2019年4月19日，觀瀾街道大富社區(qū)深圳市利通印刷有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人重傷。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位概況

　　深圳市利通印刷有限公司（以下簡(jiǎn)稱“利通印刷公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440400779895871A；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：鄭建軍；成立日期：2005年10月9日；注冊(cè)地址：深圳市龍華新區(qū)觀瀾街道庫坑社區(qū)庫坑大富工業(yè)區(qū)20號(hào)硅谷動(dòng)力智能終端產(chǎn)業(yè)園A12棟301。該公司主要從事印刷、模切的生產(chǎn)，廠房面積1500平方米，現(xiàn)有員工49人。

　　（二）事故相關(guān)人員情況

　　1.鄭建軍（利通印刷公司法定代表人），男，41歲，四川岳池人，身份證號(hào)：51292319780115XXXX。

　　2.王某飛（傷者），男，34歲，江西省樂平市人，身份證號(hào)碼：36028119850710XXXX，利通印刷公司制一課機(jī)長，事發(fā)時(shí)正在上夜班操作不干膠標(biāo)簽印刷機(jī)（廠內(nèi)編號(hào)A-004）。

　　（三）涉事印刷機(jī)情況

　　不干膠標(biāo)簽印刷機(jī)（廠內(nèi)編號(hào)A-004，以下簡(jiǎn)稱“涉事印刷機(jī)”）屬于間歇式樹脂版標(biāo)簽印刷機(jī)，安放在廠房第三層的生產(chǎn)車間一靠墻位置。機(jī)器銘牌顯示：“品牌：億諳，型號(hào)：AWF280，生產(chǎn)日期：2008-09-05，編號(hào)：00002，地址：廣東省東莞市厚街鎮(zhèn)赤嶺工業(yè)區(qū)”。該機(jī)器主要由開卷機(jī)構(gòu)、印刷機(jī)構(gòu)、模切機(jī)構(gòu)和裁切機(jī)構(gòu)四部分組成。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2019年4月19日4時(shí)5分許，夜班印刷機(jī)操作工王某飛在操作涉事印刷機(jī)進(jìn)行作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)機(jī)器印出的標(biāo)簽存在重影等缺陷，遂暫停機(jī)器，打算按慣常的處理方式，也就是將下模板拆下并加墊薄膜，通過減小上下模間隙的方式來增加印模壓力消除產(chǎn)品缺陷。王某飛再將下模板重新裝回印刷臺(tái)的時(shí)候，印刷機(jī)上模突然下壓將王某飛左手掌壓傷。

　　（二）事故的應(yīng)急救援

　　車間遠(yuǎn)端的監(jiān)控器顯示，4時(shí)7分許，王某飛手掌已被壓傷，并抬頭向周圍呼叫。夜班組長劉攀聽到后前往查看情況，隨后王某飛右手抓住左手腕在工友陪伴下離開車間；劉攀組織有車的員工將王某飛送往龍華區(qū)中心醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)生診斷，傷者王某飛的左手毀損傷。

　　（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估意見

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員立即將組織有車人員將傷者送往醫(yī)院救治。觀瀾街道安監(jiān)辦接報(bào)事故信息后，立即組織觀瀾街道安監(jiān)辦工作人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開展應(yīng)急處置并調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故調(diào)查信息上報(bào)觀瀾街道總值班室和區(qū)應(yīng)急指揮中心。

　　本起事故應(yīng)急救援及時(shí)，相關(guān)政府部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　　三、事故調(diào)查情況概況

　　接到事故信息后，觀瀾街道安監(jiān)辦工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、固定證據(jù)，詢問事故相關(guān)人員、制作詢問筆錄，并委托第三方對(duì)涉事印刷機(jī)檢測(cè)。經(jīng)調(diào)查：

　　1.涉事印刷機(jī)上懸掛的半成品存在顏色不均，重影錯(cuò)位等缺陷，車間組長介紹這種缺陷是因?yàn)橛∷C(jī)上下印刷板的行程間距和定位未調(diào)節(jié)好，結(jié)合事發(fā)時(shí)的監(jiān)控，證明事發(fā)時(shí)王某飛正在進(jìn)行調(diào)試作業(yè)。

　　2.涉事印刷機(jī)的上下印刷板開動(dòng)過程中，最大間隙為130mm，最小間隙為0mm，依據(jù)GB/T 12265.3-1997《機(jī)械安全避免人體各部位擠壓的最小間距》第4.2條規(guī)定：避免受手腕拳和手指擠壓的最小間距值分別為100mm和25mm。因此上下印刷板之間的區(qū)域?qū)儆谖ｋU(xiǎn)區(qū)域。

　　3.涉事印刷機(jī)正面未見任何防護(hù)罩、安全標(biāo)志或安全警示色。機(jī)器正面右側(cè)的設(shè)有一個(gè)防護(hù)罩連鎖限位器，但公司為了讓機(jī)器正常生產(chǎn)運(yùn)作，在生產(chǎn)過程中，該限位器用橡皮筋捆綁，一直處于常閉狀態(tài)，機(jī)器無安全自鎖自停保護(hù)功能，存在隱患。

　　4.涉事印刷機(jī)在按下連轉(zhuǎn)按鈕后，不會(huì)發(fā)出報(bào)警蜂鳴聲響警告，動(dòng)作機(jī)構(gòu)無延時(shí)啟動(dòng)；按下急停按鈕后，動(dòng)作機(jī)構(gòu)會(huì)再繼續(xù)運(yùn)行約0.5s后才會(huì)完全停止。在這些情況下，工人若有肢體深入機(jī)器擠壓區(qū)域，不易快速發(fā)現(xiàn)并作出反應(yīng)，易發(fā)生肢體擠壓受傷。

　　5.涉事印刷機(jī)操作面板上的寸動(dòng)和定轉(zhuǎn)按鈕，其實(shí)現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)均為寸動(dòng)。根據(jù)機(jī)器可運(yùn)轉(zhuǎn)的狀況，事發(fā)時(shí)，涉事印刷機(jī)應(yīng)處于待命狀態(tài)，王某飛在重裝下印刷板時(shí)，左手掌放在下印刷版上表面并伸入了印刷區(qū)域，身體或其他物品碰到了操作面板運(yùn)動(dòng)按鈕，機(jī)器運(yùn)行導(dǎo)致左手掌壓傷。

　　四、事故造成傷亡人數(shù)及直接經(jīng)濟(jì)損失

　　該起事故造成1人受傷。

　　傷者：王某飛，男，34歲，江西樂平人，身份證號(hào)碼：36028119850710XXXX。依據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 15499-1995）事故損失折算超過105個(gè)工作日，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣四萬元左右。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.王某飛安全意識(shí)淡薄，對(duì)本崗位安全生產(chǎn)知識(shí)掌握不夠，安全生產(chǎn)技能不足，有不安全操作行為，在調(diào)試下印刷板過程中并未確認(rèn)機(jī)器是否完全停止，左手掌伸入印刷區(qū)，設(shè)備啟動(dòng)印刷后，導(dǎo)致左手被壓。

　　2.涉事印刷機(jī)存在無任何防護(hù)罩、無安全自鎖自停保護(hù)功能；正面無安全標(biāo)志或安全警示色；蜂鳴器失效，運(yùn)行過程中無聲響報(bào)警功能，無延時(shí)啟動(dòng)，立即停止功能等安全隱患。

　　（二）間接原因

　　1.利通印刷公司未在涉事印刷機(jī)上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未保障機(jī)器安全警示裝置滿足要求且可運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　2.利通印刷公司法定代表人鄭建軍督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事印刷機(jī)存在的安全隱患。

　　六、監(jiān)管部門日常履職情況

　　觀瀾街道安監(jiān)辦工作人員曾在2019年3月22日到利通印刷公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)該公司存在：1、輪轉(zhuǎn)機(jī)作業(yè)人員未佩戴勞保用品（頭巾、口罩）；2、防爆柜內(nèi)化學(xué)品橡膠水油墨未設(shè)置防泄漏托盤；3、大功率移動(dòng)風(fēng)扇未安裝防護(hù)網(wǎng)；4、車間通風(fēng)口被消防器材遮擋；5、化學(xué)品中轉(zhuǎn)倉、油墨房未設(shè)置防爆抽排風(fēng)設(shè)備、使用鐵制工具（鐵鏟），洗網(wǎng)水未做靜電接地保護(hù)等隱患。隨后下發(fā)《責(zé)令限期整改指令書》(深龍華應(yīng)急責(zé)改〔2019〕2313號(hào))；責(zé)令該公司于2019年4月6日前整改以上隱患。2019年4月15日，工作人員對(duì)上述隱患進(jìn)行了復(fù)查，該公司已完成了上述隱患的整改。

　　七、事故的性質(zhì)、責(zé)任劃分及處理建議

　　（一）事故的性質(zhì)

　　事故調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起因安全生產(chǎn)管理不到位、生產(chǎn)設(shè)備存在安全隱患、員工安全意識(shí)淡薄引起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故等級(jí)為一般事故。

　　（二）事故責(zé)任劃分和處理建議

　　1.鑒于本起事故是一起1人受傷事故，傷者仍在醫(yī)院救治。根據(jù)《廣東省安全監(jiān)管局關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題復(fù)函》（粵安監(jiān)函〔2015〕367號(hào)）“對(duì)于造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故的，一般不對(duì)事故發(fā)生單位給予罰款處罰”，建議不對(duì)事故發(fā)生單位就事故責(zé)任給予罰款處罰，但事故中有關(guān)的生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　2.利通印刷公司未在有較大的危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

　　3.利通印刷公司法定代表人鄭建軍履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事印刷機(jī)存在的安全隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行處理。

　　3.利通印刷公司員工王某飛安全意識(shí)淡薄，對(duì)本崗位安全生產(chǎn)知識(shí)掌握不夠，安全生產(chǎn)技能不足，有不安全操作行為，在調(diào)試下印刷板過程中并未確認(rèn)機(jī)器是否完全停止，左手掌伸入印刷區(qū)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》五十五條的規(guī)定。

　　建議由利通印刷公司給予批評(píng)教育，按照有關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行適當(dāng)處理。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　　利通印刷公司及公司管理人員應(yīng)認(rèn)真吸取事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求，高度重視企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，落實(shí)企業(yè)管理者的安全生產(chǎn)職責(zé)，做到以下要求：

　　1.完善建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度，全面開展安全生產(chǎn)檢查，對(duì)查找出來的安全隱患進(jìn)行徹底整改，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件的設(shè)備，不得投入生產(chǎn)或使用。

　　2.組織制定并實(shí)施企業(yè)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和考核，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

　　3.加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，杜絕從業(yè)人員的違規(guī)操作行為，避免類似事故的再次發(fā)生。

　　（二）有關(guān)部門加強(qiáng)安全監(jiān)管

　　1.觀瀾街道辦事處要舉一反三，認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，一要督促轄區(qū)企業(yè)做好機(jī)械設(shè)備的較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)、警示和告知，二要加強(qiáng)對(duì)機(jī)械設(shè)備較大危險(xiǎn)因素的辨識(shí)及防控工作的監(jiān)管。

　　2.負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的各部門應(yīng)切實(shí)履行自身職責(zé)，加大對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管力度，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位樹立安全生產(chǎn)責(zé)任主體意識(shí)，自覺保證安全生產(chǎn)投入，改善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，杜絕事故再次發(fā)生。