一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因:

1.1黃XX在篦床運行中對其進行近距離檢查，導致頭部被來回運動篦床端部與風室隔板夾擊造成死亡。

1.2設備主體安全防護措施不到位，對存在安全隱患部位未有效隔離。

2間接原因：

2.1公司勞動組織不合理，現場職工為“三班三倒”，因同崗位有1名職工請病假，黃XX在8月中下旬連續半個月每天上12時的夜班，8月份累計加班多達17天。

2.2公司對1#熟料生產線實施重大技術改造，但未進行安全性能評估；新設備安全操作規程未及時更新、張貼上墻，未及時開展安全培訓。

2.3篦冷機作業未辦理有限空間作業許可，未進行檢修風險分析和制定相應的防范措施。

2.4篦冷機驗收不嚴謹，導致試生產過程中存在較多問題，致使巡檢人員對篦冷機風室內部檢查頻繁。

案例2 某水泥廠“1.13”氣動閘閥擠壓傷害事故

一、事故概況

圖1發生事故的三通下料溜管示意圖

圖2人員作業發生事故示意圖

二、事故原因分析

1直接原因

陳XX進入下料溜管內處理卡料作業時，沒有關閉氣動閘閥氣源，在石塊卡料清氣動閘閥閘板受氣壓驅動自動關閉將陳XX擠壓。

2間接原因

2.1陳XX違反公司《危險作業安全管理制度》及《水泥部供料巡檢工崗位安全操作規程》，未辦理有限空間作業許可，違章進入下料溜管內作業。

2.2水泥部危險源辨識培訓效果不佳，陳XX對氣動閘閥動作造成人身傷害的風險辨識不足，冒險蠻干，盲目進入溜管處理卡料。

2.3水泥部供料工段沒有對下料溜管閘閥卡堵的原因進行深入分析，未能及時發現該下料溜管內閘板上方的積料板脫焊，且該積料板與溜管內壁有170MM的間隙，導致石灰石卡堵氣動閘閥。

2.4水泥部對有限空間管理存在缺陷，該下料溜管內屬于有限空間，沒有設置安全警示告知標識，觀察孔沒有進行安全閉鎖，公司對水泥部的有限空間作業監管不到位。

案例3 某水泥廠“11.12”皮帶卷入傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

相關方作業人員違章站在皮帶上進行除銹作業，并在皮帶啟動預警鈴響起后未及時從皮帶上撤離，被運轉的皮帶卷入輥筒。

2間接原因

2.1相關方施工負責人在未和礦山部溝通取得許可的情況下，擅自安排人員翻越平臺欄桿，違規進入1#皮帶廊機尾翻轉裝置區域開展除銹作業。

2.2相關方作業人員進入皮帶翻轉裝置區域作業時，安全防范措施未落實，未辦理任何停電、掛牌手續，現場沒有拉緊急停機開關。

2.3相關方對現場防腐作業未有效監管，現場安全負責人在現場監管過程中沒有按要求開展作業前安全交底工作，未及時發現當事人的嚴重違章行為。

2.4相關方內部安全培訓不足，未將安全施工方案中的安全管理要求落實到每個作業人員。

2.5礦山部破碎巡檢人員違反崗位職責及操作規程，未對責任區域進行全面檢查確認就告知中控操作員皮帶系統已具備開機條件。

2.6礦山部對相關方施工管理不到位。機電部在對相關方的作業方案評審中，未要求礦山部（屬地管理部門）參加評審，同時未將施工方案及時轉給礦山部。

案例4 某混凝土公司“11.8”攪拌車傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1勞務外包人員在攪拌車清理罐內結塊時違章操作，在沒有業主方人員監督情況下擅自啟動車輛，導致清罐人員被卷入罐體與車架之間，全身絞榨致死；

1.2車輛駕駛員明知車輛白班需要清罐，夜班收車未將車門鎖上，并將能夠啟動車輛的油箱鑰匙留在駕駛室內，導致勞務外包人員能夠私自啟動車輛。

2間接原因

2.1施工前業主公司未與勞務外包人員簽訂勞務合同及安全協議；

2.2勞務外包人員進場施工前，公司未對相關人員進行安全培訓；

2.3未制定相應施工方案，未辨識施工風險，未制定防范措施；

2.4公司對勞務外包人員只交代作業內容，未進行現場安全交底，施工過程未得到有效管理和控制，現場監管缺失；

2.5危險作業（有限空間作業）未執行作業審批，施工作業時現場無專人監控。

案例5 某水泥廠“9.9”破碎機擠壓傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1相關方維修負責人史XX準備啟動破碎收塵風機時，把破碎機啟動按鈕當成破碎收塵風機啟動按鈕，誤操作啟動了破碎機造成事故。

1.2破碎機主電機未斷電，檢修人員在破碎機內作業。

2.3破碎機主電機現場控制盒鑰匙未拔出，未進行有效管控。

2間接原因

2.1現場管理混亂。未辦理停電手續、無證上崗、未開展安全交底。

2.2風險控制不到位。施工方案風險分析不全、未落實停電、通風措施，缺乏現場監管等。

2.3資質審查不嚴，停送電操作、上鎖掛牌未按規定執行。

2.4教育培訓不到位。當班作業班前會未召開、安全工作未交底。

2.5高風險作業管理。受限空間作業辨識不全、高風險措施執行不到位。

2.6勞動組織不合理。夜班無電工操作停送電。

2.7監督檢查不到位。夜班無人檢查督促、危險作業未明確監管人員。

案例6 某水泥廠“4.21”分格輪擠壓傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1林XX違反公司安全行為管理制度，在設備運轉的情況下，冒險將戴著焊工手套的右手伸入到給料機的頭輪罩內，觸碰到轉動的分格輪，右手前手臂被分格輪葉片卷入、絞斷。

1.2原煤定量給料機分格輪運行過程中，頭輪罩觀察孔門處于打開狀態，存在觸碰轉動部位受傷害的風險。

2間接原因

2.1風險控制措施不到位。觀察孔門缺少有效的管控措施。

2.2未有效識別出頭輪罩觀察孔門打開、分格輪運轉傷害的安全風險。

2.3安全教育培訓不到位。技改后的新設備風險因素發生變化，但未開展針對性的安全培訓和考核。

2.4作業許可缺乏有效管控。

案例7 某水泥廠“12.22”皮帶尾輪擠壓傷害事故

一、事故概況

圖 1：事故還原圖

圖2事故現場及清料工具

二、事故原因分析

1直接原因：

1.1人的不安全行為

王XX違反公司《皮帶輸送機安全操作規程》第5.2.1 條嚴禁開機清料的規定，在皮帶機運轉情況下，抽開皮帶防護網，清理尾輪表面積料，是造成事故的直接原因。

2物的不安全狀態

（1）皮帶拉繩開關設置、安裝不符合要求，拉繩未安裝到皮帶機尾輪處。

（2）皮帶機側面防護網未有效固定，用手可直接拆卸防護網。

2間接原因：

2.1隱患排查不到位。

公司未排查出皮帶拉繩開關未安裝到皮帶機尾輪處，皮帶機側面防護網未有效固定、無速度開關等隱患。

2.2風險控制不到位，脫硫石膏皮帶存在設計和管理缺陷。

（1）巡檢通道寬度580mm，不符合GB 50432-2008《帶式輸送機工程設計規范》帶式輸送機棧橋和地道的最小凈空尺寸規定：單臺帶式輸送機棧橋，采用敞開式結構并在兩側設人行道時，人行道凈寬度不小于700mm 的要求。

（2）脫硫石膏粘性大，皮帶、滾筒易粘料，但尾輪未安裝清掃器，易造成皮帶尾部滾筒積料、皮帶跑偏。

2.3安全教育培訓不到位。

（1）王XX由機械維修工轉崗至制成工段水泥磨巡檢，崗位風險發生變化，未有效開展轉崗培訓工作，未掌握作業風險和控制措施。

（2）事故案例培訓學習流于形式，員工未結合所在崗位風險進行反思并提出防范措施。

2.4制度執行不嚴格。

公司對習慣性違章行為處罰不夠嚴格，多數以批評教育為主，未真正執行《違章行為監督考核管理辦法》。

2.5工段日常管理薄弱。

原制成工段長離職后，沒有立即明確工段的具體負責人，代理工段長剛從技術員崗位轉過來，對現場設備、工藝及工段管理不太熟悉，但公司沒有制定專人進行傳幫帶，造成日常管理薄弱。