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龍崗區寶龍街道同心社區“8·6”高處墜落死亡事故調查報告

2018年8月6日9時20分左右,位于龍崗區寶龍街道同心社區榕樹下村同心路30號私宅發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察委、總工會、龍崗公安分局、寶龍街道辦組成的事故調查組,組長由區安監局局長劉少文擔任,副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐四組曾南擔任。事故調查組對事故進行了調查,情況如下: 

  一、基本情況 

  (一)事故單位有關人員基本情況 

  1.郭振明,男,漢族,55歲,廣東深圳人,身份證號碼:441522********5716,系寶龍街道同心社區同心路30號私宅業主。 

  2.胡金勇,男,漢族,37歲,江西南昌人,身份證號碼:360122********3358,系寶龍街道同心社區同心路30號私宅二房東及房屋內外墻油漆粉刷工程發包人。 

  3.徐平,男,漢族,42歲,江西宜春人,身份證號碼:362201********181X,系房屋內外墻油漆粉刷工程包工頭。 

  4.程文輝,男,32歲,漢族,江西南昌人,身份證號碼:360121********4910,系房屋外墻粉刷油漆工。 

 ?。ǘ┓课葑赓U合同簽訂情況 

  2018年四月中旬,業主郭振明和二房東胡金勇簽訂了《房屋租賃合同》,郭振明將寶龍街道同心社區同心路30號2-6層及一樓店鋪出租給胡金勇,每個月租金26000元,租期10年。胡金勇計劃將該私宅翻新改造成公寓后出租。 

  經查,雙方未簽訂專門的安全生產管理協議且在房屋租賃合同中未明確各自的安全生產管理職責。 

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  2018年6月20日,由于私宅外墻漏水,胡金勇未與徐平簽訂施工承包合同亦未簽訂安全生產管理協議,只是達成口頭約定,將房屋內外墻油漆粉刷工程發包給徐平,內墻粉刷單價按每平米13元計算,外墻粉刷單價按每平米33元計算,工程總價約6萬元,承包方式為包工包料。7月30日,徐平組織工人進場施工。 

  經查,6月11日,胡金勇在未經佛山市九木棠裝飾有限公司允許下,在網上下載該公司資料后以該公司名義到寶龍街道同心社區進行裝修工程備案。 

  二、事故經過及善后處理情況 

  (一)事故經過 

  2018年8月6日7時30分左右,工人程文輝和鐘志發(死者)兩人帶著作業工具上到房屋樓頂,各自綁好工作繩和安全短繩后開始進行懸吊作業,順著外墻從上往下刷防水涂料。9時20分左右,鐘志發在4樓坐在座板上刷外墻時,工作繩被5樓陽臺上擋雨棚不銹鋼板割裂,導致鐘志發墜落到地面(墜落高度約為17.7m),現場人員立即撥打120電話,鐘志發經送龍崗中心醫院搶救無效于8月10日2時30分死亡。 

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  死者鐘志發,男,43歲,漢族,江西宜春人,身份證號碼:362201********1810,系徐平臨時雇傭的散工。 

  2018年9月30日,胡金勇、郭振明與死者家屬簽訂了《人民調解協議書》,一次性賠償死者家屬共計61萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

  三、應急救援處置情況 

  2018年8月6日9時20分左右,鐘志發在4樓粉刷外墻時工作繩被5樓陽臺上擋雨棚不銹鋼板割裂,導致鐘志發墜落地面,現場人員立即撥打120和110電話,120救護車到達現場后將鐘志發送往龍崗中心醫院進行搶救,經搶救無效于8月10日2時30分死亡。 

  8月10日10時30分左右,區安監局接區總值班室電話后,立即組織人員赴現場處理,對現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。 

  四、事故原因及性質 

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  1.違章作業。作業人員從事戶外懸吊涂刷作業時未按要求配套使用柔性導軌和安全短繩,違反了《座板式單人吊具懸吊作業安全技術規范》(GB23525-2009)第4.2.3條:“工作繩、柔性導軌、安全短繩必須配套使用”的規定,導致工作繩斷裂后作業人員直接墜落地面。 

  2.工作繩和尖銳硬物處未使用襯墊或馬架,而是用編織袋替代襯墊。經查,工作繩被5樓陽臺上擋雨棚不銹鋼板割裂,違反了《座板式單人吊具懸吊作業安全技術規范》(GB23525-2009)第7.2.4條:“工作繩、柔性導軌應注意磨損,在建筑物的凸緣或轉角處應墊有防止繩索損傷的襯墊或采用馬架”的規定。 

  (二)間接原因 

  1.無證作業。鐘志發長期從事戶外高處作業,屬于特種作業人員,鐘志發無高處作業證,違反了《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》(國家安監總局令第30號)第5條:“特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格,取得《特種作業操作證》后方可上崗作業”的規定。 

  2.違法發包。胡金勇將私宅內墻和外墻油漆粉刷工程發包給不具備相應施工資質的個人,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條:“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人”的規定。 

  3.無施工資質承攬工程組織施工。徐平無施工資質承攬工程組織施工,違反了《建筑工程質量管理條例》第二十五條:“施工單位應當依法取得相應等級的資質證書,并在其相應的資質等級證書許可的范圍內承攬工程”的規定。 

  4.安全管理不到位。徐平未履行作業現場安全生產管理和監護職責,聘用無高處作業證書的人員從事高處作業,未制定高處作業專項施工方案,未按要求對施工人員進行安全教育培訓和技術交底工作。 

  (三)事故性質 

  經過對事故原因的分析,該事故是一起因胡金勇違法發包,徐平無資質承攬工程組織施工,鐘志發違章作業而導致的生產安全責任事故。 

  五、事故責任分析及處理意見 

 ?。ㄒ唬╃娭景l違章作業、無證上崗,未按要求配套使用柔性導軌和安全短繩,導致工作繩斷裂后鐘志發直接墜落地面,應承擔該起事故的直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。 

 ?。ǘ┕衩髋c胡金勇未簽訂專門的安全生產管理協議且在房屋租賃合同中未明確各自的安全生產管理職責,應承擔該起事故的管理責任,建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第一百條之規定對郭振明進行處罰。 

 ?。ㄈ┖鹩逻`法發包,將私宅內墻和外墻油漆粉刷工程發包給不具備相應資質的個人,未與施工方簽訂安全生產管理協議,對施工方聘用無高處作業證書的人員從事高處作業的行為失管,應承擔該起事故的重要責任。其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關依法追究胡金勇刑事責任。 

 ?。ㄋ模┬炱綗o施工資質承攬工程組織施工,未履行作業現場安全管理和監護職責,聘用無高處作業證的人員從事高處作業,未制定高處作業施工專項方案,應承擔該起事故的主要責任。其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關依法追究徐平刑事責任。 

  六、監管部門履職情況 

  同心社區安全辦主任吳財旺違反有關規定指示工作人員受理超大面積的房屋維修工程,出具備案回執后又未對該施工現場安排隊員按規定進行巡查檢查,存在工作監管失職行為;同心社區安全辦資料員賴舒雅未認真履行工作職責,對承租人胡金勇提交的存在虛假、不齊全等問題的零星工程施工申請備案材料未進行嚴格審查把關,使其獲取了零星工程開工登記備案回執;同心社區安全辦巡查人員葉俊均、葉利濱對該施工現場負有巡查責任,未按要求嚴格執行對零星工程施工作業現場規定巡查,對此安全責任事故負有未按要求認真巡查檢查到位的責任。 

  目前,區監察委對該事故進行進一步問責調查,擬對吳財旺、賴舒雅、葉俊均、葉利濱進行監察立案調查。 

  七、事故教訓和整改措施 

  (一)各單位應認真總結吸取此次事故的教訓。工程發包前,仔細檢查工程承包人的經營資格和施工資質,按照要求簽訂工程合同,并簽訂安全管理協議,在合同協議中明確各自的責任、權利、義務。施工過程中,要加強對施工單位安全生產活動的監督管理,加強施工現場檢查,特別是外包工程安全管理制度,并督促施工單位嚴格執行。 

 ?。ǘ┦┕挝粦趯徟墓こ藤Y質范圍內承攬工程,制定安全操作規程并督促施工人員嚴格遵守,特種作業人員必須持證上崗。按要求定期組織作業人員進行安全教育培訓,作業前必須組織施工人員進行安全技術交底。 

  (三)施工單位應加強施工現場的監管,按要求配備現場安全管理人員,對在建工地進行定期和專項檢查,并根據工程特點組織制定安全施工預防措施,消除安全事故隱患。 

 ?。ㄋ模┦┕挝粦WC安全資金的投入,增加專業技術人員的配備數量,提高技術裝備和安全生產條件,加快安全防護用具和設施的更新。 

 ?。ㄎ澹└飨嚓P單位應立即在轄區內開展零星作業、小散工程領域的排查整治,根據小散工程“無資質、無技術、無培訓、無方案”等特點,建立“開工備案、現場核查、日常巡查、執法檢查、宣傳引導”的常態化監管模式。社區網格員嚴格落實零星工程“八必查”,一查施工備案、二查危險告知、三查許可情況、四查持證上崗、五查臨時用電、六查安全防護、七查人員監護、八查安全知識,對未到社區備案、安全防護設施缺失、存在事故隱患的工程,堅決依法糾正,從嚴從重查處。 

  龍崗區寶龍街道同心社區“8·6” 

                                                                  高處墜落死亡事故調查組 

                                                                       2018年12月27日