2019年4月16日上午7時50分許，泗縣生活垃圾填埋場滲濾液處理站兩名施工作業人員在地下泵房進行維修作業時，發生一起中毒窒息事故（以下簡稱“4·16”中毒窒息事故），造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失約160萬元。

一、事故基本情況

（一）泗縣生活垃圾填埋場工程概況。

泗縣生活垃圾填埋場位于泗縣屏山鎮涂山村， 2013年8月由泗縣城市建設投資有限公司投資建設，該工程共分為主體工程（生活垃圾填埋庫區）和處理站工程（滲濾液處理站）兩部分，施工單位為深圳市綠色之州水務環保有限公司和宇星科技發展（深圳）有限公司，工程總投資7394萬元，占地230畝，總庫容133.3萬立方米，設計使用年限17年。

2016年1月8日主體工程通過竣工驗收， 2016年8月19日滲濾液處理站工程通過竣工驗收，2017年11月23日泗縣生活垃圾處理工程通過環境保護竣工驗收。

（二）發生事故滲濾液處理站基本情況。

2016年4月10日，依據縣政府第32次常務會議紀要，縣城投公司將泗縣生活垃圾填埋場主體工程部分（生活垃圾填埋庫區）移交至縣城管局運營管理，另一部分滲濾液處理站由于不具備運營條件（原因一是生活垃圾填埋后需經過一段時間方能產生滲濾液；二是彼時滲濾液處理站未經過竣工驗收和環保驗收），仍由縣城市建設投資有限公司代為管理。

2018年5月28日，縣城市建設投資有限公司與安徽伊爾思環境科技有限公司簽訂了《泗縣生活垃圾填埋場滲濾液站運營管理服務合同協議書》，通過公開招標，將滲濾液處理站委托給安徽伊爾思環境科技有限公司運營管理，運營管理服務期限為三年。因滲濾液處理站蒸發結晶系統在運營過程中經常出現停機性故障等問題，需要實施技術改造。經報縣城市建設投資有限公司同意，2019年2月安徽伊爾思環境科技有限公司開始對泗縣生活垃圾填埋場滲濾液處理站實施停產改造。2019年3月8日，安徽伊爾思環境科技有限公司與山西科萊環境技術有限公司簽訂技術改造施工合同，由山西科萊環境技術有限公司負責對滲濾液處理站蒸發器等設備進行技術改造。山西科萊環境技術有限公司編制了《泗縣生活垃圾填埋場滲濾液蒸發結晶系統項目技改方案》。2019年3月20日，山西科萊環境技術有限公司派人進駐滲濾液處理站，3月23日正式對滲濾液處理站蒸發器裝置的預處理系統、過濾系統、蒸發主機及附屬系統等設備設施進行檢修和改造施工。

發生事故場所為污水處理站泵井池，長14.7米、寬1.75米、深3.6米，井池四周及頂板用水泥混凝土澆筑，僅在泵井東北角留有一個可供人體進出的約1×1米的井口，泵井相對封閉，自然通風不良，屬典型密閉空間（有限空間）。4月16日該起事故發生后，泗縣環境監測站立即派人趕到事故現場，對泵井入口處的環境空氣進行了采樣檢測分析，檢測結論為，事發場所泵井內空氣中甲烷、硫化氫、氨和氮等氣體濃度高于30%，造成泵井內嚴重缺氧。 

（三）事故相關單位情況。

1.泗縣城市建設投資有限公司（以下簡稱泗縣城投公司）。該公司成立于2003年6月18日，為國有獨資公司，統一社會信用代碼913413247529760224（1-1），法定代表人陳繼峰，住所地安徽省宿州市泗縣城市之光小區26號樓3、4層，注冊資本7億元。經營范圍包括：物業管理、集中管理財政性建設資金、開展籌資、委托貸款、擔保、資產運作、行使城建項目、醫療項目、教育項目投資主體功能、組織城市基礎設施和公共設施建設；開展土地收購儲備、實施招標、拍賣、掛牌、經營房地產開發等。泗縣城投公司為泗縣生活垃圾填埋場建設單位和滲濾液處理站運營管理發包單位。

2.安徽伊爾思環境科技有限公司（以下簡稱安徽伊爾思公司）。該公司成立于2009年1月12日，統一社會信用代碼9134010068363671X9，法定代表人楊小娟，住所地合肥市高新區紅楓路富鄰廣場科研1、2幢6樓1-606室，注冊資本300萬元。經營范圍包括：環境技術領域內的技術開發、技術轉讓、技術咨詢、技術評估；環境管理體系認證咨詢；企業環境信用評價；環境影響評價；建設項目竣工環保驗收；排污許可申報咨詢；環境監理；環境風險評估及應急預案制定；環保工程設計、施工及工程總包；污染土地土壤修復；環保管家服務（除專項許可）；城市環保服務；環保設施托管運營管理；節能信息咨詢；建設項目工程咨詢；清潔生產咨詢服務；生態保護及修復工程；生態環境狀況評價；節水咨詢；環保設備研發、生產、銷售及環保藥劑材料銷售等。安徽伊爾斯公司為泗縣生活垃圾填埋場滲濾液處理站中標運營管理單位，公司工程部經理姚尚明為泗縣生活垃圾填埋場現場負責人。

3.山西科萊環境技術有限公司（以下簡稱山西科萊公司）。該公司成立于2017年9月25日，法定代表人高飛義，統一社會信用代碼，91140100MA0HP91MX7，住所地山西省太原市長風文化商務區諧園路9號化建大廈8層10號，注冊資本8000萬元。經營范圍包括：大氣污染治理技術開發、技術咨詢、技術服務、技術轉讓；污水處理；固體廢物綜合治理及利用；化工產品（不含危險品）、普通機械設備、電子產品、計算機軟件及輔助設備、五金交電、建筑材料的銷售；建筑工程總承包；工程項目管理；環保工程；環保工程設計及咨詢等。山西科萊公司為泗縣生活垃圾填埋場滲濾液處理站設備技術改造承包單位，李斌民為施工現場負責人。

4.泗縣泗州生活垃圾填埋廠。成立于2008年11月11日，統一社會信用代碼91341324683626060L（1-1），法定代表人孫旭，住所地泗縣八里橋北104國道東側，注冊資本陸拾萬圓整。泗縣泗州生活垃圾填埋廠是泗縣城管局環衛管理處下屬集體所有制企業（獨立法人單位），主要承擔泗縣生活垃圾填埋場整個場區日常運行管理、庫區垃圾填埋、覆膜覆土、消毒殺菌以及場區道路衛生管理等工作。泗縣泗州生活垃圾填埋廠為泗縣生活垃圾填埋場整體管理單位。

（四）事故當天天氣情況。

根據氣象部門提供資料，事發當日事故所在地屏山鎮為東南風，風速5.2m/s，平均氣壓1009.8pha，日最高氣壓1013.8 pha，日最低氣壓1007.9 pha；日平均氣溫13.7℃，日最高氣溫18.2 ℃，日最低氣溫11.3℃；日平均相對濕度76，日最小相對濕度58；當日08時08分至12時47分期間，雨和毛毛雨交替出現，降水量1.2毫米。

（五）死亡人員情況。

李斌民，山西科萊公司員工，男，55歲，身份證號：14272419******3116，山西省運城市臨猗縣人。

（六）受傷人員情況。

孟召勤，安徽伊爾思公司員工，男，51歲，身份證號：34222519******3754，安徽省宿州市泗縣人，經治療現已出院。

二、事故發生經過及應急救援處置情況

（一）事故發生經過。

2019年4月16日7時50分左右，根據技改方案和檢修計劃安排，山西科萊公司員工李斌民進入泗縣生活垃圾填埋場滲濾液處理站泵井內進行檢修作業，在作業過程中突然暈倒，在地面配合作業的安徽伊爾思公司員工孟召勤立即喊來在應急處理站當班人員高闖，二人迅速從泵井井口順爬梯下到泵井底部，對李斌民進行施救。兩三分鐘后孟召勤也暈倒在泵井內，高闖亦感覺胸悶氣短、呼吸困難，隨即迅速順爬梯爬上地面。后山西科萊公司電氣施工人員段順虎等二人到達現場并撥打120、119、110電話，時隔兩分鐘后高闖再次下井進行施救，仍未施救成功，隨后高闖將生產車間的電風扇拿至事故現場，通過井口往井底送風，此時和高闖交接班的姚現強到達現場，用一條濕毛巾裹在嘴和鼻子上并帶了一條繩子下到井底救人，但是也未施救成功。

（二）應急救援及善后處置情況。

8時30分左右，泗縣公安局徐賀派出所兩名民警接到指令后，趕到事故現場，維持現場秩序。8時40分左右，縣應急管理局接到縣城管局事故報告，主要負責同志立即帶人趕赴現場，指導開展應急救援工作。8時45分，泗縣消防救援大隊救援人員到達事故現場，由2名消防員佩戴空氣呼吸器，攜帶安全繩及安全鉤等器材進入泵房內進行救援。8時55分，救援人員利用繩索、腰帶等器材將孟召勤救出，9時05分，救援人員將李斌民救出。9時25分，屏山衛生院救護車將孟召勤送至泗縣人民醫院進行搶救，經縣人民醫院神經內科及重癥醫學科等多科會診后，判斷患者系中毒后腦缺氧表現，隨即將孟召勤轉至位于蚌埠市的解放軍聯勤保障部隊第902醫院進行高壓氧治療。9時38分，徐賀衛生院救護車將李斌民送至縣人民醫院進行搶救，經急救中心醫生確認，李斌民已無生命體征，宣布臨床死亡，遺體隨后被送往泗縣殯儀館安放。

事故發生后，相關部門立即成立事故善后維穩小組，迅速開展善后處置工作，山西科萊公司及安徽伊爾思公司積極配合做好遇難人員親屬安撫及受傷人員救治工作，并于4月20日簽訂事故賠償協議，事故善后處置穩妥有序。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

作業人員未經培訓，不具備有限空間作業知識，不清楚作業場所危險危害因素，在未進行井下通風和檢測、也未佩戴防護用品，不具備安全作業條件的情況下，違規冒險進入積聚大量有毒有害氣體的泵井內作業是事故發生的直接原因。現場人員在不具備有限空間事故應急處置知識和能力，未配備搶救器具的情況下，盲目施救，造成了事故擴大。

（二）間接原因。

1. 安徽伊爾斯公司。“重效益、輕安全”，未按規定建立健全安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，未配備專職或兼職安全生產管理人員，安全管理混亂，安全教育培訓缺失，公司主要負責人、滲濾液處理站負責人對有限空間作業安全知識不熟悉，對有毒有害氣體采取控制和防護措施不到位；

風險防范意識淡薄，未對有限空間作業場所進行辨識，未在有限空間作業場所設置安全警示標志和說明，未建立有限空間作業審批制度和作業規程，未按規定配備通風、檢測設備和安全防護用具，未對作業人員進行安全技術交底，對技改承包單位山西科萊環境有限公司 “以包代管”，未及時發現并糾正作業人員違規冒險作業行為。

2.山西科萊公司。未依法依規履行安全生產法定職責，未建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，未配備安全生產管理人員，作業人員崗前安全教育和安全技術交底不到位，項目現場負責人不具備安全生產管理資格，不具備有限空間作業安全基本知識，對滲濾液處理站維修改造項目疏于管理；未對施工作業場所開展有限空間作業風險辨識，未建立落實有限空間作業審批制度、監護制度和作業規程，未配備有限空間作業必需的檢測、通風設備和個人勞動防護設備，未組織編制有針對性的專項施工方案，未制定有限空間作業應急救援預案，對作業場所不具備安全作業條件、作業人員違章違規作業、憑經驗冒險作業失察失管。

3.泗縣城投公司。未將滲濾液處理站及時移交縣城管局納入生活垃圾填埋場統一管理，履行發包單位安全管理職責不力，對滲濾液處理站日常運營管理存在“以包代管” ，外委作業失控，日常檢查走過場，未認真組織開展滲濾液處理站有限空間作業風險辨識管控和隱患排查治理，對安徽伊爾思公司未開展有限空間辨識、未建立有限空間臺賬、未開展有限空間作業人員培訓、未在有限空間場所設置警示標志等突出問題失察失管，致使滲濾液處理站風險隱患長期存在。

      4.泗縣泗州生活垃圾填埋廠。履行管生產經營必須管安全職責不到位，未主動將滲濾液處理站納入生活垃圾填埋場整體運營管理系統進行日常管理，未組織開展有限空間作業辨識管控，未建立健全安全生產責任制和安全管理制度，日常管理存在盲區和漏洞，致使安徽伊爾斯公司長期游離于生活垃圾填埋場整體運營管理系統之外。

5.泗縣城管局。履行管行業必須管安全、管業務必須管安全職責不到位，主動履職擔當意識和風險防范意識不強，對主管行業領域隱患排查治理和有限空間作業條件確認工作推進力度不夠，日常監督檢查存在盲區和漏洞，督促指導下屬單位落實安全生產管理責任不力，行業監管缺位。

6.屏山鎮黨委、政府。履行安全生產黨政同責、一崗雙責屬地管理職責不到位，未認真組織開展隱患排查治理，日常監督檢查存在盲區和漏洞，對轄區生活垃圾填埋場有限空間作業條件確認工作重視不夠，對滲濾液處理站長期存在的風險隱患失察漏管。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，事故調查組認定，泗縣生活垃圾填埋場“2019·4·16”一般中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）對相關人員的處理意見。

1.建議移交司法機關處理人員

高飛義，山西科萊公司法定代表人，企業安全生產第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責。未依法履行安全生產第一責任人責任，對承包的泗縣滲濾液處理站技術改造工程，未組織制定安全生產規章制度和操作規程，未配備符合條件的安全生產管理人員；未組織制定并實施有限空間作業安全生產教育培訓計劃和事故應急救援預案；未向作業人員配備符合要求的通風設備、檢測設備、個人防護用品和應急救援設備，安全生產投入嚴重不足；未督促、檢查技術改造工程安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患；未建立有限空間作業審批制度，對施工作業人員違章冒險作業、施工作業場所不符合安全生產條件失察漏管，對事故發生負有主要管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

2.建議免于追究責任人員

李斌民沒有嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的規定，在沒有對泵井進行通風和檢測，也沒有佩戴防護用品的情況下違規冒險進入泵井內作業，對事故發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，建議免于追究責任。

3.建議給予黨紀和政務處分的人員

（1）陳繼峰，中共黨員，泗縣城投公司董事長兼總經理，企業安全生產第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責。未認真貫徹落實國家有關安全生產政策和法律法規，對滲濾液處理站安全生產工作重視不夠，未認真履行督促檢查職責，以包代管，疏于管理，對事故發生負有主要領導責任。建議由縣紀委監委依據有關規定，按程序給予黨紀或政務處分。

（2）潘得軍，中共黨員，泗縣城投公司副總經理（工程部部長），分管安全生產工作。未嚴格履行安全生產管理職責，對滲濾液處理站承包單位安徽伊爾公司日常運營管理和技術改造單位施工現場管理監督檢查不力，對承包單位安全制度體系不健全及運營、施工中存在的違章冒險作業、事故隱患失察，對事故的發生負有直接領導責任。建議由縣紀委監委依據有關規定，按程序給予黨紀或政務處分。

（3）張虎，中共黨員，泗縣城管局環衛管理處下屬集體所有制企業泗州生活垃圾填埋廠副廠長（主持工作）。風險意識和主動擔當意識不強，未將屬于生活垃圾填埋場整個運營管理系統中一部分的滲濾液處理站納入日常監管，對滲濾液處理站長期存在的風險隱患失察漏管，對事故發生負有重要領導責任。建議由縣紀委監委依據有關規定，按程序給予黨紀或政務處分。

（4）唐邦承，中共黨員，泗縣屏山鎮副鎮長，分管安全生產工作。安全生產屬地管理職責履行不到位，未認真組織開展轄區內生產經營單位安全風險管控“六項機制”建設，對生活垃圾填埋場有限空間條件確認工作重視不夠，組織實施不力，日常監督檢查不徹底、不深入，未能及時發現和糾正生活垃圾填埋場滲濾液處理站長期存在的風險隱患，對事故的發生負有一定領導責任。建議由縣紀委監委依據有關規定，按程序給予其相應問責處理。

4.建議給予行政處罰的人員

（1）楊小娟，安徽伊爾思公司法定代表人。未依法履行安全生產第一責任人職責，未按規定配備符合條件的安全生產管理人員；未建立落實隱患排查治理制度；未組織開展有限空間作業場所風險辨識管控，安全管理混亂，安全教育培訓缺失，對外委施工單位 “以包代管”，日常督促、檢查不到位，未按規定督促、檢查滲濾液處理站技術改造工程安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議由縣應急管理局對楊小娟處上一年年收入百分之三十的罰款。

（2）姚尚明，安徽伊爾思公司公司工程部經理，泗縣生活垃圾填埋場滲濾液處理站實際負責人。未認真組織開展有限空間作業風險辨識管控和隱患排查治理；未建立有限空間作業審批制度；未在有限空間作業場所設置安全警示標志；未向山西科萊公司作業人員說明有限空間作業危險因素、作業安全要求和應急措施，未及時發現、糾正山西科萊公司作業人員違章冒險作業行為，未嚴格落實對外委施工單位山西科萊公司的安全管理責任，對事故發生負有直接管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，建議由縣應急管理局對姚尚明處8000元人民幣的罰款。

（二）對相關責任單位的處理意見。

（1）山西科萊公司。未依法依規履行安全生產法定職責，未嚴格落實安全生產主體責任，未配備符合條件的安全生產管理人員；未按規定對作業人員進行安全生產教育和培訓；未對作業場所開展有限空間作業風險辨識，未建立落實有限空間作業審批制度、監護制度和作業規程；未配備有限空間作業必需的檢測、通風設備和個人勞動防護設備；未組織編制有針對性的專項施工方案和應急救援預案，對作業場所不具備安全作業條件、施工作業人員違章冒險作業失察失管，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，建議由縣應急管理局依法對山西科萊公司予以行政處罰。

（2）安徽伊爾思公司。未按規定配備符合條件的安全生產管理人員，安全管理混亂，安全教育培訓缺失，對有毒有害氣體采取控制和防護措施不到位；風險防范意識淡薄，未對有限空間作業場所進行辨識，未在有限空間作業場所設置安全警示標志和說明，未建立有限空間作業審批制度和作業規程，未按規定配備通風、檢測設備和安全防護用具，未對施工作業人員開展安全技術交底，未嚴格落實對外委施工單位的安全管理責任， “以包代管”，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，建議由縣應急管理局依法對安徽伊爾思公司予以行政處罰。

（3）縣城投公司。履行發包單位安全管理職責不力，對滲濾液處理站日常運營管理存在“以包代管”，日常監督檢查走過場，未認真組織開展滲濾液處理站有限空間作業風險辨識管控和隱患排查治理，對安徽伊爾思公司未開展有限空間辨識、未建立有限空間臺賬、未開展有限空間培訓、未在有限空間場所設置警示標志等突出問題失察失管，致使滲濾液處理站風險隱患長期存在，對事故發生負有重要管理責任。建議責令縣城投公司向縣政府作出深刻書面檢查。

（4）縣城管局。主動履職擔當意識不強，未督促下屬單位將滲濾液處理站納入生活垃圾填埋場整個運營管理系統進行統一監管，日常監督檢查存在盲區和漏洞，生活垃圾填埋場行業監管缺失，對事故發生負有一定責任。建議責令縣城管局向縣政府作出深刻書面檢查。

（5）屏山鎮黨委、政府。對安全生產工作重視不夠，貫徹落實上級關于安全生產工作部署要求不力，未將轄區生活垃圾填埋場運營管理系統納入日常監督檢查內容，履行安全生產屬地管理職責不到位，對事故發生負有一定責任。建議責令屏山鎮黨委、政府向縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）深刻汲取事故教訓，牢固樹立安全生產紅線意識和底線思維。屏山鎮、城管局等有關部門和單位要切實加強安全生產工作領導，深入學習《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》及省、市、縣實施細則，牢固樹立發展決不能以犧牲安全為代價的紅線意識，堅持黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責和管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全，強化屬地管理和部門監管責任落實，舉一反三，全面排查監管盲區和漏洞，深入推進安全生產“鑄安”行動常態化實效化和風險管控“六項機制”制度化規范化，進一步健全完善安全生產責任體系和安全預防控制體系，堅決防范遏制類似事故發生，切實承擔起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。

（二）強化執法監督檢查，從嚴推動企業落實安全生產主體責任。安徽伊爾思公司、山西科萊公司、泗縣城投公司、泗縣泗州生活垃圾填埋廠等相關涉事企業要深刻吸取事故教訓，建立健全全員安全生產責任制，強化從業人員安全教育培訓，定期開展風險評估和危害辨識，及時排查消除隱患，健全完善風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，依法履行安全生產法定職責，切實落實安全生產主體責任。要強化監管執法，著力堵塞監管漏洞，深入開展“打非治違”專項行動，持續深化“1+6+N”安全生產隱患集中排查治理專項行動，從嚴打擊非法違法行為，治理糾正違規違章行為，推動企業安全生產法治意識提升，切實將安全生產主體責任落到實處 。

（三）加大工作推進力度，深入開展有限空間作業專項整治。屏山鎮、城管局等部門要按照職責分工，立即組織開展對轄區和主管行業領域市政設施、排水養護、污水處理、供水燃氣、垃圾填埋場等施工、運營和維護管理單位主要負責人和安全管理人員的有限空間作業安全培訓，全面摸排涉及有限空間作業的企業底數和安全管理情況，采取有力措施推動有限空間作業條件確認工作。要督促企業加強涉及有限空間作業外包項目的監督管理，嚴格落實有限空間安全隱患排查治理責任，建立健全有限空間作業審批制度和安全操作規程，積極開展有限空間作業安全事故警示教育和安全知識培訓，大力宣傳有限空間作業安全知識，切實提升有限空間作業人員安全風險意識和應急救援技能。要將有限空間作業條件確認工作與安全生產標準化建設、隱患排查治理體系建設、較大危險因素辨識管控等工作結合起來，不斷提升有限空間作業安全管理水平和事故防控能力。