2019年10月5日12時12分左右，位于昆山高新區鹿通路2-1號2號房的昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司發生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡。　

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山高新區昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，昆山高新區安環局副局長、市應急管理局副局長任副組長，組員為市紀委監委、市公安局、市應急管理局、市總工會、昆山高新區安環局相關人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司是一家有限責任公司，住所：玉山鎮鹿通路2-1號2號廠房，法定代表人：徐明華，成立日期：2010年7月2日，經營范圍：新型建材磚生產、銷售；砂漿、鋼材銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

（二）安全生產管理情況

該單位設置了安全生產領導小組，配備兼職安全員2人。

該單位簽訂了安全生產目標責任書，對員工進行了安全生產教育和培訓，但未進行考核，作業現場未張貼各類警示標志等。

二、事故經過及應急處置情況

2019年10月5日，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司加氣車間正常作業，吊裝機操作工吉福蘭負責操作吊裝機運送半成品磚，吊裝機輔助工羅守月負責將半成品磚送至烘干爐。

作業至12時12分左右，吉福蘭操作吊裝機正常運行，羅守月在吊裝機運行的路線上行走，行走過程中被擠壓在吊裝機與立柱之間。

事故發生后，吉福蘭立即操作吊裝機反向運行，羅守月經“120”送至昆山市第一人民醫院搶救無效后死亡。

三、監管履職情況

2019年1月份昆山高新區與企業簽訂了工業企業安全生產目標責任書、3月企業參加了高新區安環局組織的安全生產警示教育活動、5月向企業發放了《高新區安環消領域重大隱患違法行為百日嚴打整治行動告知書》、9月向企業發放了《昆山高新區工貿領域“防風險、保安全、迎大慶”安全生產專項督導檢查工作方案》且企業也上交了《工貿企業“防風險保安全迎大慶”專項自查表》等。

昆山高新區安環局監察科執法人員及網格員分別于2019年3月7日、6月17日、9月17日、10月6日、10月22日對昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司進行安全生產監督檢查（復查）和網格巡查，檢查過程中對企業存在的私拉亂接、缺少安全警示標志、缺失安全培訓臺賬等安全隱患提出了限期整改要求，并要求企業落實安全生產主體責任、嚴格落實各項規章制度。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故中死亡人員

羅守月，男，49歲，四川綿陽人，身份證號碼：342421******6416。

（二）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失為120萬元（包括死亡賠償金、醫療費用、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

吉福蘭操作吊裝機正常運行，羅守月在吊裝機運行的路線上行走，行走過程中被擠壓在吊裝機與立柱之間，導致死亡。

（二）間接原因

1． 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司未制定完善的安全操作規程，作業現場未設置安全警示標志，未按規定對員工進行安全培訓，未確保作業人員掌握必需的安全操作技能。

2. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司主要負責人徐明華未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除存在的事故隱患。

3. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司生產廠長、兼職安全員陳建國未履行安全生產管理職責，未及時消除存在的事故隱患。

4. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司班長曹澤彬未履行安全生產管理職責，安全檢查不到位，未能及時發現存在的事故隱患。

（三）事故性質

事故調查組經調查認定，昆山高新區昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1．羅守月安全意識淡薄，吊裝機運行的路線上行走，被擠壓在吊裝機與立柱之間后死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于羅守月已在事故中死亡，建議不追究羅守月相關責任。

2．吉福蘭操作吊裝機正常運行時，對羅守月站立位置的危險性判斷不夠，未及時將吊裝機停下，導致羅守月被擠壓后死亡，對事故發生負有責任。建議昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司對吉福蘭進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

3. 昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司未制定完善的安全操作規程，作業現場未設置安全警示標志，未按規定對員工進行安全培訓，未確保作業人員掌握必需的安全操作技能，對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司進行行政處罰。

4．徐明華，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除存在的事故隱患，對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對徐明華進行行政處罰。

5．陳建國，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司生產廠長、兼職安全員，未履行安全生產管理職責，未及時消除存在的事故隱患，對事故發生負有管理責任。建議昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司對陳建國進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

6．曹澤彬，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司班長，未履行安全生產管理職責，安全檢查不到位，未能及時發現存在的事故隱患，對事故發生負有管理責任。建議昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司對曹澤彬進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

（一）督促企業落實主體責任。昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。切實全面落實安全生產主體責任，按規定做好員工的安全教育培訓工作，確保員工掌握必需的安全操作技能。要制定完善的安全操作規程，做好作業現場的安全管理工作，及時排除事故隱患。

（二）做好事故警示教育工作。昆山高新區安環局要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位，督促轄區各生產經營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，強化隱患排查治理，防范類似事故的發生。昆山高新區安環局要加強對轄區生產經營單位的監管執法力度，完善執法檢查、監督管理、網格化巡查銜接，依法嚴肅查處發現的各類安全生產違法違規行為，確保發現的各類生產安全事故隱患閉環管理到位。