事故經過：2018年3月28日13時左右，張紅群帶領彭三平、陳楠、羅兵、袁波、羅文龍、羅振國等人來到河口村白蓮組，開始搭建場房。施工現場由傅澤湘（吊車司機）操作吊車起吊“人字形”鋼梁（橫跨長約30米），張紅群、羅振國、羅文龍負責配合起重機的起吊作業，具體則由張紅群、羅振國牽住系在鋼梁上的繩子，控制鋼梁的穩定，羅文龍負責將“人字形”鋼梁的繩子掛在起重機吊勾上。陳楠、彭三平、羅兵、袁波等人負責在腳手架上下進行安裝作業。現場施工人員均未佩戴必要的勞動保護用品（安全帽、安全繩）。16時20分左右吊裝鋼梁過程中，鋼梁突然彎折，撞到陳楠作業所在的腳手架，造成腳手架倒塌，陳楠從3米高處直接墜落，頭部先著地，致使頭部大量出血，后經搶救無效死亡。

原因分析：

（一）直接原因

1.屋架構件不符合規范規定的構造要求，在吊裝過程中重心（垂直度）發生改變，造成屋架自重產生的內力遠大于屋架構件的承載能力，進而發生變形破壞，致使失穩的屋架撞擊活動腳手架后，導致腳手架倒塌，陳楠摔落地面。

2.施工人員陳楠高空作業未佩戴安全繩、安全帽，致使陳楠從腳手架摔落水泥地面時頭部著地，受重傷死亡。

（二）間接原因

1.非法違法建設。凱健公司在沒有任何審批的情況下私自建設場房，且不執行河口鎮執法中隊下達的執法指令，停止違法建設。對場房及人字架的制作無設計圖紙，對鋼材材料未進行必要的安全檢測。未組織制定鋼結構吊裝施工方案。

2.安全責任未落實。凱健公司違規發包，雙方未簽訂任何《勞動合同》和《安全生產管理協議》，致使安全生產主體責任不明確。

3.安全管理不到位。凱健公司及承包方對施工人員和現場的安全管理不到位，對施工人員違反操作規程的行為未能及時發現和制止。對施工人員未進行上崗前培訓，施工現場管理混亂。

防范措施和建議

1.落實安全生產責任。全縣要深刻吸取“3.28”事故教訓，樹立紅線意識，把安全擺在第一位，各鄉鎮、縣直有關部門要督促全縣重點項目及企業切實履行安全生產主體責任，舉一反三，層層落實安全生產責任制，特別要加強對各類承包單位的安全管理責任劃分，層層分解到崗到人，嚴格遵守相關的安全生產法律法規，防止類似事故的再次發生。

2.強化現場安全管理。生產經營單位要切實加強對項目單位安全生產現場管理，要進一步建立健全安全生產各項規章制度和操作規程，特別是加強對承包公司現場作業的管理，加大對違章指揮、違規操作的處罰力度，加大安全生產事故隱患的排查治理工作力度，認真持久徹底地排查和治理安全隱患，落實各項安全防范措施，實現生產安全。

3.加大“打非治違”力度。各部門、鄉鎮要切實加大對轄區內非法違法建設的排查和打擊力度，依法取締非法違法建設。對拒不執行監管部門下達的執法指令企業，加大處罰力度，情節嚴重的一律頂額處罰。