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關(guān)于鴛鴦湖電廠“2?4”外委人員機械傷害死亡事故的通報

2020 2 4 日,神華國能寧夏煤電有限公司(以下簡稱鴛鴦湖電廠)發(fā)生一起機械傷害事故,造成1 名外委作業(yè)人死亡。現(xiàn)將事故情況通報如下。

 

一、事故單位情況

 

鴛鴦湖電廠隸屬于神華國能(神東電力)集團公司,位于寧夏回族自治區(qū)靈武市寧東鎮(zhèn),2010 12 月首臺機組投運,總裝機2×660MW+2×1000MW,主要經(jīng)營電力、熱力生產(chǎn)、銷售及相關(guān)的派生產(chǎn)業(yè)與輔業(yè)等。

天津藍巢電力檢修有限公司(以下簡稱天津藍巢)隸屬于中

國能源建設(shè)集團天津電力建設(shè)公司,成立于1991 12 月,主要從事電力運行維護及設(shè)備檢修、其他機電設(shè)備檢修及維護等業(yè)務(wù)。2017 4 月,天津藍巢與鴛鴦湖電廠經(jīng)公開招標(biāo)后簽訂了《鴛鴦湖電廠制粉系統(tǒng)維護項目(三年)合同》,承擔(dān)鴛鴦湖電廠一期2×660MW 機組鍋爐制粉系統(tǒng)日常設(shè)備維護工作。

 

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及救援情況

 

(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2020 1 23 日,2 號機組停機備用進行消缺工作,天津藍巢項目部負責(zé)制粉系統(tǒng)風(fēng)道補漏消缺工作。

2 2 08 52 分,藍巢項目部工作負責(zé)人馬某某提交“#213.7m 熱風(fēng)道漏點補焊”工作票,簽發(fā)人:維護部代某某。作業(yè)票具體情況如下:( 1 ) 熱力機械工作票( 編號:2468RLJ20200202003)。工作負責(zé)人:馬某某;工作班成員:何某某、馬某某、鄧某某(其中馬某某、鄧某某實際未參與該項工作);鴛鴦湖電廠工作監(jiān)護人:王某某。作業(yè)風(fēng)險等級:中風(fēng)險。

2)二級動火工作票(編號:2468DH220200202002)。動火工作負責(zé)人:馬某某、王某某;動火執(zhí)行人:張某;消防監(jiān)護人:馬某;動火部門安監(jiān)人員:任某某。(3)檢修作業(yè)風(fēng)險預(yù)控措施確認卡。安全措施確認人員:馬某某;安全交底負責(zé)人:馬某某,作業(yè)人員:何某某、馬某貴(非工作票工作班成員);對“檢修作業(yè)風(fēng)險預(yù)控措施確認卡”確認人員:工作負責(zé)人-馬某某、管理人員簽證班組-王某某,車間-陳某(設(shè)備維護部主任助理)。

09 29 分,運行值班負責(zé)人王偉接“#2 13.7m 熱風(fēng)道漏點補焊”工作票。

14 30 分,運行人員李某某會同工作票負責(zé)人馬某某、制

粉班李某軍做工作票安全措施。

19 20 分,運行人員楊某某許可熱力機械工作票及二級動

火工作票;19 53 分,安監(jiān)人員任某某簽字允許動火。

2 3 09 10 分,因在工作票許可過程中#2 B 磨熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板卡澀,在遠方(DCS)最大開至37%,未達到工作票中100%全開的要求。之后運行人員楊某某多次聯(lián)系工作負責(zé)人馬某某檢查該調(diào)節(jié)擋板未全開缺陷。

09 40 分,工作負責(zé)人馬某某與吳某某(浙江火電公司熱工維護人員)到現(xiàn)場配合處理#2B 磨熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板卡澀缺陷。吳某某將執(zhí)行機構(gòu)定位器控制方式切換為就地,在定位器上經(jīng)幾次開關(guān)活動試驗,最大只能開至41.6%

09 54 分,吳某某在就地將#2 B 磨煤機熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板設(shè)定為100%全開位置,實際開度為16%。據(jù)吳某某反映,之后馬某某采取就地手動搖門方式打開該調(diào)節(jié)擋板。

10 26 分,馬某某告知運行人員楊某某#2 B 磨熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板已100%全開,楊某某在DCS 上確認擋板開度為100%后,隨即發(fā)票給馬某某,許可工作開工。

2 4 7 50 分,天津藍巢項目部經(jīng)理任某某主持召開早班會。工作負責(zé)人馬某某安排當(dāng)日進行2 號爐熱風(fēng)道內(nèi)部漏點補焊工作,工作班成員填寫“人身安全風(fēng)險分析預(yù)控本”。早班會結(jié)束后,工作班成員到現(xiàn)場進行安全技術(shù)交底,隨后開始作業(yè)。

16 45 分,馬某某、何某某、田某某(田某某為非工作票工作班成員、進入受限空間未簽字)三人依次進入#2 爐熱風(fēng)道開展相關(guān)工作。

16 48 分左右,聽到馬某某呼救,何某某和田某某快速走向呼救處,發(fā)現(xiàn)馬某某頸部卡在#2 B 磨煤機風(fēng)道熱風(fēng)調(diào)節(jié)擋板上部,二人立即上前施救,但未能扳動調(diào)節(jié)擋板,立即呼叫風(fēng)道外人員施救。

17 10 分左右,何某某、田某某等將馬某某送至鴛鴦湖電廠醫(yī)務(wù)室,并撥打120 急救電話。

17 32 分寧東醫(yī)院急救中心到達,開展搶救工作。

18 30 分,傷者馬某某經(jīng)搶救無效死亡。

 

(二)事故報告及處置情況

18 42 分,鴛鴦湖電廠向?qū)帠|安監(jiān)局和寧東110 指揮中心報告事故情況。

18 50 分,鴛鴦湖電廠向國神集團指揮中心和安全監(jiān)察部

報告事故情況。

19 14 分,鴛鴦湖電廠向國家能源局西北監(jiān)管局報告事故

情況。

集團公司第一時間作出批示,責(zé)成事故單位深刻吸取教訓(xùn)、開展事故調(diào)查、檢修現(xiàn)場停工整頓、嚴(yán)格落實整改措施。鑒于新冠疫情防控形勢,集團公司委托國電寧夏分公司負責(zé)事故調(diào)查具體工作。

 

三、事故損失及影響

 

事故造成天津藍巢公司1 名員工死亡。

 

四、事故原因及暴露的問題

 

(一)直接原因

工作票負責(zé)人馬某某在熱一次風(fēng)道內(nèi)經(jīng)過B 磨煤機熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板處時,該擋板突然動作卡住其頸部,導(dǎo)致其死亡。

 

(二)間接原因

1. 工作票安全措施不全,執(zhí)行不到位。“A-F 磨煤機熱風(fēng)調(diào)門氣源電磁閥停電”安全措施實際未執(zhí)行,同時缺少關(guān)閉“A-F磨煤機熱風(fēng)調(diào)節(jié)擋板氣源門”的安全措施,導(dǎo)致B 磨煤機熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板控制氣源未切斷,執(zhí)行機構(gòu)存在動力源。

2. 熱工維護人員在B 磨煤機熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板實際開度為16%時,人為將其設(shè)定為100%全開位置。此時,擋板位置的指令和反饋均為100%,氣動執(zhí)行機構(gòu)處于平衡狀態(tài),平衡閥為關(guān)閉位置。在置手動位通過硬手操搖開調(diào)節(jié)擋板后,執(zhí)行機構(gòu)氣缸的關(guān)方向側(cè)空氣壓縮,開方向側(cè)空氣排空,氣缸單側(cè)受壓蓄能,脫開手動位后閥門在外力作用下可能快速關(guān)閉(復(fù)位)。

3. 相關(guān)人員違章作業(yè)。工作負責(zé)人馬某某不了解熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板執(zhí)行機構(gòu)原理及操作要求,通過硬手操強行手搖氣動執(zhí)行機構(gòu),操作非檢修設(shè)備,屬于嚴(yán)重違章。熱工維護人員明知執(zhí)行機構(gòu)未全開的情況,違反操作規(guī)程進行閥門全開位置整定,虛假滿足工作票規(guī)定的安全措施。鴛鴦湖電廠受限空間監(jiān)護人事發(fā)時不在現(xiàn)場,未履行監(jiān)護責(zé)任。

 

(三)暴露的問題

1. 鴛鴦湖電廠對安全生產(chǎn)認識不足,安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。鴛鴦湖電廠在安全環(huán)保集中整治期間發(fā)生人身傷亡事故,貫徹落實“安全風(fēng)險管控年”活動要求不力,風(fēng)險防范機制不健全,安全生產(chǎn)管理失之于松、失之于寬、失之于軟。

2. 工作票管控程序形同虛設(shè)。未將切除熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板氣源的安全措施寫入工作票中;磨煤機熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板氣源電磁閥停電措施沒有執(zhí)行,仍在工作票安全措施執(zhí)行欄后簽字確認;工作票許可人已知熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板氣源未關(guān)閉,安全措施未執(zhí)行到位的情況下,未補充安全措施,辦理工作許可;工作負責(zé)人未對工作班成員變更、新加入人員辦理變更手續(xù),檢修工作開始前未全部進行安全交底;受限空間工作票監(jiān)護人一人同時進行多項工作監(jiān)護,事發(fā)時不在現(xiàn)場。

3. 天津藍巢公司安全管理責(zé)任缺失。未嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)主方工作票管理、設(shè)備消缺管理等安全生產(chǎn)規(guī)章制度。作業(yè)現(xiàn)場消缺管理不到位,AB 磨煤機熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板卡澀時,沒有履行工作票手續(xù),與浙江火電熱工維護人員私下商議將調(diào)節(jié)擋板定位器由16%的實際開度定位為100%,屬無票作業(yè)、違章操作,主觀上有故意騙票行為,屬于嚴(yán)重違章。

4. 有限空間作業(yè)管理不到位。對進入煙風(fēng)道等密閉空間作業(yè)規(guī)定執(zhí)行不到位,進入煙風(fēng)道等密閉空間內(nèi)工作時,工作成員至少2 名以上且必須有1 名工作人員監(jiān)護,實際現(xiàn)場沒有專人連續(xù)監(jiān)護,且監(jiān)護人同時擔(dān)任其它工作;進入有限空間作業(yè)未持有作業(yè)許可證;3 人進入受限空間作業(yè)只有2 人進行了出入登記。

5. 安全技術(shù)培訓(xùn)不深入。運行、檢修人員不熟悉、不掌握設(shè)備系統(tǒng)原理、構(gòu)造,憑經(jīng)驗作業(yè)。外委人員入廠三級安全教育存有代簽、代考現(xiàn)象,部分人員未進行班組級安全培訓(xùn)考試。

6. 承包商管理不到位。處理AB 磨煤機熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板卡澀缺陷時,運行人員電話聯(lián)系外包單位進行處理,在未辦理工作票的情況下,兩家外委單位人員對B 磨熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板進行開關(guān)操作和全開位置整定,無電廠人員監(jiān)管和驗收,存有“以包代管”問題。

7. 人身風(fēng)險預(yù)控流于形式。風(fēng)險分析預(yù)控工作未與實際工作相結(jié)合,存在“每日一篇”現(xiàn)象,管理人員有簽字,但未提出整改意見。天津藍巢田某某2 月4 日進入受限空間作業(yè),但在風(fēng)險預(yù)控本中填寫的工作內(nèi)容是“清理石子煤”。

 

五、事故性質(zhì)

 

經(jīng)調(diào)查認定,本起事故為非主要責(zé)任(A 類)一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

 

六、事故處理意見

 

根據(jù)集團公司《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定(試行)》《神華國能集團有限公司安全工作獎懲規(guī)定》和《神華國能寧夏煤電公司安全工作獎懲實施細則》等相關(guān)規(guī)定,對事故單位及相關(guān)責(zé)任人作出如下處理。

 

(一)責(zé)任單位

1. 天津藍巢。現(xiàn)場安全管理不到位,工作負責(zé)人擅自擴大工作范圍違章作業(yè),負主要責(zé)任。按照雙方簽訂的《鴛鴦湖電廠制粉系統(tǒng)維護項目(三年)合同》《外委承包商安全管理實施細則》《外委業(yè)務(wù)及承包商安全生產(chǎn)管理協(xié)議》,由鴛鴦湖電廠進行經(jīng)濟處罰,列入外委承包商黑名單。天津藍巢工作負責(zé)人馬某某,負直接責(zé)任,因死亡不再追究。

2. 鴛鴦湖電廠。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,負有管理

責(zé)任。根據(jù)集團公司相關(guān)規(guī)定,中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄,責(zé)成國神集團根據(jù)目標(biāo)責(zé)任制相關(guān)考核辦法對鴛鴦湖電廠進行績效考核。本次事故發(fā)生在集團公司安全生產(chǎn)集中整治期間,且鴛鴦湖電廠對外委作業(yè)現(xiàn)場安全管控明顯失責(zé),必須從嚴(yán)追責(zé)。

 

(二)責(zé)任人

1. 鴛鴦湖電廠維護部鍋爐點檢王某某,是本次作業(yè)現(xiàn)場第二監(jiān)護人,未始終在工作現(xiàn)場監(jiān)護,違反安規(guī)規(guī)定,負主要責(zé)任,待崗處理,給予行政記大過處分,扣罰上年收入15%

2. 鴛鴦湖電廠運行部巡檢李某某,執(zhí)行工作票安全措施不

嚴(yán)格,對部分未執(zhí)行的安全措施進行簽字確認,負次要責(zé)任,待崗處理,給予行政記大過處分,扣罰上年收入15%

3. 鴛鴦湖電廠運行部主值楊某某,是本次作業(yè)工作票許可

人,對工作票安全措施審查不仔細,發(fā)出的工作票措施不完整,負次要責(zé)任,降為副值班員,給予行政記大過處分,扣罰上年收入15%

4. 鴛鴦湖電廠運行部值長王某,是本次作業(yè)工作票接收人,未認真審查工作票安全措施,負有責(zé)任,給予行政記過處分,扣罰上年收入15%

5. 鴛鴦湖電廠維護部鍋爐專工代某某,是本次作業(yè)工作票簽發(fā)人,未認真審查工作票安全措施,對天津藍巢日常管理失管失控;到崗到位后未發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的嚴(yán)重問題,負主要管理責(zé)任,免去鍋爐專工職務(wù),給予行政記大過處分,扣罰上年收入15%

6. 鴛鴦湖電廠維護部安全專工任某某,對工作票執(zhí)行監(jiān)督檢查不嚴(yán)格,到崗到位后未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的嚴(yán)重問題,負管理責(zé)任,免去安全專工職務(wù),給予行政記大過處分,扣罰上年收入15%

7. 鴛鴦湖電廠維護部主任助理陳某,分管鍋爐專業(yè),未對本次作業(yè)進行安排,疏于對工作票執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查,負主要管理責(zé)任,免去主任助理職務(wù),給予行政記大過處分,扣罰上年收入15%

8. 鴛鴦湖電廠維護部主任張某某,檢修例會上未對本次作業(yè)進行部署,對工作票執(zhí)行監(jiān)督檢查不認真,負主要管理責(zé)任,給予行政記大過處分,扣罰上年收入15%

9. 鴛鴦湖電廠運行部主任裴某某,對工作票辦理以及安全措施執(zhí)行監(jiān)督檢查不認真,負管理責(zé)任,給予行政記大過處分,扣罰上年收入15%

10. 鴛鴦湖電廠運行部副主任李某某,分管一期集控運行工作,對工作票辦理以及安全措施執(zhí)行監(jiān)督檢查不認真,負管理責(zé)任,免去副主任職務(wù),給予行政記大過處分,扣罰上年收入15%

11. 鴛鴦湖電廠生技部鍋爐專工張某某,對消缺工作監(jiān)督管理不到位,標(biāo)準(zhǔn)工作票審核不認真,到崗到位后未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的嚴(yán)重問題,負管理責(zé)任,給予行政記過處分,扣罰上年收入15%

12. 鴛鴦湖電廠生技部主任張某某,對標(biāo)準(zhǔn)工作票審核監(jiān)督檢查不認真,到崗到位后未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的嚴(yán)重問題,負管理責(zé)任,給予行政記過處分,扣罰上年收入10%

13. 鴛鴦湖電廠安監(jiān)部主任柳某某,未認真監(jiān)督各級人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度,對現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位,負管理責(zé)任,給予行政記大過處分,扣罰上年收入15%

14. 鴛鴦湖電廠安全總監(jiān)王某某,對各級人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督指導(dǎo)不力,對現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位,負管理責(zé)任,給予降職處分,扣罰上年收入10%

15. 鴛鴦湖電廠總工程師,對工作票審核督導(dǎo)檢查不力,對技術(shù)技能培訓(xùn)督促指導(dǎo)不到位,負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記過處分,扣罰上年收入7%

16. 鴛鴦湖電廠黨委副書記、總經(jīng)理,負責(zé)安全生產(chǎn)、經(jīng)營管理工作,對機組檢修風(fēng)險預(yù)控管理不到位,工作票簽發(fā)、許可、監(jiān)護、作業(yè)各環(huán)節(jié)層層失控,負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予降職處分,扣罰上年收入10%

17. 鴛鴦湖電廠黨委書記、董事長,負責(zé)電廠全面工作,安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分,扣罰上年收入7%

18. 國神集團電力生產(chǎn)部總經(jīng)理,對本次事故負監(jiān)管責(zé)任,扣罰10000 元。

19. 國神集團安全監(jiān)察部總經(jīng)理,對本次事故負監(jiān)管責(zé)任,扣罰10000 元。

 

七、整改措施

 

(一)嚴(yán)格貫徹落實《電力企業(yè)對外委隊伍安全管理十必須兩嚴(yán)格規(guī)定(試行)》。各子分公司要深入開展事故警示教育,組織所屬企業(yè)全面分析反思近年外委事故,針對外委作業(yè)現(xiàn)場安全管理的薄弱環(huán)節(jié)和易導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵點,制定實施細則和檢查評價標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格監(jiān)督考核,切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行工作票管理制度。對照安規(guī)及集團公司工作票制度要求,各子分公司組織所屬企業(yè)要全面開展工作票執(zhí)行情況專項檢查,對工作票程序執(zhí)行不嚴(yán)、無票作業(yè)、超范圍作業(yè)、安全措施不到位、安全交底不深入等情況,深入排查整改,嚴(yán)肅考核。各發(fā)電企業(yè)要全面梳理檢查工作票“三種人”資質(zhì)、資格情況,加強培訓(xùn),嚴(yán)格考核。

(三)開展“兩票”安全措施專項排查。各發(fā)電企業(yè)要審核梳理標(biāo)準(zhǔn)工作票、操作票庫,對照系統(tǒng)圖、規(guī)程、設(shè)備(變更)說明書、技術(shù)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)及二十五項反措,排查標(biāo)準(zhǔn)工作票和操作票中的安全技術(shù)措施是否完備,是否符合現(xiàn)場實際,執(zhí)行部門及責(zé)任人是否合理落實。檢查正在執(zhí)行的工作票所列措施是否正確、完備,風(fēng)險辨識是否全面,防范措施是否具備針對性,現(xiàn)場警示牌和上鎖是否有效執(zhí)行。各發(fā)電企業(yè)在4 月中旬前將排查結(jié)果向所屬子分公司報備。

(四)開展閥門、擋板安全措施專項排查。一是梳理各系統(tǒng)自動控制閥門、擋板配置情況,列出清單,排查驅(qū)動裝置及電磁閥工作是否正常,設(shè)備現(xiàn)狀是否符合現(xiàn)場實際功能需求。二是排查“斷電、斷氣、斷信號”三斷保護的設(shè)置方式、機械閉鎖裝置等防止設(shè)備誤動的安全措施和執(zhí)行情況。三是開展閥門、擋板誤動設(shè)備設(shè)施隱患排查,對防誤動措施可靠性進行分析,檢查機械閉鎖裝置是否不可靠或失效,切換裝置結(jié)構(gòu)是否不合理或缺乏必要的保護。四是審核閥門、擋板相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)工作票、風(fēng)險預(yù)控票的安全技術(shù)措施是否滿足現(xiàn)場設(shè)備實際,措施是否完備。