到層層落實，主要負責人及管理人員安全生產事故防范意識不強，對循環冷卻水泄漏問題存在的事故風險辨識認識不足，沒有結合冷卻循環水設備使用狀況，制定 6#硅鐵爐冷循環卻水系統定期檢維修保養計劃，并進行全面的專業性檢修，對存在的事故隱患沒有及時排除。

2.從業人員安全生產意識不強。寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司安全培訓教育不到位，崗位操作工人員安全生產意識不強，未按照規定佩戴勞動防護用品，存在違反安全操作規程和管理規定作業行為。

五、事故防范及整改措施

為全面貫徹落實《中共中央國務院關于推進進安全生產領域改革發展的意見》，堅持安全發展，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，深刻吸取事故教訓，提出以下建議：

（一）事故單位

寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司要認真汲取“5·22”灼燙事故教訓，切實落實企業安全生產主體責任。有效預防生產安全事故的發生。

1.要建立健全各項安全生產責任制度，層層壓實安全生產主體責任，嚴格遵守國家安全生產法律法規，

2.要定期組織開展硅鐵爐循環冷卻水系統安全風險辨識評估，制定6#硅鐵爐循環冷卻水系統定期檢維修方案，定期開展全面的專業性檢修，切實加強檢維修作業環節的管理，杜絕違章指揮和違章作業行為發生。

3.要落實安全生產分級化管理，做到設備安全巡查、隱患排查清單化，切實加強現場安全管理，及時消除事故隱患。

4.要加強職工“三級”安全培訓教育，提高其安全生產事故防范意識，有效預防安全生產“三違”現象發生。

（二）政府及監管部門

1.市、縣（區）安監局要立即組織開展冶金行業企業安全生產專項檢查，加大安全生產執法力度，推動企業安全生產主體責任進一步落實，確保安全生產。

2.沙坡頭區人民政府，鎮羅鎮人民政府，沙坡頭區安監局要按照“屬地管理和分級管理相結合，以屬地管理為主”的原則，堅持安全生產高標準嚴要求，切實抓好轄區內的安全生產管理工作，確保責任不缺失，監管不松懈，全面壓實安全生產“兩個”主體責任。

3.沙坡頭區安監局要依法立即對寧夏新華實業集團鋼鐵有限公司6#爐采取暫時停產停業整頓措施，督促對存在的問題徹底整改到位。

4.其他各有關行業監管部門要按照《中衛市安全生產行政責任規定》要求，嚴格履行各自行業監管責任，加大對冶金行業企業的安全檢查力度，有效預防和消除事故隱患。