【基本情況】

一、事故時間：2019年11月7日約22：50

二、事故地點：3#線煤粉窯尾倉

三、事故傷亡：0

四、事故類型：火災

五、事故等級：可記錄事故事件

【案情】

六、事故經過：

根據公司計劃安排，三線窯于11月5日18：00開始為期四天檢修工作。11月7日22：20，操作員黃XX發現二線窯尾倉CO濃度上升至100ppm左右，馬上查看三線窯操作畫面，發現三線窯尾倉CO濃度上升至300ppm左右。操作員黃XX立即電話通知班長覃XX及副工段長馮XX現場檢查煤粉倉是否有異常（氣味、溫度等），經現場檢查，發現三線窯尾倉頂部觀察孔有少量冒煙現象，并有燒焦氣味，煤粉倉錐部溫度38度左右。覃XX立即匯報中控操作員，22:50左右操作員黃XX電話匯報部門值班副經理周XX。據現場檢查現象及中控參數，判斷為煤粉倉頂煤粉有自燃現象。

22:30，部門值班副經理周XX通知現場向三線窯頭、窯尾倉，各噴射1瓶CO2進行滅火，中控顯示CO濃度仍在上漲，約1600ppm左右，錐部溫度在38度左右，未見濃度下降，又繼續向倉內各噴射1瓶CO2，但窯尾倉CO濃度仍未下降，繼續向上升至3000ppm（儀表滿量程）。

23:30左右，鑒于窯尾倉內CO濃度無下降趨勢，隨即啟動將三線窯尾倉的煤粉噴到二線使用排空煤粉倉的方案。23：56窯尾倉送煤風機K2K1AC因過流開不起，多次嘗試后仍然未開啟K2K1AC送煤風機，于8日0：36換備用送煤風機K1K1M，開機正常。窯尾備用送煤風機開機正常后，正準備將窯尾煤粉倉的煤粉噴往二線，此時窯尾轉子秤開不起，電氣處理一段時間還是未能開機。0:30左右操作員匯報韋XX副主任及陳XX主任分解爐轉子秤不能開機，韋XX副主任0:50向電氣部電話匯報現場情況，并約1:20左右趕到現場，組織電氣繼續檢查處理。

2：20因CO濃度偏高，三線窯尾轉子秤一直開不起，為確保安全，副經理周XX要求現場每小時往三線窯尾倉內噴射1瓶CO2進倉，噴后CO濃度未有下降趨勢。至3:00窯尾倉CO濃度一直無下降趨勢，副經理周XX將現場情況匯報給部門經理黃XX，黃XX要求繼續每小時向三線窯尾倉內噴射CO2，至6:20左右三線窯尾秤問題處理好（因二線窯堵料停窯，無法噴向二線窯，因此未開）。

為防止窯頭倉煤粉自燃，1：00左右決定將三線窯頭倉煤粉噴往二線窯頭使用，1：08三線窯頭倉煤粉噴往二線窯頭使用。噴往二線后，三線窯頭倉CO濃度很快下降到0ppm；至5：26二線窯三級筒北面堵料停窯時，窯頭倉內剩煤粉6噸左右未能排完。

8日8：00左右，現場檢查發現三線煤粉倉頂小袋收塵冒煙及出現少量明火，副經理周XX立即匯報部門經理黃XX并組織工段人員進行滅火處理，至8:50左右明火已撲滅。期間部門經理黃XX向安環部及公司領導李總進行了匯報，并組織相關人員進行討論，決定采用煤粉外排的方式徹底消除隱患。

9：00后，在公司梁總經理的統一指揮下，對三線煤粉倉煤粉外排處置，因倉內隱患未得到有效控制，三線煤磨CO2滅火劑已經用完，CO濃度持續未降而且倉重較高約50噸左右，綜合考慮后決定報火警請求支援。9：45左右，消防中隊到達現場，與公司領導交流后將現場指揮權交給縣消防中隊，并即時進行指揮處置煤粉外排、抑制揚塵等問題，14：00左右，三線窯尾煤粉倉煤粉外排清空，隱患完全消除。

【評析】

七、原因分析

1、計劃停機檢修前，部門未安排將煤粉倉內煤粉作燒空處理，違反了工藝管理要求，遺留煤粉自燃隱患。

2、重視程度不足，出現自燃時，部門未及時組織人員進行研究處理方案，導致事態擴大。

3、部門對煤粉倉自燃事故現場應急預案熟悉程度不夠，導致處理時現場無序，不能有效及時處置。

八、防范措施

1、計劃停窯≥24小時，必須將煤粉倉內煤粉排空后才能停窯，并把排空結果上報運行部工藝管理人員；停窯≤24小時以下不作排空要求。

2、計劃外臨時停窯≥24小時以上時，必須將煤粉倉內煤粉排空并把排空結果上報運行部工藝管理人員；停窯≤24小時以下不作排空要求。

3、當煤粉倉、袋收塵器CO濃度達到500ppm出現高報時，匯報流程要及時在1個小時內匯報到相關部門（調度、安環部、行政部消防主管等管理人員及公司分管領導）。

4、組織優化煤磨系統自燃事件應急預案，確保應急預案的有效性。每個季度組織開展煤磨系統自燃事件應急預案的演練。

5、部門及工段必須針對重點消防部位進行各級檢查，重點對現場積煤及各死角進行根治處理。

6、組織制造部修訂完善《煤磨操作規程》，明確停窯期間煤粉處置規定，并組織操作員學習培訓。

【事故啟示】

1、非故障停窯前，必須將煤粉倉內煤粉全部清空。

2、建立煤磨主袋收塵及煤粉倉CO濃度預警機制，凡煤磨主袋收塵及煤粉倉內CO濃度超過50ppm必須匯報到部門經理，超過150ppm聯鎖保護不得啟動排風機及磨機。

3、煤磨主袋收塵發生爆燃后，立即停止排灰拉鏈機，防止燒損的布袋掉入煤粉倉內。

4、煤粉輸送管、氣體管道等盡量采用垂直或大于70度斜度連接，減少煤粉聚焦。

5、煤粉倉內著火開啟CO2仍無法滅火時，優先考慮往倉內灌入生料粉，同時噴煤入窯或就地排空煤粉，嚴禁往煤粉倉內噴入大量水滅火，防止注水后水在高溫下與碳反應生成大量CO和H2發生爆炸。

6、防爆閥口禁對著通道、樓梯等，袋收塵防爆閥非檢修期間禁入。

【案例54】氨水爆炸事故

【基本情況】

一、事故時間：2016年11月9日9：40

二、事故地點：氨水儲罐

三、事故傷亡：5人死亡6人受傷

四、事故類型：爆炸

五、事故等級：較大事故

【案情】

六、事故經過：

2016年11月7日21時，江南環保調試工宋某某在系統調試時，發現氨水儲罐頂部與水封罐連接的管道與圖紙不符，圖紙設計為U型管，實際安裝為直管，將管道變更情況向江南環保工藝調試負責人劉某某反映。21時21分，劉某某打電話告知嘉周熱力機化車間主任劉某某，要求將連接管道按要求整改，劉某某將增加U形彎管工作安排給嘉周熱力維修班長李某。

11月7日22時，河北五冶將氨水儲罐人孔封閉。

11月8日7時50分，第一車氨水向氨水儲罐注入完畢。9時32分，第二車氨水向氨水儲罐注入完畢。共向氨水儲罐注入氨水53.15m3。

11月8日9時，嘉周熱力機化車間維修工李某、袁某、陶某某、胥某某、李某某5名維修工，用小車推著2個U型管到氨水儲罐進行更換。李某、袁某、陶某某、胥某某到罐頂進行Ｕ形管與水平管定位焊接，李某某在地面配合罐頂人員作業。９時４０分，罐頂施工人員在進行Ｕ形管與水平管定位焊接時，產生的火花引燃了氨水儲罐頂部直管段內氨氣與空氣混合氣體，直管段內燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內混合氣體。9時40分27秒氨水儲罐罐底變形、抬高，9時40分43秒，氨水儲罐東南側罐底與罐體連接處撕裂，大量氨水夾雜氣體噴出，氨水儲罐在噴出氣液混合物的反沖作用下飛出。在罐頂進行焊接的施工人員李某、袁某、陶某某、胥某某4人，在爆炸力的推動下拋至氨水儲罐基礎西北方向35米外，李某、胥某某墜落在廠區內中亞制品廠消防通道上當場死亡，袁某、陶某某墜落在中亞制品廠廠房屋面上受傷，李某某被噴濺出的氨水氣液混合物沖擊受傷。擴散的氨氣使嘉周熱力輸煤控制室的王某某、郭某某２名操作人員，河北五冶現場煙道施工的胡某某、張某某２名作業人員，嘉周熱力現場組織的耿某某，孫某某２名管理人員呼吸道受傷。

氨水儲罐爆炸后，現場人員立即撥打“120”急救電話。接到事故報告后，市、區兩級迅速啟動應急響應，市委書記、市長、副市長等領導立即趕往現場，組織指揮公安、安監、質監、經信、環保、消防、衛生、應急等單位開展救援，調集醫療專家，立即將9名受傷人員送往醫院，成立應急救治小組，全力救治傷員。13時10分，袁某、陶某某、李某某3名重傷人員經搶救無效死亡。省安監局接到事故報告后，副局長帶領督導組人員趕赴現場，傳達了省政府領導批示，了解事故情況，指導善后處置和事故調查工作。

事故發生后，周村區委、區政府迅速成立5個善后處置小組，做好安撫工作。11月22日，死者遺體在周村區殯儀館火化。12月18日，6名受傷人員全部康復出院，善后處理工作結束。

【評析】

七、原因分析

（一）直接原因

11月7日22時，封閉罐體人孔，因未對氨水儲罐進行惰性氣體吹掃、置換，氨水儲罐內存有空氣。氨水儲罐注入氨水后，揮發出的氨氣與罐內空氣形成了爆炸性混合氣體。安裝人員進行直管段與U形彎管焊接作業時，未采用隔斷措施，焊接產生的火花引燃了氨水儲罐頂部與水封罐之間管道內混合氣體，直管段內燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內爆炸性混合氣體，使罐內壓力異常升高，罐底與罐體東南方向的結合處撕裂，大量氣液混合物噴出，反沖力使氨水儲罐抬高并拋出35米墜落，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.河北五冶未履行安全管理主體責任，未明確安全管理職責，施工現場安全管理混亂。

（1）未落實安全管理主體責任。項目負責人無資格證書; 發包方人員參與承包范圍內工程施工，未簽訂安全管理協議；未對發包方施工人員進行安全培訓教育和安全技術交底。

（2）未履行現場安全管理責任。U型管道未進行氣密性試驗，氨水儲罐未進行焊縫無損檢測，同意向氨水儲罐加注氨水；未發現并制止施工人員在已注入氨水的罐體頂部焊接作業。

（3）未建立動火作業管理機制。涉及動火作業既未按標準辦理作業票證，也未進行作業前的動火分析。

2.江南環保未履行安全監督檢查職責，未明確安全管理職責，未對發現的隱患跟蹤整改。

（1）未履行安全檢查職責。未對參與施工的發包方人員進行危險危害告知和技術方案交底，也未督促分包單位對發包方施工人員進行安全培訓教育和安全技術交底；管道未進行氣密性試驗，氨水儲罐未進行焊縫無損檢測，未對氨水儲罐內進行惰性氣體吹掃、置換，同意向氨水儲罐加注氨水。

（2）工程項目管理混亂。項目負責人無資格證書;發現管道未按設計要求安裝，未向分包單位移交，未對隱患跟蹤整改；發包方人員參與施工，未簽訂安全管理協議,明確安全管理責任。

3.嘉周熱力未落實發包單位安全管理責任，參與工程施工，未明確安全管理職責。

（1）未履行工程管理責任。未辦理工程施工許可；未將安全施工措施向主管部門備案；為加快施工進度參與施工，未簽訂安全管理協議。

（2）未落實安全管理責任。未審查承包單位項目經理資格證書；安排未經培訓人員從事管道安裝作業；安排無證人員從事動火作業。

4.監管部門對技改項目疏于管理，履行監管責任不到位。

（1）周村區經信局對技改項目疏于管理。“管行業必須管安全”意識不強，履行行業監管職責不力；未建立健全電力企業安全生產監管機制；未對技改項目安全監督檢查，落實“誰審批、誰負責”的監管原則不力。

（2）周村區城管執法局對未取得規劃許可的技改項目查處不力。對規劃部門移交的無規劃手續工程未采取管理措施。

5.屬地管理責任落實不到位，督促指導安全生產工作不力。

（1）永安街道辦黨工委、辦事處未落實屬地管理責任。組織安全生產大檢查不徹底，未督促嘉周熱力依法辦理相關手續、落實安全生產措施。

（2）周村區委、區政府屬地管理責任落實不到位。對電力工程負有安全管理的部門職能界定不清，督促指導安全生產工作不力，未督促監管部門落實安全監管責任。

八、防范措施

（一）各級政府、各有關部門和各企業單位要深刻吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，全面徹底排查各類隱患，狠抓安全生產責任落實，切實堵塞安全漏洞，嚴防各類事故發生，確保人民群眾生命和財產安全。

（二）各工程建設單位要嚴格落實工程管理制度。依法辦理招投標、施工許可和安全質量備案等審批備案手續；嚴格審查投標單位、施工單位資質，嚴禁對承包工程進行非法分包、轉包，不得以任何形式將工程項目發包給個人，堅決杜絕手續不完善擅自施工；嚴禁為加快工程進度，插手工程管理，單項工程施工完成后必須經驗收合格后方可進入下道工序。杜絕施工現場違章指揮、違規作業和違反勞動紀律行為。

（三）各施工單位要加強工程安全管理。嚴禁無資質、超范圍承攬工程，嚴禁違法轉包、分包工程；建立完善各項管理制度，定期排查治理事故隱患，嚴格落實安全教育培訓和安全技術交底；強化施工現場管理，多方交叉作業時，明確安全管理職責，統一現場安全管理，確保施工安全。

（四）各監管部門要認真履行監管職責。經信部門嚴格落實電力企業法律法規，建立健全電力建設工程安全生產監管機制，深入開展電力企業安全監督檢查，及時發現和消除各類隱患。住建部門要加強安全監管，深入開展建筑市場大檢查大整頓活動，嚴厲打擊非法違法建設行為，嚴格落實關閉取締、嚴厲追責的打擊措施，進一步規范建筑市場秩序。

【事故啟示】

1、氨水儲罐區域屬重點消防部位，凡動火作業必須申請許可方可作業。

2、氨水儲罐區域動火作業前，必須采取隔斷、隔離、檢測、應急等可靠措施，經專業評估為可接受風險方可動火作業。