2019年12月3日16時08分，一名施工人員（張英奇，男，57歲，河南省鹿邑縣，身份證號：412725196209150618）在華奧時代奧城項目2#和3#樓之間的地下車庫入口頂棚安裝玻璃時不慎從高處墜落，送醫(yī)院搶救無效后死亡。接事故報告后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，依據(jù)《杭州市蕭山區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)杭州市蕭山區(qū)生產安全事故調查工作規(guī)則的通知》（蕭政辦發(fā)〔2017〕62號）及《杭州市蕭山區(qū)人民政府關于成立浙江中特幕墻工程有限公司“12?3”一般高處墜落事故調查組的通知》精神，區(qū)應急局牽頭組織區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)住建局等有關部門組成事故調查組，對事故展開了聯(lián)合調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和個人的處理建議，并針對事故中暴露出的問題，提出了整改防范措施，現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、工程及事故相關單位概況

蕭政儲出【2015】27號地塊（含配套商業(yè)）項目一標段位于蕭山區(qū)錢江世紀城，項目名稱為華奧時代奧城，工程內容為蕭政儲出【2015】27號地塊（含配套商業(yè)）項目1#、2#、3#、幼兒園及地下室的土建、安裝、室外附屬及設備等，工程規(guī)模為34476.58平方米，造價為5707.73萬元，開工時間為2016年10月1日， 2018年12月25日，該項目經區(qū)住建局審查，完成竣工驗收備案。工程建設單位為杭州融御置業(yè)有限公司（以下簡稱融御置業(yè)），施工總承包單位為浙江耀華建設集團有限公司（以下簡稱耀華建設），監(jiān)理單位為北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司（以下簡稱中聯(lián)環(huán)建設）。耀華建設將該項目的幕墻工程（包括2#和3#樓之間的地下車庫入口頂棚玻璃安裝）專業(yè)分包給浙江中特幕墻工程有限公司（以下簡稱中特幕墻），雙方簽訂了《專業(yè)分包合同》和《分包單位安全生產、文明施工管理責任書》，明確了各自的安全生產管理職責。中特幕墻又將該項目幕墻工程的勞務作業(yè)分包給杭州百旺建筑勞務有限公司（以下簡稱百旺建筑勞務），雙方簽訂《建設工程施工勞務分包合同》。

浙江中特幕墻工程有限公司（自然人投資或控股），成立于2008年10月23日，社會信用代碼：91330100679886011M，住所：杭州市大江東產業(yè)集聚區(qū)三豐路129號，注冊資本：壹億壹仟捌佰萬元整，法定代表人：王行剛，經營范圍：幕墻工程、建筑裝飾工程等，資質類別：建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級。

杭州融御置業(yè)有限公司（自然人投資或控股），成立于2016年6月15日，社會信用代碼：91330100MA27XXRP3U，住所：杭州市蕭山區(qū)寧圍街道市心北路857號，注冊資本：壹拾捌億元整，法定代表人：彭魯鳳，經營范圍：房地產開發(fā)，實業(yè)投資等。

浙江耀華建設集團有限公司（自然人投資或控股），成立于1996年5月27日，社會信用代碼：91330106253916498N，住所：西湖區(qū)紫荊花路2號1幢305室，注冊資本：貳億零捌佰萬元整，法定代表人：壽培根，經營范圍：承接建筑工程、室內外裝飾工程等，資質類別：建筑工程施工總承包壹級。

北京中聯(lián)環(huán)建設工程管理有限公司（自然人投資或控股），成立于1997年12月11日，社會信用代碼91110108633730783N，住所：北京市海淀區(qū)三里河路13號北塔9010室，注冊資本：1010萬元，法定代表人：王衛(wèi)星，經營范圍：工程招投標及代理、工程監(jiān)理等。

杭州百旺建筑勞務有限公司，成立于2012年3月16日，社會信用代碼：913301085898920636，住所：杭州市濱江區(qū)西興街道江陵路567號2幢1102室，注冊資本：壹仟萬元整，法定代表人：彭博，經營范圍：承接建筑總承包和專業(yè)承包企業(yè)分包的勞務作業(yè)，資質類別：模板腳手架專業(yè)承包不分等級。

二、事故經過

2017年4月，中特幕墻對蕭政儲出【2015】27號地塊（含配套商業(yè)）項目一標段的幕墻工程進行施工，2018年12月，經融御置業(yè)、耀華建設、中聯(lián)環(huán)建設等單位驗收后竣工，2019年12月，融御置業(yè)跳過耀華建設，直接要求中特幕墻對華奧時代奧城2#和3#之間的地下車庫入口頂棚玻璃進行維修和安裝。

2019年12月3日，中特幕墻安排孫衛(wèi)忠、孫錄敏、張英奇、王中民、昝現(xiàn)軍等5人安裝華奧時代奧城2#和3#樓之間的地下車庫入口頂棚玻璃，孫衛(wèi)忠負責現(xiàn)場指揮，孫錄敏、張英奇、王中民、昝現(xiàn)軍等4人負責安裝玻璃。下午16時08分許，5人準備安裝由南往北數(shù)第四排、由東往西數(shù)第三塊玻璃，張英奇在車庫頂棚挪動作業(yè)跳板時，不慎從頂棚鋼架空隙處墜落，墜落高度為6.1米。現(xiàn)場保安楊康立即撥打了120急救電話，并按照120指示給張英奇做心肺復蘇，16時50分許，救護車到達現(xiàn)場，張英奇被送至蕭山醫(yī)院搶救，經搶救無效后死亡。

事故發(fā)生后，中特幕墻因忙于安撫家屬、處理善后工作，未按規(guī)定及時將事故情況上報當?shù)卣跋嚓P安全生產監(jiān)督管理部門，直至2019年12月4日中午12時20分許，中特幕墻將事故情況上報至錢江世紀城管委會。

華奧時代奧城2#和3#樓之間的地下車庫入口頂棚長18.2米、寬7.1米、高6.1米，頂棚為鋼架幕墻玻璃結構。施工人員要將規(guī)格為1.2米*1.5米的玻璃鋪設至鋼架網狀孔洞處。在南往北數(shù)第四排、由東往西數(shù)第三塊玻璃安裝時，施工現(xiàn)場未設置生命線，頂棚下方未設置防墜落保護網，施工人員未系安全繩在頂棚高處作業(yè)，不慎從鋼架空隙處墜落。

事故造成直接經濟損失98萬元。

事故發(fā)生地圖

車庫入口頂棚尺寸圖

現(xiàn)場作業(yè)圖 

三、事故原因

    （一）直接原因

    施工人員張英奇，在6.1米高的車庫入口頂棚上高處作業(yè)，未系安全繩，頂棚下方也未鋪設防墜落保護網，在挪動跳板時不慎從鋼架空隙處墜落，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.中特幕墻負責人，未有效落實幕墻安裝項目的安全生產責任制，未組織制定車庫頂棚玻璃安裝操作規(guī)程；對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時消除施工作業(yè)現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.中特幕墻，對作業(yè)人員的安全教育培訓不到位，作業(yè)人員不具備必要的安全生產知識和操作技能；施工現(xiàn)場安全管理不到位，未嚴格監(jiān)督、教育從業(yè)人員按規(guī)定佩戴、使用安全繩，未在施工現(xiàn)場設置生命線，未在頂棚下方設置防墜落保護網；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，作業(yè)人員冒險作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因之二。

3.融御置業(yè)，對承包單位的安全生產協(xié)調管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)場所存在的安全問題，未督促承包單位落實事故隱患整改，是事故發(fā)生的間接原因之三。

    四、事故性質

經調查認定，浙江中特幕墻工程有限公司“12?3”一般高處墜落事故是一起生產安全遲報責任事故。

    五、事故責任認定及對相關責任人的處理建議

1.施工人員張英奇，安全意識淡薄，高處作業(yè)時未按規(guī)定佩戴、使用安全繩，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，免于責任追究。

2.中特幕墻主要負責人王行剛，未有效落實幕墻安裝項目的安全生產責任制，未組織制定車庫頂棚玻璃安裝操作規(guī)程；對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時消除施工作業(yè)現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。發(fā)生事故后未在規(guī)定時間內向負有安全生產監(jiān)管職責的有關部門報告，對事故的遲報負有責任，建議區(qū)應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定對其進行行政處罰。

3.中特幕墻，對作業(yè)人員的安全教育培訓不到位，作業(yè)人員缺乏必要的安全生產知識和操作技能；施工現(xiàn)場安全管理不到位，未嚴格監(jiān)督、教育從業(yè)人員按規(guī)定佩戴、使用安全繩，未在施工現(xiàn)場設置生命線，未在頂棚下方設置防墜落保護網；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，作業(yè)人員冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定對其進行行政處罰。

六、事故調查中發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)問題的處理建議

融御置業(yè)及其負責人，對承包單位的安全生產協(xié)調管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)場所存在的安全問題，未督促承包單位落實事故隱患整改，建議區(qū)應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定對其進行行政處罰。

    七、事故防范和整改措施

1.中特幕墻，要深刻吸取本起事故教訓，立即組織開展一次安全生產大檢查，全面排查消除企業(yè)的安全隱患；要建立健全安全生產責任制，加強施工現(xiàn)場的安全管理，教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要進一步完善生產安全事故應急預案，妥善處置事故，及時報送事故情況；要加強對員工的安全生產教育培訓，督促施工人員穿戴勞動防護用品，落實安全防護措施，杜絕類似事故的發(fā)生。

2.融御置業(yè)，要對項目承包單位安全生產進行統(tǒng)一協(xié)調管理，及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)場所存在的安全隱患，督促承包單位落實事故隱患整改。

3.耀華建設、中聯(lián)環(huán)建設，要對項目的安全生產工作加強監(jiān)督和檢查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患，及時督促落實整改，充分履行協(xié)調管理職責，防止類似事故的發(fā)生。

4.百旺建筑，要加強對員工的安全生產教育培訓，嚴格要求員工按照安全生產管理制度和操作規(guī)程施工作業(yè)，杜絕事故發(fā)生。

5.區(qū)住建局要將本起事故對房產企業(yè)進行通報，深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，進一步做好項目竣工驗收后的安全管理工作，防止事故發(fā)生。

6.錢江世紀城，要將本起事故在本轄區(qū)進行通報，督促各生產經營單位，特別是處于竣工后收尾階段的工程施工單位，制定和完善各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產責任制和各項安全防范措施，遏制各類生產安全事故的發(fā)生。