【基本情況】

一、事故時間：2015年6月17日8：33

二、事故地點：2#窯篦冷機

三、事故傷亡：輕傷一人

四、事故類型：灼燙

五、事故等級：輕傷事故

【案情】

六、事故經過：

本次事故發生的時刻，現場有多項工作同時開展，主要相關的有以下幾項工作：

1、窯點火運轉情況：

二號窯按計劃進行檢修，檢修時間：6月7日~18日。

6月16日16:08，窯檢修工作進入收尾階段，按既定計劃點火，擬在點火升溫24小時后投料生產。

2、轉子秤標稱工作：

6月16日中班，儀表工程師戴XX對窯頭、窯尾轉子秤進行清空秤內物料并標秤；經標定后發現窯頭秤正常，但窯尾轉子秤負荷率波動較大，懷疑秤內有雜物，遂交代窯中控開羅茨風機清吹轉子秤，擬第二天（6月17日）再進行檢查。6月17日早上8:25分，戴XX打電話給夜班中控操作員呂XX，說明窯尾轉子秤要試秤并要求操作員切換到“機旁”就地操作模式。呂XX接到戴XX電話后，按戴XX要求將窯尾轉子秤打到“機旁”操作控制狀態；此時正處在交接班時段，呂XX與白班窯主操王XX進行了工作交接，并將計劃試窯尾轉子秤的事項及已打“機旁”控制告知了王XX（經調查，中控在夜班及白班均沒有查看中控畫面窯尾轉子秤的秤閥開關狀態情況）。戴XX8：30到現場，看到秤閘板的壓縮空氣開關處于關閉狀態，在沒有檢查秤閘開關的情況下，即連接手操器用手動模式開啟了轉子秤。轉子秤開啟后不久，戴XX發現負荷率異常偏大，按經驗判斷秤體內有煤，馬上把轉子秤停下。但這時羅茨風機已經將轉子秤內的煤粉吹進窯尾預熱器。

事故后分析，轉子秤內的煤粉吹進窯尾預熱器后，在預熱器內產生爆燃，產生的氣浪通過回轉窯體沖擊到窯頭篦冷機。而恰在此時，機械工段人員正進入篦冷機篦床內部作業。

3、篦冷機檢修工作：

6月16日22時許，機械工段維修二班按計劃結束檢修篦冷機工作，并進行了試機，發現篦冷機二段與三段交接部位有四塊篦板出現刮碰現象，需要適當調整間隙。16日當晚的篦冷機檢修工作到此為止。

6月17日8：15，機械工段副段長周XX給維修二班班長廖XX安排工作，內容為：調整篦冷機二段與三段交接部位的四塊篦板的間隙，消除刮碰現象，并交待安全注意事項。隨即，廖XX和班組員工莫XX、林XX、黃XX拉檢修工具到現場，并分配班組員工工作任務為：廖XX在篦冷機二段篦床上觀察、指揮，其他人員在篦冷機風室松螺絲。約8：33分，廖XX剛進入篦冷機1～2分鐘，突然感覺回轉窯方向傳來正壓空氣，抬頭看見一股粉塵和熱風沖過來，馬上轉身向旁邊的檢修門跑，頭部剛伸出檢修門，熱風已吹到了，隨即翻身跨出篦冷機外。

由于受空氣正壓作用，篦冷機風室下部灰塵很大，風室內的三名人員安全撤出。莫XX等三人從篦冷機風室內撤出外面，聽到廖XX呼叫，隨即跑到二段進篦床檢修門處，看見廖XX仰躺在門口，身體有燙傷；馬上將廖XX扶到篦冷機南面陰涼位置休息，幫助其脫去衣服并扇風降溫。

事故現場圖

【評析】

七、原因分析：

直接原因：

1、窯尾轉子秤在秤閥沒有完全關閉狀態下啟動，致使煤粉進入預熱器，具備溫度、氧化等條件，煤粉發生爆燃，產生高溫氣浪通過回轉窯沖擊到篦冷機。

2、機修人員進入篦冷機作業前未辦理《（進入有限空間作業）危險作業申請單》，沒有對窯系統處于點火狀態后進入篦冷機檢修作業進行安全風險評估，危險源辨識和安全防范措施不到位。

3、電氣、中控人員違反工藝相關操作規程，在窯頭已點火及窯尾煤粉倉進煤的情況下，將窯尾轉子秤設置為“機旁”操作模式，并進行現場開機調試。

間接原因：

1、窯系統存在多項作業工序交叉（作業時間交叉），存在隱患，且工藝、機械、電氣三個專業作業人員相互溝通不到位；中控操作員設置“機旁”控制模式前未對稱閥狀態進行確認，未對關聯作業區進行人員確認；試秤人員開機前未對稱閥狀態進行確認，未對關聯作業區進行人員確認；機修人員進入篦冷機作業前未向中控操作員通報并得到許可。

2、電氣（標秤作業）、工藝（中控）人員沒有對窯點火后標秤作業安全風險進行評估，未對關聯作業區域進行人員撤離告知和確認。

3、安全管理制度不完善。窯系統在點火狀態下，進入篦冷機檢修的不安全行為長期存在，各級管理人員、作業人員心存僥幸，對此安全風險未加以辨識和防范。安全管理制度及篦冷機安全操作規程均無明確條款規定，回轉窯系統點火狀態下是否可開展篦冷機內作業，或開展該作業需具備的條件和需執行的防范措施。

4、公司安全管理存在漏洞。安全管理部門對窯點火后進入篦冷機的不安全行為未加以足夠重視，對該項工作安全風險認識不足；公司安全培訓效果不好，基層管理人員、檢修項目負責人安全意識不足，未認真落實安全職責；公司安全監督管理工作不細致，安全環保部、生產部門、工段、班組各級安全監督管理工作未真正落實“一崗雙責”。

八、防范措施

1、公司需組織安全環保部、制造部、設備部、電氣部等關聯部門，共同研討制定回轉窯系統在點火后篦冷機、風室等同一個安全評價單元內進行檢修作業的可行性，分析風險，制定完善作業安全防范措施，杜絕交叉作業（空間交叉、工序時間交叉）；修編完善篦冷機作業安全操作規程，組織員工培訓學習。

2、窯系統在點火后，窯尾轉子秤嚴禁開啟。確實需要試機的，必須取得工藝、機械、電氣專業分管領導同意，書面確認同一安全評價單元內（含系統聯動控制的其他單元）其他部位無作業及人員處在單元內部之外的安全區域后，關閉檢修門方可進行。

3、系統梳理窯大修工作項目，對檢修過程中存在需要開機檢驗的項目，列入安全管理重點管控；以確保設備開啟時，工藝、機械、電氣等相關專業人員及領導知悉并得到書面簽字確認，能量處在受控狀態，杜絕出現工序交叉作業。

4、規范檢修作業程序，辦理停送電手續、危險作業申請并獲得許可，對作業安全風險進行充分評估，現場安全防范措施經確認落實到位后方可開展作業。

5、開展全員作業風險分析培訓，提高作業人員危險源辨識和安全風險評估技能。

6、細化危險作業申請制度的執行，檢修工作中，隨機抽查盤問參加檢修的人員，務必確保員工完全掌握作業風險內容及預防措施。

【事故啟示】

1、加強檢維修管理，提高檢維修質量，避免出現完工開機后再二次檢修。

2、窯系統點火后，窯尾轉子秤嚴禁開啟，確需開啟須經分管領導審批。

3、窯系統點火后，嚴禁進入篦冷機內作業。