2018年9月30日11時33分，龍崗區南灣街道金鵬物流園A區15棟一樓發生一起物體打擊事故，事故造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了區監察委、交通運輸局、總工會、龍崗公安分局和南灣街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐二組組長陳徐俠擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、 基本情況

　　（一）事故發生單位及相關人員基本情況

　　1.深圳市程鷹物流有限公司，成立于2013年4月9日；統一社會信用代碼：91440300066344893K；公司注冊地址：深圳市龍崗區南灣街道丹平社區金鵬物流園A區15棟一樓101號；公司類型：有限責任公司；注冊資本：500萬元人民幣；法定代表人: 黃祠勇（男，漢族，40歲，江西撫州人，身份證號碼：362532********1277）；公司經營范圍：國內貿易、國內貨運代理、普通貨運等。具有《道路經營運輸許可證》（粵交運管許可深字440300169644號），有效期至2022年7月4日。

　　2.深圳市金鵬熱熔膠制品有限公司成立于2004年4月29日；統一社會信用代碼：91440300761960954T；公司注冊地址：深圳市龍崗區南灣街道沙平北路536號A區；公司類型：有限責任公司；注冊資金：100萬元；法定代表人：陳金平；經營范圍：國內商業、物資供銷業、自有物業租賃、熱熔膠棒的加工、產銷等。

　　3.王雪嶺（男，漢族，58歲，河南上蔡人，身份證號碼：412825********1553），深圳市程鷹物流有限公司搬運工人。

　　4.劉水龍（男，漢族，52歲，江西撫州人，身份證號碼：362524********4011），深圳市程鷹物流有限公司搬運工人。

　　5.饒發友（男，漢族，52歲，貴州鎮遠人，身份證號碼：522625********3712），深圳市程鷹物流有限公司搬運工人。

　　（二）場地租賃情況

　　2018年3月30號，深圳市金鵬熱熔膠制品有限公司將位于南灣街道沙平北路536號金鵬物流園內15棟的房屋和倉庫出租給深圳市程鷹物流有限公司使用。雙方合同約定，租用面積共2260平方米，每月場地租金為69935元人民幣，租期從2018年4月1日至2019年3月31日止。

　　（三）貨物基本情況

　　此次安排裝車防火門共計6樘，運單號為：0245645，包含甲級超大1號防火門（2.4m*2m）1樘、超大鋼質門（1.8m*2.7m）2樘、甲級超大2號防火門（1.5m*2.5m）2樘、甲級超大3號防火門（1.8m*2.7m）1樘，共18件貨物，總重1.55噸，合計運費：1660元人民幣，預備發往成都。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年9月30日9時30分左右，深圳市程鷹物流有限公司搬運工饒發友、王播錦（死者）、劉水龍、王雪嶺四人在16棟A中轉倉裝貨區開始往平板掛車（皖KNO172）上裝貨。11時20分左右，4人開始往平板掛車上裝防火門，劉水龍、王雪嶺將防火門抬到車上豎立排放起來，再由饒發友、王播錦用托板和手扶住豎立排放起來的防火門。11時33分左右，王雪嶺和劉水龍準備把最后一扇防火門豎立排放起來的時候，由于防火門比較重，王播錦就過來幫忙抬防火門。在抬防火門的過程中，之前豎立排放的防火門突然倒下，將王播錦壓在傾倒的防火門下。現場工人將王播錦救出并撥打120急救電話，后經120現場搶救無效死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者王播錦，男 ，漢族，年齡52歲，江西省撫州人，身份證號碼：362532********0457，深圳市程鷹物流有限公司搬運工人。

　　2018年10月7日，深圳市程鷹物流有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協議書》，賠償死者家屬共計86.8萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年9月30日11時33分左右，深圳市程鷹物流有限公司搬運工王播錦在裝車作業時，被傾倒的防火門壓在門下，現場工人馬上抬開防火門將王播錦救出，并撥打120急救電話，120急救人員到場后現場搶救無效確認王播錦死亡。

　　12時40分左右，區安監局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　冒險作業。防火門裝車、碼放不規范，防火門面積及重量較大（重約100公斤），應采取平放或是側放的碼放方式。在此次裝車作業過程中，作業人員采用豎立排放的碼放方式，并未采取安全有效措施防止防火門傾倒，違反了《汽車危險貨物運輸、裝卸作業規程》JT618-2004第4.2.1.2條“運輸危險貨物車輛的車廂底板應平坦完好、欄板牢固，對于不同的危險貨物，應采取相應的襯墊防護措施（如鋪墊木板、膠合板、橡膠板等）”的規定。

　　（二）間接原因

　　1.企業安全生產主體責任未落實。安全生產責任制不健全，未明確各部門管理人員和員工的安全生產職責，未簽訂各級安全生產責任書；安全管理不到位，未建立健全安全規章管理制度和安全操作規程。

　　2.安全隱患排查不到位、不徹底。作業現場未張貼裝卸貨物的安全操作規程及安全注意事項，現場作業人員裝防火門時長期采用危險的碼放方式，并未引起公司及管理人員的重視。

　　3.對作業人員安全培訓教育不到位。作業人員未經培訓上崗，缺乏相應的安全防護知識和技能，特別是對較大較重貨物的安全知識、作業要點進行培訓。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市程鷹物流有限公司企業安全生產主體責任未落實、作業人員冒險作業導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者王播錦在操作過程中，對防火門碼放的方式危險性認識不足，采用豎立排放的碼放方式，未采取較為安全有效的橫立排放的碼放方式防止防火門傾倒，對事故發生負主要責任。鑒定于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳市程鷹物流有限公司未按要求落實企業安全生產主體責任，安全管理不到位，安全規章管理制度和安全操作規程缺失，安全教育培訓不到位，安全隱患排查不到位，對事故發生負管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對深圳市程鷹物流有限公司進行處罰。

　　（三）深圳市程鷹物流有限公司法定代表人黃祠勇未認真履行自身安全管理職責，未建立健全安全生產責任制，未建立健全各項安全生產規章管理制度和安全操作規程，對事故發生負領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對黃祠勇進行處罰。

　　六、監管部門履職情況

　　深圳市程鷹物流有限公司按照場所類型劃分屬于“三小”場所，主要有丹平社區工作站進行消防安全執法檢查。按照職責，南灣安監辦主要負責金鵬物流園的安全執法檢查。

　　（一）南灣街道安監辦執法情況

　　2017年12月11日上午，南灣街道安監辦執法人員按照《現場檢查方案》（深龍安監檢查〔2017〕8306號）文件要求，對金鵬物流園物流有限公司進行現場執法檢查。檢查過程中共發現2處安全隱患，其中1處隱患指出園區內電線亂拉亂接，另1處隱患指明園區內多家包裝檔口存在“多合一”、切割設備缺少防護裝置，已下發責令限期整改指令書，責令該企業對檢查發現的所有隱患在2018年1月11日前整改完畢。

　　2018年1月2日，南灣街道安監辦按照延期整改審批辦法（深龍安監延整審〔2018〕2號）文件要求，由企業提交延期復查申請書，稱因整改事項涉及范圍較大，耗時較長，申請延期整改，行政執法人員現場檢查核實，確認情況屬實，審批通過準予延期整改，發放《準予延期整改決定書》（深龍安監整改延期準〔2018〕3號），同意延長整改期限至2018年3月31日。

　　2018年4月10日，南灣街道安監辦執法人員對該單位整改情況進行復查，出具《整改復查意見書》（深龍安監復查〔2018〕2027號），該園區已完成電氣線路全面改造，園區內木箱包裝檔口切割設備安全防護裝置、“多合一”行為已整改。

　　（二）南灣街道丹平社區安全辦執法情況

　　2017年12月1日下午，丹平社區安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進行消防安全檢查，基本符合“三小”場所消防安全規范。

　　2018年3月13日上午，丹平社區安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進行消防安全檢查，基本符合“三小”場所消防安全規范。

　　2018年6月25日下午，丹平社區安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進行消防安全檢查，基本符合“三小”場所消防安全規范。

　　2018年9月28日上午，丹平社區安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進行消防安全檢查，檢查結果基本符合“三小”場所消防安全規范。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）各企業應認真落實企業安全生產主體責任，建立健全各級部門、各崗位安全生產責任制并嚴格落實；制定完善各項安全生產管理規章制度和安全操作規程，加強安全管理，尤其是危險作業的安全管理力度。

　　（二）各企業嚴格落實新進員工三級教育培訓上崗，加強作業人員安全防護知識和技能的培訓，保證作業人員具備必要的安全生產知識，特別是對較大較重貨物的安全知識、作業要點進行培訓。增強作業人員的安全意識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　（三）各企業應加強安全隱患排查整治力度，堅定落實隱患整改措施；提高安全生產工作重要性的認識，牢固樹立安全生產的責任感和使命感，采取切實有效的措施，堵塞漏洞，消除事故隱患。

　　（四）各部門要立即行動起來，加大對管轄區內企業的檢查力度，針對行業的薄弱環節，組織開展重點部位的隱患檢查，加強隱患檢查的基礎工作。各街道要督促企業切實履行安全生產主體責任，加強隱患排查整改力度，加強對作業人員的安全教育和技術培訓，廣泛、深入地宣傳安全生產的法律法規，增強作業人員的安全意識，規范作業流程，增強企業的安全意識，改善安全作業環境，預防和杜絕同類事故的發生。

　　深圳市程鷹物流有限公司“9·30”

　　物體打擊死亡事故調查組