2018年6月7日6時40分左右，龍崗區平湖街道白泥坑社區新荔二路2-1的深圳市綠春翔農業科技有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會、龍崗公安分局、市市場和質量監管委龍崗局、平湖街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐五組陳曉擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發生單位及人員基本情況

　　1.深圳市綠春翔農業科技有限公司，注冊于2011年10月31日；公司注冊地址：深圳市龍崗區平湖街道白泥坑社區新荔二路2-1；統一社會信用代碼：91440300585644417F；法定代表人：李杰平（男，漢族，年齡：35歲，廣東省普寧市人，身份證號碼：445281********1078）；經營范圍：禽蛋品、海產品、水果、干貨雜糧、清潔用品、餐飲用品、廚房用具、初級農產品的購銷、糧油、酒水飲料、食用藥材、凍品、肉類的銷售、預包裝食品的銷售等。

　　2.周錦新，男，漢族，年齡：22歲，廣東省普寧市人，深圳市綠春翔農業科技有限公司鮮肉分揀工。

　　（二）升降平臺基本情況

　　經深圳市特種設備安全檢驗研究院出具的《查驗報告》顯示該設備是一臺“鏈式液壓升降平臺”，依據《質檢總局關于修訂特種設備目錄的公告》（2014年第114號文），液壓升降平臺不在特種設備目錄范圍內。

　　該液壓升降平臺于2017年5月底安裝完畢。箱體尺寸3500mm×1800mm×2200mm；起升高度8400mm；升降速度小于0.1米/秒；安全防護設施有左右防護門、紅外線感應器、配對開門感應器等；該設備保修期為一年，于2018年5月底保修期結束。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年6月6日10時，深圳市綠春翔農業科技有限公司客服部李卓衛（死者）、余玉容、張玉萍三人在辦公樓204室上夜班，負責統計跟蹤客戶訂單，并打印配送單給物流部。6月7日4時左右，李卓衛拿著配送單到一樓物流室后一直沒回辦公室。6時02分至6時30分，李卓衛就在物流室和蔬菜稱重處閑逛。6時33分，李卓衛到二樓的鮮肉分割車間，鮮肉分揀工周錦新看見李卓衛還與他對話，但他沒有回復拿了塊豬肉就走了。6時47分，周錦新從車間出來準備去吃早飯，發現李卓衛側躺在二樓地面，左側頭部和左腿被夾在升降平臺轎廂頂棚和樓層之間，眼鏡和豬肉散落在地。周錦新立即撥打120電話，李卓衛后經120現場搶救無效死亡。

　　經查，各層液壓升降平臺進口處有張貼“嚴禁載人”的安全警示標志，二樓出口處右側防護門和安全操作規程近期缺失。

　　（二）善后情況

　　死者李卓衛，男，26歲，廣東省普寧市人，身份證號碼：445281********1033，系深圳市綠春翔農業科技有限公司客服主管。

　　2018年6月11日，深圳市綠春翔農業科技有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協議書》，賠償死者家屬共計人民幣110萬元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年6月7日6時40分，深圳市綠春翔農業科技有限公司員工周錦新發現李卓衛側躺在二樓平臺，立即撥打報警電話和120電話，后經120現場確認李卓衛死亡。

　　7時58分左右，區安監局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1.違章作業，李卓衛違反公司制定的液壓升降平臺不得載人的使用規定，違章乘坐液壓升降平臺，導致此次事故的發生。

　　2.液壓升降平臺右側防護門被拆下，安全防護設施缺失。違反了GBT30574-2014《機械安全防護實施準則》第13條因維護而拆除或禁用安全防護時，應提供其他安全防護以保護人員安全的規定。

　　（二）間接原因

　　1.隱患排查治理不力。深圳市綠春翔農業科技有限公司未及時發現液壓升降平臺右側防護門和安全操作規程已缺失的安全隱患，未有效建立安全隱患排查制度，未建立隱患整改臺賬，安全生產存在漏洞。

　　2.作業現場安全管理不到位。深圳市綠春翔農業科技有限公司雖已張貼了“禁止載人”的安全警示標志，但未能嚴格執行此項規定，未能及時制止作業人員違章乘坐液壓升降平臺的危險行為，作業人員仍有乘坐液壓升降平臺的現象。

　　3.企業主體責任不落實。深圳市綠春翔農業科技有限公司安全管理制度不健全，安全教育培訓不到位，未能針對液壓升降平臺的危險因素做出有針對性的講解，未能對作業人員的安全生產進行考核。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，本起事故是一起因深圳市綠春翔農業科技有限公司安全管理不到位、隱患排查不及時，員工違章乘坐液壓升降平臺而引發的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者李卓衛違反公司制定的液壓升降平臺安全使用規程，違章乘坐液壓升降平臺，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳市綠春翔農業科技有限公司未按要求落實企業安全生產主體責任，安全管理不到位，安全管理制度不健全，對事故發生負有管理責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對深圳市綠春翔農業科技有限公司進行處罰。

　　（三）深圳市綠春翔農業科技有限公司法定代表人李杰平未認真履行自身的安全管理職責，安全教育培訓形式化，隱患排查治理不力，作業現場安全管理不到位。對事故發生負有領導責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對李杰平進行處罰。

　　六、監管部門履職情況

　　深圳市綠春翔農業科技有限公司屬于一般工貿企業，已納入平湖街道監管名單。根據龍崗區監察委調查，暫未發現相關監管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）各生產經營單位應落實企業安全主體責任，按要求建立健全安全生產責任制，制定完善各項安全生產管理規章制度，建立日常安全隱患排查機制和隱患整改檔案。

　　（二）各生產經營單位應加強安全教育培訓工作，提高作業人員的安全意識和安全思想，加強作業現場管理，從根本上減少人的不安全行為和物的不安全狀態。

　　（三）各生產經營單位負責人應認真履行自身的安全管理職責，按照《生產安全事故隱患排查和治理暫行規定》的要求開展全面的隱患排查工作，對本單位安全管理中存在的漏洞及作業現場安全隱患逐一排查，積極組織整改，不斷完善安全生產條件。

　　（四）各相關部門應加大檢查執法力度，督促轄區企業開展自查工作，提前建立預防機制。要求使用類似升降平臺、電梯等危險設備的企業做好全面的隱患排查工作，針對設備的安全防護設施、安全操作規程、安全教育培訓、現場作業管理等幾方面進行自查自糾，發現存在安全隱患的設備要堅決停止使用，進行整改。社區安全網格員應進一步開展摸底排查工作，督促企業進行內部各類風險點、危險源評估，并根據排查結果制定相應管控措施，防止類似事故再次發生。

　　深圳市綠春翔農業科技有限公司“6·7”

　　機械傷害死亡事故調查組

　　2018年8月6日