一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

作業(yè)人員在清庫過程中，站在庫壁掛料和物料下方，庫壁和庫底同時進行清理作業(yè)，且?guī)靸惹謇砼c庫外放料工作同步進行;庫內上部水泥結塊因受震動引起大面積坍塌，涌下的大量物料將作業(yè)人員掩埋。

2間接原因

2.1施工主體不具備清庫作業(yè)資質，違法承攬經(jīng)營范圍外的業(yè)務。

2.2清庫作業(yè)未辦理有限空間危險作業(yè)許可。

2.3清庫作業(yè)人員未按要求在庫頂鉆孔，懸掛安全繩;進庫清理人員未系安全帶，作業(yè)人員違反操作規(guī)程。

2.4違反規(guī)定在夜間組織清庫作業(yè);作業(yè)時庫頂未設置監(jiān)護人員，導致事故發(fā)現(xiàn)和事故初期撲救不及時。

2.5未按規(guī)定建立安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規(guī)程;清庫作業(yè)未制定專項應急預案;未落實安全生產風險因素辨識管控和事故隱患排查治理工作;未落實清庫作業(yè)方案的安全措施，未對作業(yè)人員進行清庫作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓。

2.6安全管理制度制定不到位。《危險作業(yè)管理制度》中，對清庫作業(yè)沒有按照規(guī)程要求成立清庫領導小組，未制定清庫應急預案。

2.7安全生產教育培訓流于形式。依據(jù)雙方簽訂的清庫作業(yè)安全管理協(xié)議，安全管理部門應對外包作業(yè)人員進行安全教育培訓簽到記錄出現(xiàn)代簽。

2.8有限空間安全管理不到位。未制定有限空間專項應急預案，未制定有限空間作業(yè)防坍塌安全防范措施。