揚州高新齒輪有限公司 “4·27”物體打擊事故調查報告
2019年4月27日13時10分左右,揚州高新齒輪有限公司發生一起物體打擊事故,造成1人死亡。
一、事故單位概況和死者信息
揚州高新齒輪有限公司(以下簡稱高新公司),法定代表人:倪國平。統一社會信用代碼:9132101275798454XA。注冊資本:50萬人民幣。成立日期:2004年2月24日。住所:揚州市江都區仙城工業園區竣業路9號。主要經營范圍:齒輪、機械配件加工。
死者蔣明偉,男,身份證號碼:xxx,江都區真武鎮曹橋村人,2019年2月與高新公司簽訂勞動合同,鉗工。
二、事故發生經過和事故救援情況
經現場勘查,事故發生地點位于高新公司精加工車間中部。事發地點東側和南側為機件、西側為空地、北側為機架,地面有血跡,散落鉆孔機、礦泉水瓶、帶血跡的白布、撐子等雜物。機架呈“閂”型,由寬0.15米的鐵質方管焊接而成,重約200千克,高約1.9米,寬約1.9米,機架上有血跡。
經調查了解,高新公司鉗工蔣明偉的工作流程為:用行車將機架吊運到工作位置→將機架靠在東側其他機件上→在西側用撐子撐住機架→開走行車→在機架上攻絲→用行車將完成攻絲的機架吊運到指定位置(機架吊起時,撐子自動脫落)。攻絲作業時間約30分鐘。
2019年4月27日上午,蔣明偉完成攻絲作業。下午13時上班,蔣明偉到工位后,側身取掉撐子,機架失去支撐向西傾倒,機架上部的橫向方管砸到蔣明偉的后腦。附近職工馬維林、許寶羅等人見狀立即跑過去抬起機架,把蔣明偉拖出。蔣明偉口腔冒血。在場職工隨即撥打了120。約10分鐘后120到場,醫護人員檢查后確認蔣明偉已經死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。
事故造成直接經濟損失約149萬元。
四、事故發生的原因及事故性質
經現場勘驗、技術鑒定、查閱企業資料,結合對相關人員的詢問筆錄,經分析研討,認定事故原因和性質為:
(一)直接原因
蔣明偉安全意識淡薄,在吊運機架前取掉撐子,使機架失去平衡傾倒,被機架上部的橫向方管砸到后腦死亡,是導致該起事故發生的直接原因。
(二)間接原因
高新公司未健全生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患;未對新職工進行三級安全培訓教育,是導致該起事故發生的間接原因。
(三)事故性質
基于上述原因分析,事故調查組認定:本起事故的性質是“生產安全責任事故”,事故的等級為“一般事故”,事故責任單位為揚州高新齒輪有限公司。
五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議
根據以上事故原因分析,依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》,事故調查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下:
1.蔣明偉,安全意識淡薄,在吊運機架前取掉撐子,使機架失去平衡傾倒,被機架上部的橫向方管砸到后腦死亡,對該起事故負有直接責任,鑒于其在事故中已經死亡,故免予追究。
2.高新公司,未健全生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患;未對新職工進行三級安全培訓教育。違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款和《生產經營單位安全培訓規定》第十二條的規定。建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第一項的規定,給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)認真開展現場安全檢查。高新公司應切實吸取教訓,認真開展隱患排查治理工作,全面排查事故隱患,落實整改措施,舉一反三,加大對作業現場的督查和管理,建立安全生產事故隱患排查治理長效機制。
(二)落實職責提升管理水平。高新公司主要負責人和安全管理人員應深刻吸取事故教訓,認真研究本單位安全生產現狀,完善各項安全生產規章制度、操作規程、事故應急救援預案,落實安全生產管理職責,提升安全管理水平。
(三)強化從業人員安全培訓。高新公司應對從業人員開展行之有效的安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,掌握本崗位的安全操作技能,并嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。