深圳廣田集團股份有限公司“4·5”機械傷害死亡事故調查報告
2019年4月5日11時30分左右，龍城街道佳兆業未來城工地發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區紀委監委、住房建設局、總工會、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調查組，組長由區應急管理局局長劉少文擔任，副組長由區應急管理局副局長涂清銀和區紀委監委派駐五組組長劉蘇賢擔任。事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：
一、基本情況
（一）工程基本情況
工程名稱：雅駿眼鏡廠更新單元一期01-02地塊主體工程，建設單位：深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司；總承包單位：深圳市泰祥匯豐實業發展有限公司（該公司于2017年12月5日更名為：深圳市新啟源實業發展有限公司）；裝飾裝修工程專業分包單位：深圳廣田集團股份有限公司；勞務分包單位：深圳合田建設工程勞務有限公司；監理單位：深圳市恒浩建工程項目管理有限責任公司。該工程是由深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司投資開發的城市更新項目，項目名稱為佳兆業未來城，計劃分為兩期投資建設。2017年5月11日，深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司與深圳市泰祥豐實業發展有限公司簽訂了《施工（單價）合同書》，該項目總占地面積18876.63平方米，總建筑面積120300平方米，工程內容：塔樓的主體工程、裝飾裝修工程、室外環境工程、智能化工程、通風空調工程、人防工程、電梯等工程。合同價款：伍億貳仟伍佰零叁萬玖仟肆佰肆拾壹元肆角人民幣。
2018年6月15日，深圳市新啟源實業發展有限公司與深圳廣田集團股份有限公司簽訂了《裝修工程承包合同》，工程內容：未來城一期02地塊（一標段）4A、4B、5A三棟塔樓，共397套戶內裝修工程，合同總價：壹仟伍佰萬零陸仟陸佰玖拾伍元人民幣。
未來城一期4A、4B、5A棟塔樓于2018年12月5日在深圳市龍崗區施工安全監督站辦理了《建筑工程終止施工安全監督申請書》。2018年12月12日，由深圳市恒浩建工程項目管理有限責任公司組織建設單位和各參建單位進行單位工程竣工驗收，并由深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司出具《單位工程竣工驗收報告》，并報深圳市龍崗區住房和建設局備案。
（二）事故相關單位及人員基本情況
1.深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司成立于2011年6月3日，為有限責任公司；法定代表人：肖志軍；注冊資本：1000萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300577669446D；地址：深圳市龍崗區龍城街道龍翔大道3001號大運中心體育場4樓；經營范圍：在合法取得使用權的土地上從事房地產開發經營、物業管理、房地產經紀、房地產信息咨詢、自有物業租賃、投資咨詢。具有中華人民共和國房地產開發企業資質證書，資質等級為四級，證書編號：深房開字【2018】1020號，證書于2018年6月19日由深圳市規劃和國土資源委員會發放。經查，該公司安全生產責任制完善，安全管理職責明確，制定了施工各方的安全管理制度和操作指引，指定專人定期檢查施工現場的安全生產工作，落實了企業的安全生產主體責任。
2.深圳市新啟源實業發展有限公司成立于1995年8月11日，為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：陳華杰；注冊資本：200000萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300192368327H；地址：深圳市龍崗區坂田街道楊美社區布龍路468號宏揚大廈三樓東；經營范圍：建筑工程施工、市政公用工程施工、地基與基礎工程專業、建筑裝修裝飾工程、建筑裝飾工程設計等。具有建筑工程施工總承包壹級資質證書（證書編號：D144062809），有效期至2021年3月24日；《安全生產許可證》（粵）JZ安許證字【2017】021201延，有效期至2020年6月1日。
3.深圳廣田集團股份有限公司成立于1995年7月14日，為股份有限公司(上市)；法定代表人：范志全；注冊資本：153707.966萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300192359041F；注冊地址：深圳市羅湖區深南東路2098號；經營范圍：承擔境內、外各類建筑（包括車、船、飛機）的室內外裝飾工程的設計與施工等。具有建筑裝修裝飾工程施工專業承包壹級資質證書（證書編號：D244017314），有效期至2020年12月29日；《安全生產許可證》（粵）JZ安許證字【2016】021184延，有效期至2019年11月29日。該公司負責施工現場的管理。
4.深圳合田建設工程勞務有限公司成立于2006年7月17日，有限責任公司(自然人獨資)；法定代表人：葉志泉；注冊資本：200萬人民幣；統一社會信用代碼：91440300791722228W；注冊地址：深圳市羅湖區黃貝街道新秀路新秀村瑞思大廈公寓樓32D；經營范圍：建筑工程勞務分包，勞務派遣。具有勞務分包資質證書（證書編號：C1014044030405）；《安全生產許可證》（粵）JZ安許證字【2018】022295延，有效期至2021年12月29日。
5.陳偉秋，男，32歲，漢族，廣東省茂名市人，深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司該工程項目經理。
7.葉青山，男，44歲，漢族，廣東省深圳市人，深圳廣田集團股份有限公司項目經理，具有一級建造師執業資格證書和廣東省建筑施工企業安全生產管理人員考核合格證書。
8.葉志泉，男，57歲，漢族，廣東省深圳市人，深圳合田建設工程勞務有限公司總經理。
（三）施工工具基本情況
開線槽施工作業采用“東城牌”150型手持角磨機進行墻體切割作業，該角磨機安全工作線性速度為80m/s ,電壓：220v，頻率：50Hz，功率：1400w，轉數：9000轉/min，切割片采用“圓工牌”石材切割鋸片。
二、事故經過及善后處理情況
（一）事故經過
2019年4月3日，深圳合田建設工程勞務有限公司水電班長彭正會安排水電班工人曾波、曾維斌（死者）、彭向林到佳兆業未來城4A和4B塔樓進行電線移位開線槽作業。4月4日，深圳廣田集團股份有限公司發布了清明節放假通知，要求4A、4B、5A棟各施工班組自2019年4月5日至2019年4月7日止放假三天，各班長做好工地停工準備工作。
4月5日上午，曾維斌獨自一人拿著自己購買的手持角磨機到4B棟1701房進行開線槽作業，曾維斌在臥室飄窗處站在人字梯上，使用手持角磨機在墻體上開線槽作業時，不慎割傷大腿，血流不止，曾維斌走到電梯口處等待救援，11點30分左右，打掃衛生的雜工許志剛在17樓電梯口發現曾維斌倒在地上，隨即通知工地管理人員，曾維斌經送醫院搶救無效于12時01分死亡。
（二）善后情況
死者：曾維斌，男，43歲，漢族，重慶市開縣人，深圳合田建設工程勞務有限公司水電班工人。
2019年4月7日，深圳合田建設工程勞務有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協議書》，一次性賠償死者家屬130萬元人民幣，該起事故善后工作得到妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發生于2019年4月5日11時30分左右，事故發生后，現場人員立即撥打120急救電話，120救護車到場后將曾維斌送往龍崗中醫院進行搶救，于12時01分搶救無效宣布死亡。
13時01分，區應急管理局接到區總值班室電話通知后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
違章作業。經現場勘查和相關人員詢問筆錄顯示，事故發生時曾維斌獨自一人在1701房臥室，其站在人字梯上使用角磨機切割墻體開線槽，角磨機安裝的是圓鋸片，其受傷部位為右大腿內側。綜上可以推斷，角磨機轉速高，在使用過程中不容易控制，曾維斌在切割作業時，由于角磨機失去控制或者其自身重心失穩等因素，導致角磨機將曾維斌大腿割傷。違反了《手持式電動工具的安全 第一部分：通用要求》（GB3883.1-2008）第8.12.1.1條：“不要濫用電動工具，根據用途使用適當的電動工具”和《手持式電動工具的安全 第二部分：圓鋸的專用要求》第8.12.101.2條“當對現存墻體或其他盲區進行插入式鋸割時要格外小心。伸出鋸片可能會鋸割到引起回彈的物體”的規定。
（二）間接原因
1.安全生產主體責任不落實，安全生產規章制度和操作規程不完善。未制定假日期間工地和施工人員的安全管理制度，假日期間施工管理無章可依；未制定角磨機安全操作規程，施工人員無據可循。
2.安全教育培訓不到位。手持電動工具角磨機的專業知識培訓不夠，安全技術措施和危險因素辨識缺失，施工人員不了解角磨機的使用范圍，沒有掌握角磨機的正確使用方法，忽視使用中可能出現的危險因素，將鋸片安裝在角磨機上進行切割墻體作業，導致事故發生。
3.安全隱患排查不徹底，施工現場安全管理缺失。日常安全檢查巡視中，未能及時發現作業人員錯誤的將石材切割片安裝在角磨機上進行切割墻體作業的安全隱患并提出整改建議；停工期間管理人員無人在工地值守巡視，施工人員仍能隨意進出工地私自施工作業。
（三）事故性質
經過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳廣田集團股份有限公司未落實安全生產主體責任，安全管理不到位，忽視作業人員的安全教育培訓和技術交底，隱患排查整治不力；作業人員章違章作業而導致的生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
（一）死者曾維斌冒險作業，獨自一人在1701房臥室站在人字梯上使用角磨機切割墻體開線槽作業，角磨機安裝的是圓鋸片，在使用過程中角磨機轉速高不容易控制，由于角磨機失去控制或者其自身重心失穩等因素，曾維斌把持不住絞磨機不慎割傷大腿。對事故發生負主要責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。
（二）深圳廣田集團股份有限公司未落實安全生產主體責任，安全管理不到位，未制定完善各項安全生產規章制度和操作規程，忽視作業人員的安全教育培訓，隱患排查整治不力，對事故發生負管理責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對其進行處罰。
（三）深圳廣田集團股份有限公司項目經理葉青山未認真履行自身的安全生產管理職責，未組織制定完善安全規章管理制度和安全操作規程；對該項目的安全管理工作督促檢查不力；對作業人員的安全培訓教育和技術交底不到位，對事故發生負領導責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。
（四）深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司項目經理陳偉秋，未嚴格落實公司制定的規章管理制度，未認真履行自身的安全生產管理職責，停工期間疏于監管，安全管理不到位，對事故發生負領導責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。
（五）深圳市新啟源實業發展有限公司項目經理田學彬對施工現場的安全隱患排查整治不力，安全管理不到位。在日常安全檢查巡查過程中，未能及時發現和制止作業人員將鋸片安裝在角磨機上的危險行為，對事故發生負領導責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。
（六）深圳合田建設工程勞務有限公司總經理葉志泉作為公司的主要負責人，未落實崗位安全責任，未及時檢查本公司的安全管理工作，存在責任范圍、現場管理、管控措施不嚴格、不落實等問題，日常安全管理工作流于形式，對事故發生負領導責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。
六、監管部門履職情況
2017年6月29日，區施工安全監督站與該項目負責人進行監督交底會議及首次監督，至2018年12月5日，共進行監督巡查21次，下發責令整改通知書4份，不良行為認定書6份。
該項目于2018年12月5日辦理了“建筑工程終止施工安全監督”手續，2018年12月7日，區施工安全監督站出具終止施工安全監督告知書。于2018年12月14日辦理完成竣工驗收備案。
七、事故教訓和整改措施
（一）提高思想認識，加強組織領導。嚴格落實“管生產經營必須管安全，管業務必須管安全”的工作要求，嚴格落實監管責任，切實把安全生產責任落實到生產經營的各個環節、每個崗位中，真正的做到安全責任到位、安全責任到人，“橫向到邊，縱向到底”的安全生產責任體系。
（二）嚴格落實好安全教育培訓工作。強化全員的教育培訓“嚴規范、高標準”，確保全員熟練掌握安全生產規章制度和崗位操作規程，努力提高專業知識水平和操作技能；扎實做好安全技術措施交底工作，明確知道作業現場危險因素和預防應急措施；認真分析、吸取事故教訓，切實做到“一人出事故，萬人受教育”，全面提升管理人員的責任意識和施工人員的安全意識、遵章守紀意識。
（三）扎實做好安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設和治理工作，組織梳理相關技術文件、流程文件，重新審視管控措施的有效性，組織相關部門從本質安全角度，認真分析作業現場可能存在的風險因素，在實施涉及重大風險因素的作業前，通過技防、物防等措施，及時消除事故隱患。
（四）各相關部門應加強對施工單位的監督管理，提高安全監管方式，加強源頭治理、綜合治理、精準治理；認真落實法律法規的要求，牢固樹立安全發展理念，健全管理管控體系，強化分類分級管理，提高監管執法專業化、正規化、規范化水平；加大執法檢查力度，在檢查中發現企業安全生產主體責任不落實、日常安全管理不到位、作業現場危險行為跟進管理不及時的，不符合施工條件、存在隱患的，堅決采取“先停工、再整改，整改合格再復工”的措施，以強硬手腕避免類似事故再次發生。
機械傷害死亡事故調查組
2019年7月19日