江蘇昆山高新區姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9?5”起重傷害事故調查報告
2019年9月5日14時45分左右,位于昆山高新區姜巷路茗景苑B區北側綠化帶,在苗木移植過程中發生一起起重傷害事故,造成1名作業人員死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山高新區姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9·5”起重傷害事故調查組(以下簡稱:事故調查組),由市應急管理局局長任組長,昆山高新區規建局副局長、市應急管理局副局長任副組長,組員為市紀委監委、市公安局、市應急管理局、市總工會、市供電公司相關人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調查組通過調查取證和綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)工程及協議簽訂情況
2019年8月6日,昆山高新區綠化路燈管理所接到昆山高新區規建局市政科交辦單,交辦內容為:因姜巷路(大眾路-錦淞路)人行道改造施工,需將道路兩側的樹木進行遷移。
昆山市玉山鎮建設管理所是昆山市玉山鎮人民政府法人單位,昆山市玉山鎮綠化路燈管理所是昆山市玉山鎮人民政府直屬單位(負責綠化養護項目的實施),均由昆山高新區規建局負責管理。因昆山市玉山鎮綠化路燈管理所非法人單位,無法作為招標主體,故綠化養護項目以昆山市玉山鎮建設管理所作為甲方,由昆山市玉山鎮綠化路燈管理所負責實施。
經昆山市玉山鎮建設管理所領導班子開會確定,通過邀標的方式進行該工程的發包,經抽簽確定中標單位為昆山市金鑫園林景觀有限公司。2019年8月22日昆山市玉山鎮建設管理所與昆山市金鑫園林景觀有限公司簽訂了《綠化工程施工合同》,約定由昆山市金鑫園林景觀有限公司進行姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程,合同金額為292089元,工期從2019年8月26日至2019年9月10日。雙方同時簽訂了《昆山市玉山鎮建設管理所安全生產目標責任書》。
昆山市玉山鎮建設管理所將該項目交由昆山市玉山鎮綠化路燈管理所實施管理,負責人為副所長沈正華,現場甲方代表為郭玉豐,昆山市金鑫園林景觀有限公司該項目的現場負責人為沈利祥。2019年8月23日,昆山市玉山鎮綠化管理所就該項目對昆山市金鑫園林景觀有限公司進行了技術及安全交底。
該項目實際開工日期為2019年8月27日。
(二)事故單位情況
昆山市金鑫園林景觀有限公司是一家有限責任公司,住所:昆山開發區規七路954號,法定代表人:陸繼軍,成立日期:2001年11月19日,經營范圍:綠化工程、園林小品施工、養護,園林景觀設計;花卉苗木種植、銷售,綠化工具銷售。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。該單位主要負責人為總經理沈榮慶。
(三)作業現場高壓線情況
事故高壓線為10千伏的131經伍線。
電力線路保護區:依據《電力設施保護條例》第十條第一項“架空電力線路保護區:導線邊線向外側水平延伸并垂直于地面所形成的兩平行面內的區域,在一般地區各級電壓導線的邊線延伸距離如下:
1-10千伏 5米、35-110千伏 10米、154-330千伏 15米、500千伏 20米。
在廠礦、城鎮等人口密集地區,架空電力線路保護區的區域可略小于上述規定。但各級電壓導線邊線延伸的距離,不應小于導線邊線在最大計算弧垂及最大計算風偏后的水平距離和風偏后距建筑物的安全距離之和”。可認定,事發時作業的范圍在電力線路保護區內。
依據《電力設施保護條例》第十七條第(二)項規定:起重機械的任何部位進入架空電力線路保護區進行施工時任何單位或個人必須經縣級以上地方電力管理部門批準,并采取安全措施后,方可進行作業或活動。
昆山市玉山鎮綠化路燈管理所和昆山市金鑫園林景觀有限公司在電力線路保護區域內進行吊裝作業前,未辦理相關申報手續,施工時未取得相應許可。
(四)汽車吊車情況
事故中涉及的汽車吊車車牌號為蘇D30919。事故發生時駕駛員為張健,身份證號碼為320722******1657。
張健為昆山市金鑫園林景觀有限公司臨時雇用的作業人員。
(五)事故中死者死亡原因鑒定情況
2019年9月11日,昆山市公安局吳淞江派出所委托蘇州大學司法鑒定中心進行事故中死者段永勝的死亡進行鑒定,2019年11月5日,蘇州大學司法鑒定中心出具了《蘇州大學司法鑒定中心法醫病理學鑒定意見書》(蘇大司鑒定中心[2019]病鑒第507號),經鑒定,死者段永勝左手掌及右手小指、環指掌指關節處皮膚呈電流斑改變。鑒定意見為:死者段永勝符合因遭受電擊致急性呼吸、循環功能衰竭死亡。
二、事故經過及應急處置情況
2019年9月5日下午,昆山高新區姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程正常施工,汽車吊車司機張健操作吊車負責將樹木吊裝至貨車上,昆山市金鑫園林景觀有限公司工人段永勝在地面上負責將樹木掛在汽車吊車吊鉤上,工人馬開福在貨車上負責將吊鉤解開。
作業至當日14時45分左右,段永勝用手去抓住汽車吊車吊鉤,準備將樹木掛在吊鉤上的時候,觸電倒地。
事故發生后,昆山市金鑫園林景觀有限公司現場負責人沈利祥立即對段永勝進行心肺復蘇。之后段永勝被送至昆山市中醫醫院進行救治,后經搶救無效死亡。
三、監管履職情況
昆山市玉山鎮綠化路燈管理所就該項目對昆山市金鑫園林景觀有限公司進行了技術及安全交底后,對作業現場進行了安全檢查,但未見對作業現場進行相關檢查的書面記錄。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故中死亡人員
段永勝,男,52歲,河南羅山人,身份證號碼:413028******8314。
(二)直接經濟損失
該起事故造成直接經濟損失為97.3萬元(包括治療費用、死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等)。
五、事故原因分析和事故性質認定
(一)直接原因
張健在操作汽車吊車作業時,汽車吊車大臂靠近上方的高壓線,放電后汽車吊車上的吊鉤帶電,段永勝用手去抓住汽車吊車吊鉤,準備將樹木掛在吊鉤上的時候觸電,導致其死亡。
(二)間接原因
1.昆山市金鑫園林景觀有限公司在電力線路保護區域內進行吊裝作業前,未辦理相關申報手續,施工時未取得相應許可,未對作業現場的危險性進行風險辨識、分析,未對作業人員進行技術及安全交底。
2. 昆山市金鑫園林景觀有限公司主要負責人沈榮慶未履行安全生產管理職責,對該工程的安全生產工作檢查、督促不夠,未及時發現在高壓線下作業存在的事故隱患。
3. 昆山市金鑫園林景觀有限公司項目現場負責人沈利祥對作業現場安全檢查缺失,未能及時發現在高壓線下作業存在的事故隱患。
4. 昆山市玉山鎮綠化路燈管理所發包的項目,在電力線路保護區域內進行吊裝作業前,未辦理相關申報手續。
5. 昆山市玉山鎮綠化路燈管理所副所長沈正華,負責此項目,在電力線路保護區域內進行吊裝作業前,未辦理相關申報手續,對施工現場的安全工作檢查、督促不夠。
(三)事故性質
事故調查組經調查認定,昆山高新區姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9·5”起重傷害事故是一起生產安全責任事故。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1.張健在操作汽車吊車作業時,汽車吊車大臂靠近上方的高壓線,放電后汽車吊車上的吊鉤帶電,段永勝用手去抓住汽車吊車吊鉤,準備將樹木掛在吊鉤上的時候觸電,導致其死亡,對事故發生負有主要責任。建議昆山市公安局追究張健的刑事責任。
2. 昆山市金鑫園林景觀有限公司在電力線路保護區域內進行吊裝作業前,未辦理相關申報手續,施工時未取得相應許可,未對作業現場的危險性進行風險辨識、分析,未對作業人員進行技術及安全交底,對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對昆山市金鑫園林景觀有限公司處罰款25萬的行政處罰。
3. 沈榮慶,昆山市金鑫園林景觀有限公司主要負責人,未履行安全生產管理職責,對該工程的安全生產工作檢查、督促不夠,未及時發現在高壓線下作業存在的事故隱患,對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對沈榮慶處罰款2018年年收入30%的行政處罰。
4. 沈利祥,昆山市金鑫園林景觀有限公司項目現場負責人,對作業現場安全檢查缺失,未能及時發現在高壓線下作業存在的事故隱患,對事故發生負有管理責任。建議昆山市金鑫園林景觀有限公司對沈利祥進行處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。
5. 沈正華,昆山市玉山鎮綠化路燈管理所副所長,負責此項目,在電力線路保護區域內進行吊裝作業前,未辦理相關申報手續,對施工現場的安全工作檢查、督促不夠。建議昆山市紀委監委對沈正華進行調查處理。
6. 昆山市玉山鎮綠化路燈管理所發包的項目,在電力線路保護區域內進行吊裝作業前,未辦理相關申報手續,對事故發生負有一定管理責任。建議昆山高新區規建局向昆山高新區管委會作出書面檢查,并報昆山市應急管理局備案。
七、事故整改和防范措施建議
(一)嚴格落實企業安全生產主體責任。昆山市金鑫園林景觀有限公司要深刻吸取事故教訓,開展全員事故警示教育工作。在電力線路保護區域內進行吊裝作業前,應取得相應的行政許可。加強對工程項目的安全管理工作,作業前要根據作業現場的實際情況進行風險辨識、分析,做好相應的安全防護。按規定進行相應的技術、安全交底,確保員工掌握必需的安全操作技能。要加強作業過程中的事故隱患排查工作,及時發現并消除各類事故隱患。
(二)做好事故警示教育工作。昆山高新區要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位,督促轄區各生產經營單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓,落實安全生產主體責任,強化隱患排查治理,防范類似事故的發生。昆山高新區規建局要督促管轄的單位落實好項目發包方的安全生產主體責任,應報建的項目要辦理施工許可證后方可施工作業。要加強對轄區類似小型工程的監管力度,強化隱患排查治理,重點檢查各類小型工程的施工許可情況,防范類似事故的發生,在項目管理過程中對發現的各類安全生產違法違規行為應及時整改,確保發現的各類生產安全事故隱患閉環管理到位。