深圳市地鐵8號線8132標段二工區“5.9”機械傷害死亡事故調查報告
2019年5月9日下午16時30分左右,鹽田區鹽田街道深圳地鐵8號線一期工程8132標段二工區在對砂漿車進行清理作業時發生一起機械傷害事故,造成1人死亡。
一、事故基本情況
(一)工程概況
深圳地鐵8號線一期工程8132標段,工程造價305095.5萬元,線路全長12.341公里,包含6站6區間及蓮塘主變電所。下設一工區和二工區,一工區包含三站三區間及蓮塘變電所,二工區包含三站三區間。
事故發生區域為鹽田路站盾構始發井,屬于二工區管轄的二工點(以下簡稱二工點)。
(二)事故相關單位概況
1.建設單位:深圳市地鐵集團有限公司
深圳市地鐵集團有限公司成立于1998年7月31日,企業代碼:91440300708437873H,地址:深圳市福田區福中一路1016號地鐵大廈,企業類型:有限責任公司(國有獨資),法定代表人:林某德,深圳地鐵8號線8132負責人:唐某。
2.總承包單位:中國交通建設股份有限公司
中國交通建設股份有限公司,成立于2006年10月08日,統一社會信用代碼:91110000710934369E,公司類型:其他股份有限公司(上市),法定代表人:劉某濤,地址:北京西城區德勝門外大街85號。2015年12月25日,中國交通建設股份有限公司與深圳市地鐵集團有限公司,簽訂了《深圳市城市軌道交通8號線一期工程主體工程8132標段(蓮塘站(不含)-鹽田站)施工承包合同》,合同金額305095.5萬元,項目負責人:方某強。
3.施工單位:中交第二公路工程局有限公司
中交第二公路工程局有限公司成立于1996年1月29日,統一社會信用代碼:91610000220521254B,公司類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),法定代表人:趙某遠,地址:陜西省西安市雁塔區丈八東路262號。根據《關于深圳市城市軌道交通2號線2131標及8號線8132標工區劃分及調整方案的函》,中交第二公路工程局有限公司作為8號線一期主體工程8132標段施工主體。二工區項目經理:袁某旺,二工點項目經理:張某豪。
4.勞務分包單位:深圳市勇龍建筑工程勞務有限公司
深圳市勇龍建筑工程勞務有限公司成立于2016年10月25日,統一社會信用代碼91440300MA5DN4JL7R,公司類型:有限責任公司,法定代表人:巫某龍,實際負責人:朱某。地址:深圳市龍崗區橫崗街道六約社區瑞澤佳園1棟808。2019年1月13日,深圳市勇龍建筑工程勞務有限公司與中國交通建設股份有限公司深圳市城市軌道交通8號線一期工程8132標段二工點簽訂了深鹽區間盾構掘進工程勞務分包合同,合同金額為1208.452萬元,施工隊隊長:彭某方。
5.監理單位:深圳市中弘策工程顧問有限公司
深圳市中弘策工程顧問有限公司成立于2005年4月21日,統一社會信用代碼:91440300774113455G,公司類型:有限責任公司,法定代表人:鄭某,地址:深圳市南山區蛇口工業七路卓越維港名苑(北區)1棟E2,項目總監:孫某奎,監理總代:伍某文,監理員:李某蛟。
(三)事故監管單位
深圳市市政工程質量安全監督總站,隸屬于深圳市住房和建設局的下屬事業單位,接受深圳市住房和建設局的委托,負責深圳地鐵8號線的施工安全和文明施工的監督管理。
二、事故發生經過和事故救援情況
(一)事故發生經過
2019年5月9日16時30分左右,位于地鐵8號線一期工程8132標段二工點鹽田路站盾構始發井的2#電瓶車載運的砂漿車底部出漿口發生堵塞,停靠在鹽田路站盾構始發井口。施工隊長彭某方安排普工鄭某榮(死者)和普工曲木衣吾(彝族)兩人對砂漿車罐進行疏通清理,安排軌道巡檢工馬某燕在盾構始發井口附近察看軌道。鄭某榮接通了砂漿車工作電源并啟動了設備開關,利用砂漿車內的旋轉葉片和外接自來水進行沖洗通堵。通堵過程中,鄭某榮爬上砂漿車罐頂,踩在罐頂的走道板上用水管和拖把進行沖洗。16時35分左右,鄭某榮不慎掉進砂漿車罐體內。
(二)事故救援情況
現場作業人員曲木某吾聽到鄭某榮的叫聲后,向周圍人員大喊,附近的馬海燕聞訊立即關掉砂漿車電源開關。曲木某吾、馬某燕和彭某方爬上砂漿車后,發現鄭某榮趴在罐體的泥水里,三人試圖將鄭某榮拉出罐體,但是罐體內的旋轉葉片將鄭某榮卡住無法拉動。施工隊長彭某方立即打電話給二工局項目副經理石某,石某接到電話后趕到事故現場并安排人員使用氧氣、乙炔等工具切割葉片,開展解救,同時打電話通知二工點安全總監馬某生。17時左右,馬某生將事故情況電話分別告知二工點書記劉某和項目經理張某豪。17時10分左右鄭某榮被救出,石某立即安排車輛將鄭某榮送往中國人民武裝警察邊防部隊總醫院,18時40分到達中國人民武裝警察邊防部隊總醫院急診科,19時40分搶救無效死亡。
5月10日12時50分左右,張某豪通過電話(25200059)向鹽田派出所報警。5月10日15時11分,鹽田區應急管理局接到事故報告,立即組織人員赴現場進行調查取證。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)人員傷亡情況
死者鄭某榮,男,52歲,陜西漢中人。
(二)直接經濟損失
事故至今造成直接經濟損失主要為死亡賠償金,供養親屬撫恤金、喪葬費和事故處理事務性費用。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
違章作業。鄭某榮違反操作規程,在未切斷電源的情況下開展砂漿車清理作業,不慎跌入啟動的砂漿車內卷入葉輪。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品。”的規定是導致事故發生的直接原因。
2.間接原因
(1)砂漿車上部開口防護缺失。砂漿車上部呈4945mm×1500mm(長×寬)的“口”字型敞開,沿長邊方向中間鋪設走道板,走道板兩側有515mm寬的空擋(事發部位),未做任何安全防護。
(2)現場安全管理不到位。經調查,鄭某榮(死者)所在班組經常存在未斷開電源清理砂漿車的現象,砂漿車上部開口防護缺失一直存在,管理人員未制止違章作業行為,未對作業現場存在的安全隱患排查和整治,安全管理不到位。
(二)事故性質
經過對事故原因的分析,該事故是一起因企業安全生產主體責任落實不到位,現場安全管理缺失,施工人員違章冒險作業而導致的一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)相關單位的責任認定及處理建議
1.深圳市勇龍建筑工程勞務有限公司
深圳市勇龍建筑工程勞務有限公司作為項目勞務分包單位,未落實安全生產主體責任,未制定完善相關的安全生產規章制度,作業現場管理缺失,未及時制止和糾正員工鄭某榮違章冒險作業的行為,對事故負有主要責任。
建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的相關規定對其進行處罰。
2.中交第二公路工程局有限公司
中交第二公路工程局有限公司作為項目施工單位,安全管理存在漏洞,對工人清理砂漿車相關作業中長期存在的違章作業行為,未能及時發現和制止,砂漿車上部開口防護缺失情況一直存在,對作業現場存在的安全隱患排查整治不力,對事故的發生負有管理責任。
建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的相關規定對其處罰。
3. 深圳市中弘策工程顧問有限公司
深圳市中弘策工程顧問有限公司作為監理單位,未及時發現和制止清理砂漿車相關作業中長期存在的違章行為,未及時發現和提出砂漿車上部開口防護缺失隱患,未認真履行監理職責,對事故的發生負有管理責任。
建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的相關規定對其處罰。
(二)相關人員的責任認定及處理建議
1.鄭某榮,違反操作規程,在未切斷電源情況下站在砂漿車上進行清理作業,不慎跌落至開啟的砂漿車中,對事故負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。
2.朱某,深圳市勇龍建筑工程勞務有限公司總經理,未建立、健全本單位安全生產責任制,未組織制定本單位安全生產教育和培訓計劃,未組織制定實施本單位的生產安全事故應急救援預案,對事故負有管理責任。
建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的相關規定,對其進行處罰。
3.張某豪,中交第二公路工程局有限公司二工點項目經理,事故發生后沒有及時向事故發生地政府或有關部門報告事故,事故遲報。
建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條的相關規定,對其進行處罰。
(三)建議事故單位進行內部處理的人員
1.彭某方,深圳市勇龍建筑工程勞務有限公司現場施工隊隊長,未認真履行安全生產責任,發現鄭某榮(死者)違章作業未及時制止,安全意識淡薄,現場監督管理不到位,對事故發生負有管理責任。
建議由深圳市勇龍建筑工程勞務有限公司依據公司管理制度對其進行處理。
2.張某豪,中交第二公路工程局有限公司二工點項目經理,事故發生后沒有及時向事故發生地政府或有關部門報告事故,事故遲報。
建議由中交第二公路工程局有限公司依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條的相關規定,對其降職或撤職處理。
3.石某,中交第二公路工程局有限公司二工點副經理兼機電設備部負責人,未認真履行安全生產責任,未見對砂漿車的檢查記錄,未及時發現砂漿車上部開口防護缺失情況,對事故的發生負有管理責任。
4.馬某生,中交第二公路工程局有限公司二工點安全總監,未認真履行安全生產責任,現場監督管理不到位,對事故的發生負有管理責任。
5.丁某,中交第二公路工程局有限公司二工點專職安全員,未認真履行安全生產責任,現場監督管理不到位,對事故的發生負有管理責任。
張某豪、石某、馬某生、丁某,建議由中交第二公路工程局有限公司依據公司管理制度對其進行處理。
6.孫某奎,深圳市中宏策工程顧問有限公司總監理工程師,未認真履行安全監理責任,現場監督管理不到位,對事故的發生負有管理責任。
7.伍某文,深圳市中宏策工程顧問有限公司項目監理總代,未認真履行安全監理責任,現場監督管理不到位,對事故的發生負有管理責任。
8.李某蛟,深圳市中宏策工程顧問有限公司項目監理員,未認真履行安全監理責任,現場監督管理不到位,對事故的發生負有管理責任。
孫某奎、伍某文、李某蛟,建議由深圳市中宏策工程顧問有限公司依據公司管理制度對其進行處理。
六、相關部門履職情況
深圳市市政工程質量安全監督總站監督人員共抽查工地57次,共發放監督執法文書92份,監督檢查意見書47份,停工通知單1份,廣東省房屋建筑和市政工程施工質量安全動態記分14份。監督人員針對抽查發現的安全生產教育培訓、安全技術交底、臨時用電、特種作業人員持證、作業人員安全防護用品、“四口五臨邊”防護、高處作業、建筑起重機械維護保養、揚塵治理、兩制平臺、智慧工地等問題,共簽發責令整改通知書30份,相關問題均已整改完畢。
七、事故防范措施和整改建議
(一)事故相關單位要嚴格落實企業安全生產主體責任,深刻吸取事故教訓,落實“四不放過”原則,切實做好今后的安全生產工作。
(二)深圳市勇龍建筑工程勞務有限公司要建立、健全安全生產規章制度,加強現場管理工作,提高管理人員素質和風險意識,杜絕違章作業行為。
(三)中交第二公路工程局有限公司要加強對一線員工的安全培訓教育,加大對作業現場檢查力度,針對事故中暴露的問題研究防范措施,杜絕在安全防護不足情況下進行砂漿車清洗作業。
(四)深圳市中宏策工程顧問有限公司要加強對設備的安全監理工作,監督落實對一線員工安全培訓、技術交底,加強對違章作業的檢查力度。
(五)行業主管部門對工程項目建設、施工、監理單位要加大事故上報、應急救援、事故現場處理措施等方面的宣傳教育力度,杜絕事故遲報的情況再次發生。同時要繼續加強日常抽查及執法檢查的頻次,嚴防此類安全事故再次發生。