2019年4月30日上午8:00分左右，在榮新路6號匯亨碧桂園城央府施工工地12棟8層東側擔架電梯井內，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　5月5日，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）第十九條和《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全事故調查處理權限的通知》（柳政發〔2013〕57號）的有關規定，經魚峰區人民政府批準，成立了由魚峰區常務副區長胡建軍任組長，區應急管理局、區紀委監察委、區總工會、區人社局、區住建局、魚峰區公安分局有關負責同志等參加的中大建設股份有限公司“4·30”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。 

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下： 

　　一、事故發生單位的基本情況 

　　單位1. 建設單位 

　　單位名稱：柳州市匯亨碧桂園房地產開發有限公司（以下簡稱碧桂園房地產公司）;社會信用代碼：91450200MA5L04KX33;主體類型：其他有限責任公司;住所（辦公場所）：柳州市環江濱水大道26號;法定代表人：謝偉洲;成立時間：2017年02月23日;經營范圍：房地產開發與經營。 

　　單位2. 施工單位 

　　1．基本情況 

　　單位名稱：中大建設股份有限公司（以下簡稱中大建設）;統一社會信用代碼：91361100705751189A;類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）;住所（辦公場所）：江西省上饒市上饒縣羅橋街道辦旭日北大道307號;法定代表人：彭國祿;成立時間：2001年10月26日; 

　　2.持證情況： 

　　（1）持有國家住房和城鄉建設部和上饒市建設局頒發的《建筑業企業資質證書》，證書編號為：D136060524；資質類型及等級：建筑施工總承包特級、市政公用工程總承包壹級、機電工程總承包壹級；有效期至2021年03月24日； 

　　（2）持有上饒市建設局頒發的《建筑業企業資質證書》，證書編號為：D336011798，資質類型及等級：水利水電工程施工總承包叁級（2016/04/20）、礦山工程施工總承包叁級（2016/04/20）； 

　　（3）持有江西省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》，編號：（贛）JZ安許證字〔2005〕050028-1/6,許可范圍：建筑施工；有效期至2020年04月15日。 

　　單位3. 監理單位 

　　1．基本情況 

　　單位名稱：廣西建柳工程咨詢有限公司（以下簡稱：建柳監理）;社會信用代碼：91450200272967178W;主體類型：有限責任公司（自然人投資或控股）;住所（辦公場所）：柳州市晨華路9號碧桂苑5棟17-1至17-10;法定代表人：李  敏;成立時間：1995年08月04日; 

　　2.持證情況：持有廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳于2014年03月27日頒發的《監理資格證》證書編號：E145001042-4/4，有效期至2024年03月27日；業務范圍：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級。 

　　單位4. 勞務單位 

　　1．基本情況 

　　單位名稱：廣州中瀚建筑勞務有限公司（以下簡稱中瀚勞務）;社會信用代碼：91440115304600785M;主體類型：有限責任公司（自然人獨資）;住所（辦公場所）：廣州市南沙區創景街7號406房（僅限辦公用途）;法定代表人：張 武;成立時間：2014年08月18日; 

　　2.持證情況：持有廣州市住房和城鄉建設委員會頒發的《建筑業企業資質證書》，證書編號：D344104660，有效期至2021年06月21日；持有廣東省住房和建設廳頒發的《安全生產許可證》，編號：（粵）JZ安許證字〔2017〕010840，有效期至2020年4月26日；許可范圍：建筑施工。 

　　二、項目立項、建設及有關施工合同的簽訂情況 

　　1.項目來源： 

　　2017年6月27日，柳州市發展和改革委員會向碧桂園房地產公司頒發了《基本建設投資項目登記備案證》，登記備案號：柳發改等字〔2017〕69號，投資項目在線審批監管平臺項目代碼：2017-450203-70-03-015476，備案項目名稱：城央府（三期），項目性質：新建，建設地址，榮新路10號。2018年1月31日，柳州市行政審批局批準碧桂園房地產公司位于榮新路6號的城央府7、8、9、10、11、12號樓及地下室、13號樓施工，《建筑工程施工許可證》編號：450202201801310201，施工項目負責人：江某明，合同工期：2017年07月至2019年03月，施工單位：中大建設公司，監理單位：建柳監理。 

　　2.有關合同（協議）簽訂情況： 

　　（1）施工總承包協議簽訂情況：2017年3月23日，中大建設與碧桂園房地產公司簽訂了《建設工程施工合同》，總承包施工榮新路6號的城央府7、8、9、10、11、12號樓及地下室、13號樓，計劃竣工日期：2019年3月11日。合同內容在6.1規定了安全生產要求、安全生產保證措施、特別安全生產事項、文明施工、緊急情況處理、雙方安全生產責任等安全生產協議。 

　　（2）施工監理協議簽訂情況： 

　　2017年3月20日，建柳監理與碧桂園房地產公司簽訂了《建設工程監理合同》，負責承擔城央府7、8、9、10、11、12號樓及地下室、13號樓安全和質量監理工作。 

　　（3）施工勞務分包協議簽訂情況：2017年9月05日，中大建設與中瀚勞務簽訂了《勞務清包合同》，將柳州城央首府首期施工工程勞務以包工不包料的形式分包給中瀚勞務，計劃開工時間：2017年9月12日，合同中規定了禁止轉包、技術交底、安全生產、安全設備及要求等條款以及涂檢貴為勞務公司派駐代表。2018年7月20日，涂檢貴代表公司與石某簽訂《樓層清掃協議書》，將7#-12#樓樓層清掃工作包給石某，每平方米按1.8元計算，石某負責小型廢料清理、外窗上下層清理、墻柱下角邊泥漿打鑿、樓地面砼渣清掃等施工項目。石某根據涂檢貴的用工要求，找到相關勞務人員，然后派到城央府施工工地，而她卻不到現場參與施工現場管理。 

　　三、事故造成人員傷亡情況 

　　死者：周某林，男，69歲，城央府施工工地雜工，身份證住址：廣西柳城縣人，身份證號：45022219491021000X。此次事故直接經濟損失70萬元。 

　　四、事故發生經過、應急救援及善后處理和報告情況 

　　1.事故發生經過、應急救援情況 

　　2019年4月30日上午8時左右,有施工人員發現在城央府施工工地12棟8層東側擔架電梯井內躺著一個人（最后確認為雜工周某林），遂向施工員程某武報告，程某武叫來另一位施工員江某海，一起來到事發電梯井內，見躺著1個人，江某海即下樓找車，程某武負責看護現場同時電話報告生產經理涂盛遠，江某海找到車后，程某武和江某海合力將周某林抬到停在1樓的車上送至柳州市潭中醫院救治，經柳州市潭中醫院診斷，周某林因高處墜落、顱腦損傷造成腦疝形成而死亡，身體已僵硬。 

　　5月5日，魚峰區應急管理局對事故現場物品進行了詳細的勘驗，同時，下發了《現場處理措施決定書》（魚）應急現決〔2019〕01號，要求城央府12棟臨時停工，立即開展全施工工地安全隱患排查治理工作。5月15日，魚峰區應急管理局對城央府12棟進行突擊檢查，發現該棟樓房仍在施工，5月23日，應中大建設的復工申請，調查組對城央府12棟進行了抽檢，發現該棟仍存在安全標志、臨邊、保護外網等安全隱患，隨即在工地物業管理中心召開了現場會，要求中大建設切實提高安全管理，立即再次開展隱患排查治理，特別針對防高處墜落做好安全生產工作，5月27日，中大建設再次向魚峰區應急管理局遞交隱患排查治理情況，5月28日，魚峰區應急管理局同意城央府12棟復工。 

　　2.事故報告情況 

　　2019年4月30日約12時魚峰公安分局榮軍派出所接到事故致1人死亡的報告，派出民警趕到現場并通知法醫到現場，法醫對現場初步勘驗后趕到柳州市潭中醫院，對死者周某林進行尸表檢驗，死亡原因為高墜死亡；13:05分，魚峰區應急管理局接到在場民警通知事故發生情況，魚峰區應急管理局立即派出工作人員趕到現場，對事故現場進行初步勘驗。當日15:03分，魚峰區應急管理局向柳州市應急管理局報告了事故發生情況。 

　　3.善后處理情況 

　　2019年4月30日晚18時，魚峰區應急管理局工作人員在施工工地物業服務中心2樓召開了事故現場會，初步了解了事故發生的基本情況，要求建設方、施工方、監理、勞務等單位配合調查并提供施工相關材料，施工方負責、建設方督促配合施工方做好死者家屬接待工作和善后工作，涉事故各方做好事故調查配合工作。 

　　5月2日，中瀚勞務與死者周某林的家屬達成《死亡善后處理協議書》，中瀚勞務以周某林突發疾病死亡向周某林的家屬以現金形式補償人民幣捌拾壹萬元，補償款項包括：所有工資、喪葬費、一次性工亡補助金、被扶養人生活費、供養親屬撫恤金、救濟金、交通費、住宿費以及精神損害補償等所有費用。 

　　五、事故現場情況 

　　1.天氣情況 

　　4月29日，周一，柳州市：多云，北風4級 ，氣溫19℃—28℃，體感溫度18℃，相對濕度93%，穿衣：單衣類； 

　　4月30日，周二，柳州市：多云，北風3級 ，氣溫16℃—24℃，體感溫度17℃，相對濕度79%，穿衣：單衣類。 

　　2.現場勘驗情況 

　　（1）法醫尸表檢驗情況 

　　4月30日下午15時左右，魚峰公安分局法醫在柳州市龍潭醫院停尸間對死者周某林進行了尸表檢驗，死者周某林帶有口罩，上身穿粉紅色T恤，外穿反光背心，下身穿藍色牛仔褲，左右手戴有橡膠手套，腳穿長筒水鞋，口鼻流血，后腦勺部有撞擊后留下的出血痕跡，身體頭部、左右手部等多部位擦傷，診斷為高墜死亡。 

　　（2）法醫和魚峰區應急管理局工作人員對事故現場勘驗情況 

　　①9層電梯井勘驗情況 

　　電梯井外安裝有高1.8米的防護圍欄，電梯井門外東側斜靠了施工燈，地上擺放有多位電源插座，排插電纜貼地拉到約20米外另一個房間的施工配電箱內并插在插座上，附近過道旁放置有一個編織籃，內有保溫水杯等生活用品。 

　　電梯井內未見防墜落網兜，寬度2.14米，深度2.16米，高度3.2米，東西向兩根支撐桿分別距離南北面墻壁42厘米和36厘米，在東西向兩根支撐桿架設了兩根南北向鋼管，分別距離東西面墻壁51 厘米和56厘米，使用施工模板平鋪但未鋪滿，只有中間一塊，上面落滿已經結硬的水泥，東西向北側鋼管西端上部遺留有新的摩擦痕跡，西側墻壁大面積水漬未干。 

　　②8層電梯井勘驗情況 

　　井外地面積水，安裝有防護圍欄，未見防墜落網兜，井內地面用模板滿鋪，地面堆積了水泥塊，部分水泥塊高出外部地面。現場電梯井內地面中部靠東面一點遺留有諾安牌黃色安全帽1頂、電梯井地面靠西側北端地面上的新牌MOD.68283電錘1把和電梯井地面靠西側的兩塊可以拼接起來的模板，斷面被水浸濕透，拼接后建筑模板總長183厘米、寬25厘米、厚1.5厘米，建筑模板最長、最短長度分別為122.4、122.2厘米和64.2、61.4厘米，該建筑模板為8層建筑模板（銘牌標識：LIUZHOUSHIBAIXINMUYE譯為：柳州市百信木業），其上部存有與該建筑模板寬度一致的水泥塊。 

　　③7層電梯井勘驗情況 

　　井外地面無積水，安裝有防護圍欄，未見防墜落網兜，井內地面用建筑模板基本滿鋪，安裝有腳手架支撐8層模板。 

　　④10層電梯井勘驗情況 

　　井外地面無積水，安裝有防護圍欄，未見防墜落網兜，井內地面用建筑模板滿鋪。 

　　六、事故類別 

　　高處墜落 

　　七、事故原因分析 

　　事故調查組對事故現場進行了勘驗，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故的原因如下： 

　　（一）事故發生的直接原因分析 

　　周某林在9層擔架電梯井內打鑿水泥塊時，踩中長時間被水浸的位于西側25厘米寬的建筑模板，該模板不能承受周某林的重量斷成兩截，周某林連同斷成兩截的模板一起從9層電梯井內高處墜落至8層電梯井內西側，建筑模板脆性斷裂是造成周某林高處墜落死亡的直接原因。 

　　（二）事故發生的間接原因 

　　1.中大建設安全生產主體責任不落實 

　　（1）一是未完善上崗考勤制度。城央府項目部未能提供每日進出施工工地考勤登記、進出工地登記材料，致使高處墜落事故發生得不到及時發現，延誤了搶救時間；不能提交完整的勞務人員花名冊、勞務人員健康體檢材料，使用超過退休年齡勞務人員，部分勞務人員資料缺少基本情況，勞務人員底細不清、情況不明；二是職責缺項。項目經理的職責缺少及時如實報告生產安全事故的內容①。 

　　（2）事故現場存在高處墜落安全隱患未得到及時消除。中大建設作為城央府7#-12#樓及地下層、13號樓的施工方，一是不能嚴格執行施工規范。該公司雖然制定了《“三寶四口”防護規定》，但施工工地不嚴格執行《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）4.2.3的規定在電梯井內壁設置平網；二是存在高處墜落事故隱患。9層電梯井施工平臺使用建筑模板且未鋪滿、未固定；三是不嚴格執行安全標志規定。電梯口未懸掛符合《安全標志及其使用導則》(GB2894-2008)的安全標志標牌，違反《建設工程安全生產管理條例》第二十八條的規定；四是思想上不夠重視安全隱患整改。存在建柳監理提出的安全隱患整改要求不及時整改、不回復整改的情況；五是事故發生后，應急管理局、建柳監理均要求12棟停工整改，第一次提交的復工申請中開展隱患排查治理的時間比應急管理局下發的停工令時間還提前，應急管理局突擊檢查仍發現動工跡象，停工整改復查中仍發現事故現場周邊存在臨邊防護不落實到位等安全隱患存在，安全隱患排查治理存在不認真、不仔細、走過場，安全隱患得不到及時消除; 六是不及時更新施工相關標準，該公司制定的《“三寶四口”防護規定》執行的《建筑施工高處作業安全技術規范》標準嚴重滯后（版本為1991年）； 

　　（3）安全教育內容缺失。安全教育缺少安全標志標識教育，未提交班前活動材料，未能提交安全教育授課材料，沒有針對不同工種進行安全知識教育考試；雜工安全技術交底缺少該公司制定的《施工現場安全紀律》第九條“未經施工負責人批準，不準任意拆除防護設施及安全標志”、“洞口”施工安全注意事項； 

　　（4）應急救援預案未與施工地相關人民政府及其部門、應急救援隊伍和涉及的其他單位的應急預案相銜接，管理人員缺乏必要的急救知識，施工現場處置措施錯誤，沒有向醫療救護中心求救，未判明墜落者生存情況就搬動墜落者； 

　　中大建設不執行國家有關標準規范、責任制不健全、安全培訓教育安全技術交底內容不全面、隱患整改不及時發現不及時整改，中大建設安全生產主體責任不落實是造成此次事故發生的主要原因。 

　　2．項目經理不履行安全生產主要負責人安全生產管理職責 

　　江某明，城央府7#-12#樓及地下層、13號樓的施工項目經理。所負責管理的施工工地不嚴格執行國家標準、隱患發現不及時整改不及時、應急救援培訓內容不完整、安全培訓教育和安全技術交底內容不完整。事故發生后，不主動配合調查組對事故進行調查，直至5月23日，調查組對復工申請復核的時候才出現；5月24日，調查組詢問江某明時，江某明稱4月30日不在柳州市，但其在《中大建設公司質量安全周檢整改回復單》上簽署的日期為4月30日，江某明稱他是5月1日凌晨趕回公司簽的，江某明未核實未檢查整改情況就簽署了“檢查所發現問題，經復查已進行整改”字樣，對安全監管工作不認真負責；江某明不履行安全生產主要負責人安全生產管理職責的行為是造成此次事故發生的重要原因。 

　　3.彭某生，城央府7#-12#樓及地下層、13號樓的施工項目安全負責人，其所任職的公司雖建立了《安全檢查、驗收及安全生產事故隱患排查與治理制度》，但彭某生作為安全負責人，未能及時根據該制度排查出施工工地不嚴格執行《建筑施工高處作業安全技術規范》、《建設工程安全生產管理條例》等國家（行業）標準，安全培訓教育內容不全、隱患整改存在不及時的情況，致使12棟9層電梯井高處墜落安全隱患長期儲存在，彭某生不履行安全生產安全管理人員職責的行為是造成事故的重要原因。 

　　4.張某開、危某芳，城央府7#-12#樓及地下層、13號樓的施工項目安全員，未能及時發現事故現場9層電梯井施工平臺使用建筑模板且未鋪滿、未固定以及水平安全網未安裝，安全檢查不到位，致使安全隱患長期存在，張福開和危小芳不履行安全生產安全管理人員職責的行為是造成事故的重要原因。 

　　5.周某林，城央府施工工地雜工，安全意識不強，在12棟9層電梯井未鋪滿隔板的情況下，冒險進入危險場所使用電鎬打拙水泥塊，其行為是造成事故的直接原因，對事故發生負有責任。 

　　6.中瀚勞務將7#-12#樓樓層清掃工作再分包給個人。中瀚勞務作為城央府勞務分包人，其公司派駐城央府施工工地施工隊長涂檢貴，代表公司將雜工勞務再分包給沒有建筑勞務資質的石某，中瀚勞務違反《中華人民共和國建筑法》第二十九條的規定；該公司的違法行為是造成事故發生的原因。 

　　八、事故性質 

　　中大建設股份有限公司 “4·30”高處墜落事故是一起建筑施工企業安全生產主體責任不落實的安全生產責任事故。 

　　九、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議 

　　1.因在事故中死亡以及有立功行為的責任人員 

　　（1）周某林，城央府施工工地雜工，雖其行為是造成事故的直接原因，對事故發生負有責任，但由于其已經死亡，建議免于責任追究。 

　　（2）石某，接受中瀚勞務再分包，既沒有進行生產活動，也沒有進行銷售活動，更沒有提供服務，只是居間牟利，其行為不屬于生產經營過程，且該人在事故調查初期主動配合調查組調查、向調查組提供了《樓層清掃協議書》，為事故調查打開了突破口，建議免于責任追究。 

　　2.相關處罰建議 

　　1．中大建設不執行國家有關標準規范、責任制不健全、不落實安全培訓教育、隱患整改不及時、發現不及時整改。該公司不落實安全生產主體責任，造成此次事故發生，對事故發生負有主要責任，建議由魚峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條予以處罰； 

　　2．建柳監理，接受碧桂園房地產公司的監理委托對城央府7、8、9、10、11、12號樓及地下室、13號樓實施監理，工作出現失職。4月26日周檢時能及時發現7-12#樓個別施工樓層電梯井水平防護網的安裝存在安全隱患，但在整改通知單內漏掉其整改內容，存在工作失職，造成此次事故發生，建議移交魚峰區住建局依照《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第五十七條予以處罰；  

　　3. 江某明，不履行安全生產主要負責人安全生產管理職責，工作不認真負責，造成此次事故發生，建議由魚峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條予以處罰； 

　　4.彭某生、張某開、危某芳，未履行安全生產安全管理人員職責，未能及時發現事故現場9層電梯井施工平臺使用建筑模板且未鋪滿、未固定以及水平安全網未安裝，安全檢查不到位，致使安全隱患長期存在，造成此次事故發生，建議由魚峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十三條予以處罰。 

　　5.中瀚勞務將清掃勞務再分包給不具備建筑施工資質的個人，造成事故發生，建議由魚峰區住建局依照《房屋建筑和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》第十八條予以處罰。 

　　十、預防事故重復發生的方法和整改措施 

　　1.中大建設股份有限公司一是應當吸取本次事故教訓，加強安全管理，認真開展安全教育培訓和安全技術交底，立即全面開展安全生產隱患排查治理工作，建立健全并落實安全生產規章制度，落實安全生產主體責任，對發現的安全隱患徹底整改，杜絕再次發生此類安全生產事故。二是加強生產安全事故應急處置能力建設。加強應急救援預案的培訓教育使之深入人心，強化應急現場處置演練，滿足施工工地在應急狀態下能準確完整實施，加強對務工人員的應急知識培訓，提高自救互救能力。 

　　2.建柳監理應當吸取教訓，認真學習《建設工程安全生產管理條例》，加強對監理組的管理，認真履行工程監理單位責任，發現隱患立即要求施工單位按要求整改，杜絕類似行為再次發生。 

　　3.中瀚勞務應當吸取教訓，認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》等法律法規，嚴格按照法律規定規范公司行為，杜絕違法轉包、違法分包的現象再次出現。