2019年3月23日23時許，位于惠城區水口街道轄區的統將（惠陽）電子有限公司廢水處理站發生一起工人在處置化學品泄漏時吸入硫化氫氣體中毒的事故，事故造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失150萬元。

接到事故情況報告后，區委、區政府領導高度重視，立即指派區應急管理局、水口街道辦事處、區環保分局等有關部門趕赴現場,區應急管理局主要領導到達現場后立即展開現場指揮工作，組織專家研究應對措施，緊急撤離工人，各部門按照各自職責開展應急處置、現場管控及善后工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，區政府成立了由區政府辦公室副主任林少民為組長，區應急管理局局長彭德軍、區應急管理局黨組成員王宇亮為副組長，成員由區監察委、區公安分局、區應急管理局、區環保分局、區總工會、水口街道辦事處等單位派員組成的統將（惠陽）電子有限公司“3·23”硫化氫中毒事故調查組。同時，事故調查組邀請了有關專家參與調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，依照事故調查的相關規定和程序認真展開事故調查工作，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故有關責任單位、責任人員的處理建議。并針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將事故有關調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

廣東泰得裕環保工程有限公司（以下簡稱泰得裕環保公司），統一社會信用代碼：91441302068460791J，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：鄒海鷗，注冊資本：人民幣壹仟萬元，成立日期：2013年05月09日，經營范圍：環保科技技術開發與利用；環境工程設計、咨詢、施工、運營、污染修復；清潔生產服務咨詢、垃圾回收處理工程；污水污泥處理工程；工程項目管理；綠化管理等；銷售：建筑材料、化工產品（化學危險品除外）、節能產品、機電產品、五金制品（不含商場、倉庫）。該公司原用名：惠州市泰得裕環保工程有限公司，2016年6月23日經惠城區工商行政管理局核準公司名稱變更為廣東泰得裕環保工程有限公司。

該公司于2017年4月24日取得廣東省環境保護產業協會發放三類資質證書：1.《廣東省環境污染治理資格行業認定證書》（證書編號：粵環協證386號），類型等級：廢水乙級、廢氣乙級、污染修復乙級，有效期至2020年4月。2.《污染治理設施運行服務能力評價證書》（證書編號：粵運評 2-2-084），評價類別于級別：工業廢水處理二級，有效期至2020年4月23日。3.《污染治理設施運行服務能力評價證書》（證書編號：粵運評 2-1-065），評價類別于級別：生活污水處理二級，有效期至2020年4月23日。

（二）發生事故的統將（惠陽）電子有限公司廢水處理運營項目發包、承包情況

統將（惠陽）電子有限公司（以下簡稱統將電子公司），統一社會信用代碼：91441300707771466L，類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），法定代表人：邱建東，注冊資本：壹億壹仟捌佰萬港幣，成立日期：1998年09月23日，經營范圍：設計、制造、加工和銷售新型電子元器件（高精密多層線路板）。

2018年8月28日，統將電子公司（發包方）與泰得裕環保公司（承包方）簽訂了《統將（惠陽）電子有限公司廢水處理設施運營托管技術服務合同》，統將電子公司將該公司的廢水處理設施運營項目發包給泰得裕環保公司，泰得裕環保公司運營承包內容為：對廢水處理設備進行日常管理和維修，對生產排放的廢水進行處理，運營日期：2018年9月1日起至2020年8月31日。雙方還簽訂了《安全協議》明確了雙方的安全管理職責、目標及內容。

（三）統將電子公司環境影響報告、污水排放審批情況

2004年01月08日，惠州市環境保護局批復了統將電子公司環境影響報告書，原則同意報告書的評估意見和報告書的評價分析結論；此后該公司產能及廠房擴建，區環保分局均分別進行了現場檢查、復核、以及對環境影響報告批復。2016年12月16日，統將電子公司取得惠州市環境保護局發放的《廣東省污染物排放許可證》（編號：4413002010024101），行業類別：印制電路板制造，排污種類：廢水、廢氣，有效期2016年12月16日至2021年12月15日。

（四）事故廢水處理站及泄露儲罐安裝、使用情況

1.廢水處理站情況。廢水處理站位于統將電子公司東北角，地上1層帶地下廢水收集池，樹脂瓦圍閉鋼結構，總占地面積1575平㎡，建筑高度4米，設計處理能力2500m3/d，實際處理量600-800m3/d，泰得裕環保公司派出有7名工人（主管付春生，操作工人黃井永、鄒新權、朱永朝、陳石福、陳志明，雜工李亞敬，均屬泰得裕環保公司員工）常駐在統將電子公司負責該公司廢水處理及設施日常維護維修。

2.發生泄漏的儲罐安裝、使用及現場勘查情況。發生泄漏的為1個塑料儲罐（容積5m3），通過離心泵將硫化鈉（Na₂S）溶液輸送到綜合反應池，用于沉淀重金屬離子。儲罐于2018年3月份前由泰得裕環保公司黃井永負責安裝在有機廢水池上方，2018年3月至5月期間曾投入使用，此后因硫化鈉（Na₂S）溶液供貨不及時停止使用、處于空置狀態。此后，泰得裕環保公司主要負責人認為硫化鈉（Na₂S）溶液能提高污水處理效率、保護工人健康，于2019年3月8日重新啟用，并在3月23日早上注入4噸多硫化鈉（Na₂S）溶液（濃度30%，具有毒害性和腐蝕性）。在儲罐西側有1個簡易操作平臺（高1.5米、寬0.3米），塑料儲罐下方為有機廢水池（約50m3）。據事故發生后現場勘查，在儲罐底部有一條長約0.3米的裂縫為化學品泄漏點，儲罐中硫化鈉（Na₂S）溶液已基本全部泄漏，僅在儲罐底部有少量殘留，在儲罐東側1.5米處有一個直徑為0.1米的孔洞直通下方的有機廢水池，儲罐下方的有機廢水池存放有有機廢水約30噸（含硫酸2-3%）。

圖1 事故現場示意圖

根據《廣東省冶金等行業有限空間作業安全管理技術指導書》（試行）“冶金等行業有限空間參考目錄”，有機廢酸池及發生泄漏的硫化鈉溶液儲罐均屬于有限空間。據調查詢問及查看視頻監控，事故發生時，工人未進入有機廢酸池和泄漏的儲罐內，是在地下有機廢酸池上方的地面、儲罐旁側進行泄漏處置工作，依據有限空間作業安全管理有關規定^、，不屬于有限空間作業。

（五）檢測鑒定及硫化氫氣體產生原理

事故調查組委托廣東省安全生產技術中心有限公司對有機廢酸池和泄漏儲罐剩余溶液分別進行抽樣檢測。有機廢酸池內2個取樣點硫酸根含量分別為9.263g/L、6.711g/L，硫化鈉溶液硫化物含量為150.68g/L。泄漏的硫化鈉溶液與有機廢酸池內硫酸發生化學反應，生產硫化氫氣體和硫酸鈉，化學反應式如下：

Na₂S+H₂SO₄=H₂S+Na₂SO₄

圖2 事故現場有毒氣體產生及擴散路徑

（六）日常監管情況

1.水口街道安監所。根據安全生產法和原國家安監總局關于制定年度安全生產監督檢查計劃的有關規定，水口街道安監所編制了2019年度安全生產巡查執法計劃，統將電子公司納入該所2019年度2月份巡查計劃內，具體由東江片區小組負責。2019年2月25日，水口安監所檢查人員對統將電子公司開展有限空間專項檢查，發現該公司存在未開展有限空間應急救援演練、未配備應急救援器材、未開展專項培訓、防護欄缺失等安全隱患，并責令限期整改，2019年3月11日，檢查人員對統將電子公司整改情況進行了復查,未及時對企業整改情況進行復查。

2.區環保分局。根據市政府關于環境監察網格化管理和市環保局重點排污單位監管名錄，統將電子公司不屬于重點監控企業，因該企業廢水含重金屬，區環保分局按照I類污染源企業對其進行監管（監管頻次為不少于6次/年），通過移動執法系統和“雙隨機”檢查方式對該公司進行監管。2019年3月4日，區環保分局執法人員對統將電子公司進行現場檢查，發現該公司污水處理設施運行正常，排放口有水排放。

3.區應急管理局。根據安全生產法和原國家安監總局關于制定年度安全生產監督檢查計劃的有關規定，區應急管理局（原區安全監管局）制定了《惠城區安全生產監督管理局2019年度安全生產監督檢查計劃》（惠城安監〔2019〕9號，以下簡稱《檢查計劃》）并經區政府審核同意實施，《檢查計劃》明確了重點檢查對象：非煤礦山企業、煙花爆竹批發企業零售門市及臨時經營網點、危險化學品生產經營單位、加油站做到全覆蓋，以及納入2019年執法檢查范圍的工商貿企業共計328家。統將電子公司未列入2019年度《檢查計劃》內，區應急管理局未對該公司進行監督檢查。對已列入監督檢查1-3月份計劃的企業，區應急管理局已按規定對企業落實安全生產法律法規和標準有關規定情況進行了檢查，已經履行安全監管職責。

二、事故發生經過、應急處置及善后處理情況

（一）事故發生經過

2019年3月23日22時35分許，統將電子公司保安魏華巡邏至廢水處理站時發現有液體外流、并有刺激性氣味，便立即向保安隊長徐小華報告，同時向統將電子公司安全管理員邱奕瑯報告，保安隊長徐小華接到報告后便立即通知泰得裕環保公司派駐負責廢水處理的主管付春生，付春生立即帶領操作工黃井永趕往廢水處理站，到達廢水處理站后，因現場泄漏情況嚴重，有很濃的刺激性氣味，付春生和黃井永二人佩帶活性炭口罩、耐酸（堿）手套、水鞋進入廢水處理站內，其他人在站外等候，付春生檢查發現是有機廢水池上方的液體硫化鈉儲罐發生泄漏，便計劃將儲罐內的硫化鈉溶液進行轉移，付春生就近找來一個潛液泵，同時通知其他4名工人找桶過來準備盛裝抽出來的硫化鈉溶液，黃井永站上儲罐旁邊的操作平臺（離地約1.5米），從儲罐上方將帶有部分硬管的潛液泵放入儲罐底部，付春生在附近取潛液泵連接輸送管，轉回來后沒有看到黃井永，便登上操作平臺準備連接輸送管，幾秒時間便昏迷從平臺上摔落到地面。統將電子公司安全管理員邱奕瑯趕到現場時查看發現二人昏倒，立即喊來站外的保安和工人，用工具破開儲罐旁的樹脂瓦，把付春生、黃井永抬出到附近開闊空地上，并對其進行心肺復蘇，同時撥打“120”急救電話、“110”報警電話。

（二）事故應急處置、評估情況

1.應急處置情況

3月23日22時57分，統將電子公司廢水處理站發生2人中毒事故，統將電子公司和泰得裕環保公司員工現場自發組織救援，并撥打120、110。

3月23日23時10分，120急救中心接報后，調度惠州市衛生職業技術學院附屬醫院（原水口醫院）趕赴現場救治傷員并送院就醫。

3月23日23時15分，110指揮中心接警后，調度水口派出所趕赴現場做好治安警戒。

3月23日23時30分， 水口派出所將警情轉報至水口安監所，水口安監所接報后，向辦事處領導報告，并組織人員趕赴事故現場了解情況，同時將事故信息上報區政府。

3月23日23時32分，區委、區政府主要領導接報后，立即指派區應急管理局趕往現場指揮應急處置、查明事故原因。

3月23日23時45分，區應急管理局接到區領導指示后，局長彭德軍立即啟動應急響應，組織并帶領工作人員和化工專家趕赴現場應急處置。針對事故現場已經出現硫化氫氣體擴散的跡象，彭德軍局長立即下令，緊急組織廠內工人從危險區域撤出，撤離至廠外安全地帶。同時立即組織專家研究有效應對措施，通過向有機廢酸池內投放片堿的方式中止化學反應，避免產生更多有毒氣體。

3月24日00時20分， 區環保分局接到事故報告，立即組織相關領導和人員趕赴現場，并向市生態環境局報告，請求市監測站到現場支援（注：區檢測站沒有檢測硫化氫的設施設備）。

3月24日01時00分，區環保分局抵達現場，對事故現場勘查，對環境實施監測。

2.應急處置評估

事故發生后各單位信息接收、流轉通暢，相關職能部門協調聯動情況良好，區委區政府對信息發布的管控到位有效，對輿情的管控作了預防和安排，沒有出現不良的輿論和負面的社會影響，事故信息處置得當;各應急隊伍調動有效，反應及時，到達迅速，現場處置科學有效，安全風險化解及時，應急處置及時有效。

（三）事故傷亡情況（1死1傷）

1.黃井永，男，漢族，54歲，廣東省和平縣人，系泰得裕環保公司污水處理操作工，在事故中死亡。

2.付春生，男，漢族，49歲，湖北省羅田縣人，系泰得裕環保公司派駐廢水處理站主管，在事故中受傷。

（四）事故善后處理情況

事故發生后，泰得裕環保公司積極與黃井永的家屬溝通協商，雙方于3月25日就善后賠償事宜達成一致。付春生在醫院觀察治療期間，泰得裕環保公司派人在醫院全程照顧，并支付相關費用。

三、事故原因

（一）直接原因

泰得裕環保公司污水處理操作工人黃井永違反危險化學品使用規定，在安裝儲罐時，未按規定^、設置防泄漏圍堤等防護措施；在地面與地下有機廢酸池存在直通孔洞的情況下，使用硫化鈉溶液，造成化學禁忌物混存，在儲罐破裂發生泄漏后，硫化鈉溶液從孔洞流入有機廢酸池，發生化學反應后產生大量有毒硫化氫氣體，硫化氫氣體經地下有機廢酸池排氣格柵擴散出來，工人黃井永、付春生在處置泄漏過程中，佩戴的安全防護用品不符合要求，導致其二人吸入有毒的硫化氫氣體，最終造成黃井永死亡、付春生受傷。

（二）間接原因

1. 泰得裕環保公司未依法落實安全生產主體責任^、，未建立、落實本單位安全生產管理規章制度；未對工人開展安全生產“三級”教育，沒有把有限空間作業及危險化學品使用安全作為培訓內容；未制定廢水處理生產安全事故專項應急預案，未組織工人開展廢水處理生產安全事故專項應急救援演練和化學品泄漏應急處置；未向工人發放符合安全防護要求的防護用品；未開展生產安全事故隱患排查治理，未及時發現、制止泄漏處理作業工人違規操作。

2. 統將電子公司履行安全生產統一協調、管理責任不到位，對本單位有限空間和安全風險辨識、評價、管控不到位，對發包項目未履行安全生產統一協調、管理職責，未定期進行檢查，隱患排查不徹底，未及時發現、制止泄漏處理作業工人違規操作。

3.水口街道安監所履行安全生產監督檢查職責不夠到位，未及時對企業整改情況進行復查，監督檢查工作不細致，隱患排查不徹底。

4.區環保分局執法大隊落實安全生產“一崗雙責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全”的工作要求不夠到位，對環保設施設備安全生產檢查不夠全面、不夠細致。

四、事故性質

經事故調查組認定，統將（惠陽）電子有限公司“3·23”硫化氫中毒事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）建議免予追究責任人員（1人）

黃井永，泰得裕環保公司污水處理操作工人，自身安全意識淡薄，違反危險化學品使用規定，在有機廢酸池上方安裝、使用液體硫化鈉儲罐，未按規定設置防泄漏堤等防護措施，在處理硫化鈉溶液泄漏時，因佩戴的安全防護用品不符合要求導致吸入有毒的硫化氫氣體后死亡，對事故發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）建議公安機關立案追訴人員（1人）

付春生，泰得裕環保公司派駐統將電子公司廢水處理站負責人，落實安全生產責任不到位，未對相關設施設備開展經常性安全檢查和事故隱患排查，對液體硫化鈉儲罐存在泄露的安全風險評估不足、管控不力；在處置泄露前，未對現場有毒氣體進行檢測并采取相應的安全防范措施，在處置過程中，未佩戴符合標準要求的安全防護用品，在處置泄露時盲目指揮，對事故發生負有責任，建議由惠城區公安分局依法對付春生進行立案追訴。

（三）建議給予通報批評并責令深刻檢查人員（2人）

1. 陳田鋒，水口街道安監所東江片區組組長，履行安全生產監督檢查職責不夠到位，未及時對企業整改情況進行復查，監督檢查工作不細致，隱患排查不徹底。建議由水口街道安監所對其進行通報批評，并責令作出深刻檢查。

2.陳凱宏，區環保分局執法大隊二中隊負責人，負責水口片區涉污企業環保執法檢查，落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全”的工作要求不夠到位，對環保設施設備安全生產檢查不夠全面、不夠細致。建議由區環保分局對其進行通報批評，并責令其作出深刻檢查。

（四）建議給予行政處罰的單位和個人（2家、2人）

1. 泰得裕環保公司未依法落實企業安全生產主體責任，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依法對該公司給予行政處罰；

2.鄒海鷗，泰得裕環保公司主要負責人，未依法履行安全生產管理職責，對事故發生負有領導責任，建議由區應急管理局依法對其給予行政處罰。  

3. 統將電子公司履行安全生產統一協調、管理責任不到位，建議由區應急管理局依法對其給予行政處罰。  

4.邱慶海，統將電子公司分管安全生產負責人，履行安全生產統一協調、管理責任不到位，建議由區應急管理局依法對其給予行政處罰。

（五）對有關單位的處理

1.建議責成水口街道安監所向水口街道辦事處作出深刻檢查。

2.建議區安委辦對水口街道辦事處作出通報批評。

六、事故防范措施建議

（一）進一步提高政治站位，以高度的責任感抓好安全生產工作。全區各鎮（街道）、各負有安全生產監督管理職責的部門，要進一步提高政治站位，認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作的重要批示和指示精神，嚴格按照《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》有關要求，強化責任落實，以高度的責任感抓好安全生產各項工作；要深刻汲取統將電子公司“3·23”、東莞中堂“2·15”中毒事故和中海油惠州石化“2·18”閃爆事故以及江蘇響水“3·21”特大爆炸事故教訓，結合各自轄區、各自行業領域安全生產工作特點，舉一反三，樹立“隱患就是事故”的理念，時刻繃緊安全生產這根弦，切實抓好安全生產各項工作落實，保持安全生產形勢平穩。

（二）狠抓企業安全生產主體責任。泰得裕環保公司要建立健全安全生產責任制，嚴格遵守安全生產管理規定和國家標準、行業標準，加大安全檢查和事故隱患排查治理工作力度,落實安全生產“三級”教育，提高從業人員安全意識和技能；統將電子公司要加強對外包項目工程安全生產工作的統一協調、管理，加強對發包項目的安全檢查，全面排查安全風險，采取評價、控制措施，消除各類安全隱患。

（三）強化政府安全監管職責。各單位要認真落實安全生產“一崗雙責”制度。各鎮（街道）要落實好屬地監管職責；區應急管理部門既要落實好安全生產行業監管，又要抓好安全生產綜合監管職責；各行業（領域）主管部門要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的工作要求，切實抓好各自行業領域的安全生產監管工作。要深入開展有限空間、危險化學品使用等專項整治行動，摸清底數，建立臺賬，加強監督檢查，督促企業及時消除事故隱患，確保生產安全。