深圳市正昌隆管業有限公司“1·07”火災事故調查報告
2017年1月7日21時50分許,位于深圳市龍崗區坪地街道六聯社區長山工業區3號的深圳市正昌隆管業有限公司辦公樓一樓發生一起火災事故,造成1人死亡,1人受傷。事故發生后,根據《火災事故調查規定》(中華人民共和國公安部令第121號)、《深圳經濟特區消防條例》和《龍崗區進一步加強城區安全工作實施細則》(深龍府辦﹝2013﹞37號)、《龍崗區人民政府關于加強和改進消防工作的實施意見》(深龍府辦﹝2014﹞14號)的有關規定,區政府委托由區消防安全委員會牽頭成立了由區監察局、規劃土地監察局、龍崗公安分局、安監局、龍崗消防監管大隊、市公安消防支隊龍崗區大隊組成的深圳市正昌隆管業有限公司“1·07”火災事故調查組,組長由副區長、區消安委會主任官爾杰同志擔任。事故調查組調查情況如下:
一、 基本情況
(一)事故相關單位情況
1、深圳市為格林實業有限公司,為有限責任公司(自然人獨資),住所位于深圳市龍崗區坪地街道六聯社區富臨路17號,法定代表人為柯錫津(臺灣人),該公司成立于2002年1月23日,統一社會信用代碼為91440300734176363H。
2、深圳市正昌隆管業有限公司,為有限責任公司,住所位于深圳市龍崗區龍崗街道新生社區低山東區39號,法定代表人為劉德芳(男,身份證號:445222********181X),該公司成立于2010年11月30日,統一社會信用代碼為914403005657007841,該公司現有員工約40人。
位于龍崗區坪地街道六聯社區長山工業區3號的辦公樓內共有兩家公司,一家為深圳市正昌隆管業有限公司,另一家為劉德芳與蘇林平(男,湖南人,身份證號碼:432425********1137)合伙成立的銷售公司,公司尚未注冊命名,工作人員準備在該棟辦公樓內辦公。
(二)房屋租賃情況
2015年初,深圳市為格林實業有限公司將位于深圳市龍崗區坪地街道六聯社區長山工業區3號的3棟廠房(均為單層,每棟面積約2700平方米)、1棟宿舍(三層,建筑面積約2200平方米)、1棟辦公樓(四層,建筑面積約2000平方米)出租給深圳市英東汽車玻璃有限公司使用。2015年9月,深圳市英東汽車玻璃有限公司因經營不善倒閉,停止生產,但廠房內的機器設備并沒有搬走,因拖欠工人工資,上述房屋被法院查封。租賃雙方因房屋租賃糾紛訴諸龍崗區人民法院,后經法院調解、判決,2016年12月上述房屋由法院解封。
2016年12月19日,深圳市為格林實業有限公司法定代表人柯錫津與深圳市正昌隆管業有限公司簽訂了《房屋租賃合同》,深圳市為格林實業有限公司將上述廠房、宿舍樓、辦公樓出租給深圳市正昌隆管業有限公司使用,租賃期限自2016年12月20日起至2022年12月21日,每月租金204000元,租金起租時間為2017年3月1日。
(三)房屋合法性情況
經查,起火建筑所在地塊使用權人為坪地街道六聯股份合作公司吉坑分公司所有,建筑使用者為深圳市為格林實業有限公司,該公司法定代表人:柯錫津(臺灣人)。吉坑經濟合作社于2009年11月向坪地街道辦處理農村城市化歷史遺留違法建筑工作領導小組辦公室備案,屬歷史遺留違法建筑,未發現涉及土地使用方面的其他違法問題。
2006年1月16日,深圳市為格林實業有限公司位于坪地街道六聯社區長山工業區3號的3棟廠房(均1層)、1棟宿舍(3層)取得《建設工程消防驗收意見書》深公消建驗[2016]BK007號。但辦公樓(4層)至今無消防許可批文,也沒有向公安消防機構備案。
二、事故經過及人員受傷和直接財產損失、善后情況
(一)事故經過
2017年1月1日起,深圳市正昌隆管業有限公司開始由龍崗區龍崗街道新生社區低山東區39號遷往位于六聯社區長山工業區3號,至1月7日火災事故發生時,該公司仍處于裝修及搬遷狀態,并未投入生產。因尚在搬遷過程中,該公司宿舍樓還沒有正式使用,該公司員工劉莉和劉貴珍臨時住在辦公樓的四樓。
由于該公司仍處于裝修及搬遷狀態,辦公樓一樓堆放有一些拆下來的舊空調和一些安裝雜物(有的是英東汽車玻璃有限公司留下的,有的是正昌隆管業有限公司搬來的)。另外還有一些電纜線、舊電風扇及安裝物品,再加上英東汽車玻璃有限公司原有的一些辦公桌椅和沙發以及正昌隆管業有限公司搬來的辦公桌椅和辦公用品等物品,該辦公樓一樓可燃物較多,堆放較為凌亂。
2017年1月7日晚21時50分許,深圳市正昌隆管業有限公司保安員劉建和正在辦公樓頂準備收晾曬的衣服時聞到有燒焦的味道,他就在樓頂向四周看了一下,看到辦公樓一樓角落位置著火了,其隨即下樓并呼喊讓其他人離開,之后又到保安室找到其哥哥劉建設,劉建設得知后,立即跑到辦公樓一樓,看到一樓前臺后面的屏風后面有明火,大堂還沒有火,到處都是黑煙,他穿過大堂往右手邊上樓梯去二樓,但是由于煙濃看不見,他在二樓至三樓的樓梯處呼叫其女兒劉貴珍的名字,劉貴珍有回答,并說她逃不出去。由于煙太多又嗆,劉建設上不去,只好下樓。他一出辦公樓,就看到一樓天花板掉下來了,一樓大堂也開始著火了,劉建設在樓下喊其女兒劉貴珍的名字但沒有應答。其后劉建設打電話給其女婿劉德芳說廠里著火了,接著又撥打了119報警電話,這時劉建和叫來的幾個員工也趕到現場,幾個員工利用現有的消防設施進行滅火。
2017年1月7日22時13分,市消防指揮中心接到報警稱位于深圳市龍崗區坪地街道六聯社區長山工業區3號的深圳市正昌隆管業有限公司辦公樓一樓發生火災,接警后,指揮中心立即調動龍崗區消防大隊坪地中隊和坪地街道專職消防隊,共出動消防車6臺,消防員26人到達現場參與救援,火災于22時57分被撲滅,現場過火面積約100平米,從四樓衛生間內救出兩名女子,120急救車到達現場后馬上將傷者送往醫院搶救。
(二)事故造成的人員傷亡和直接財產損失情況
該起火災造成1人死亡,1人受傷。員工劉莉(女,四川蓬安縣人,身份證號碼511323********0627)經醫院搶救無效死亡。員工劉貴珍(女,廣東揭西縣人,身份證號碼445222********1822)受傷入院救治。
根據現場調查,火災造成辦公樓一樓辦公的桌椅、堆放的空調等物品被燒毀,室內裝修被燒損,過火面積約100平方米,直接財產損失約18360元(建筑裝修損失待估)。
(三)善后處理情況
深圳市正昌隆管業有限公司(法定代表人:劉德芳)與死者(劉莉)父親(劉忠國)就死者賠償事宜達成協議,并簽署了賠償協議書,深圳市正昌隆管業有限公司向劉忠國共計賠償78萬元,并負責死者后續在沙灣殯儀館的所有費用。
傷者劉貴珍目前仍在廣州治療,治療費用由深圳市正昌隆管業有限公司支付。
三、 應急救援處置情況
2017年1月7日22時13分,市消防指揮中心接到報警稱,位于深圳市龍崗區坪地街道六聯社區長山工業區3號的深圳市正昌隆管業有限公司辦公樓一樓發生火災,接警后,指揮中心立即調動龍崗區消防大隊坪地中隊和坪地街道專職消防隊,共出動消防車6臺,消防員26人到達現場參與救援,火災于22時57分被撲滅,現場過火面積約100平米,從四樓衛生間內救出兩名女子,120急救車到達現場后馬上將傷者送往醫院搶救。消防隊應急救援處置有效,無不當之處。
火災發生于2017年1月7日晚21時50分左右,但深圳市正昌隆管業有限公司保安員劉建和發現火警后沒有及時報警,之后直到當晚22時13分才由劉建設報警,報警太晚,該公司缺乏應急演練,對初期火災的應急處置存在不當。
四、事故原因與性質
經深圳市公安局龍崗分局消防監督管理大隊認定,起火原因排除雷擊、自燃、生產作業、人為放火引起,不排除電氣故障、遺留火種引起。詳見《火災事故認定書》深公龍消火認字[2017]第0003號。
(一)直接原因
1、起火建筑物不符合消防等法律、法規、規范的要求。起火辦公樓面積約2000平方米,僅設置一個疏散樓梯,以致發生火災時,唯一的安全出口被濃煙封堵,沒有其他安全出口逃生。
2、違規住人。人、貨混居在同一棟建筑物內,住人場所無單獨逃生通道,屬“二合一”?;馂陌l生時該建筑樓梯間的門處于開啟狀態,未能起到防止煙氣蔓延的作用,導致一樓的煙氣快速蔓延到四樓,造成人員傷亡。
3、錯誤的火場逃生方式?;馂陌l生后,該公司人員劉莉(死者)、劉貴珍(傷者)未能利用有窗戶的房間躲避濃煙,反而躲避至無窗的衛生間內導致吸入濃煙昏迷,造成一死一傷的的嚴重后果。
(二)間接原因
1、深圳市為格林實業有限公司違法出租不具備安全條件的建筑物。深圳市為格林實業有限公司出租給深圳市正昌隆管業有限公司的辦公樓未將消防設計文件報公安消防機構備案,在竣工后也沒向公安消防機構備案。
2、深圳市正昌隆管業有限公司擅自安排員工在辦公樓內居住,未落實防火巡查、檢查等消防工作制度。該公司未落實消防安全責任制,未制定本單位的消防安全制度,消防安全主體責任落實不到位。
3、深圳市正昌隆管業有限公司對員工進行消防安全教育培訓和應急演練不到位。火災發生后,該公司人員劉莉(死者)、劉貴珍(傷者)未能利用有窗戶的房間躲避濃煙,反而躲避至無窗的衛生間內導致吸入濃煙昏迷,造成一死一傷的嚴重后果。此外,公司員工對初期火災的處置不當。說明該公司缺乏日常消防安全宣傳教育,缺乏應急演練,員工火場處置與逃生自救能力差。
(三)事故性質
經對事故原因進行分析,事故調查組認定深圳市正昌隆管業有限公司“1·07”火災事故是一起安全責任事故。
五、相關部門履職情況
(一)坪地派出所
經查,事發地點為坪地所轄區六聯社區長山工業區深圳市正昌隆管業有限公司,消防監督管理責任單位為坪地所。坪地所副科級警官王佩國分管消防監督管理隊業務,民警蔡偉良、黃惠斌具體負責六聯社區該片區的消防監督管理工作,上述三人為責任人。
據調查組調查,事發地點之前的承租人為深圳市英東汽車玻璃有限公司,該公司于2015年因拖欠工人工資被法院查封,2016年12月20日解封。被查封期間,坪地所消防監督管理民警曾經于2016年12月7日對該場所旁的消防重點單位德盈科技(深圳)有限公司進行過消防監督檢查,當時事發地點處于關閉狀態,后經了解該處正處于被法院查封狀態中,故沒有對該處進行消防監督檢查。深圳市正昌隆管業有限公司于2016年12月28日開始陸續向該場所搬遷,發生火災時仍處于搬遷過程(未投產)。法院解封該處時,沒有告知屬地派出所。另外,正昌隆管業有限公司在投入生產、使用、經營前應向公安機關消防機構報備但未報備(《建設工程消防監督管理規定》)。
經聯合調查組到坪地所調閱相關的消防監督管理臺賬及對責任人調查查明,該所在2016年至2017年1月7日火災發生期間,消防監督檢查工作共檢查單位1414家;發現火災隱患3580處;整改火災隱患3546處;下發《責令限期改正通知書》784份;《行政處罰決定書》43份;罰款人民幣273000元;責令三停37宗;臨時查封59家;行政拘留19人;開展社會單位消防宣傳培訓183家,共計15531人次;完成電器線路檢測62家;完成消防安全重點單位“戶籍化”信息錄入53家;組織社會單位到區消防宣傳開放站學習培訓20場次和宣傳培訓車駐點培訓20場次共計2050人。期間,共接報136起火災警情,造成經濟損失179746元,(其中住宅類22起,工廠類17起,垃圾和草地34起,電線和變壓器46起,汽車類10起,其他類7起)未造成人員傷亡。坪地所一年以來,能夠積極開展各項消防安全專項整治工作。
調查組在調查過程中,未發現副科級警官王佩國、民警蔡偉良、黃惠斌存在失職的情況。
(二)坪地街道安監辦
1、正昌隆管業有限公司尚在搬遷裝修階段未投入生產經營,尚不屬于安監辦監督檢查范圍。根據《龍崗區街道黨政工作部門及有關單位安全管理職責暫行規定》第十一條規定,安監辦職責為:依法對危險化學品生產、儲存經營單位進行監督檢查,依法對工礦商貿企業生產經營單位安全生產進行監督檢查。
2、正昌隆管業有限公司屬于新進企業,尚未被發現或報告納入安監辦安全生產監管企業名錄。
3、安監辦分管此轄區安全生產監察人員依法履行了安全監管職責,無需承擔責任。
4、安監辦已將最大限度范圍內的企業納入年度執法任務,并依法完成安全生產監管職責。
對于此次事故,沒有發現失職行為。
(三)坪地街道六聯社區工作站
社區工作人員于2015年11月中旬對此處進行安全巡查時,該處為深圳市英東汽車玻璃廠,且剛裝修完成未投入生產。
2016年3月份,社區工作人員再次到該處巡查,發現深圳市英東汽車玻璃廠已因勞資糾紛被法院查封,大門已鎖。
2016年4月至11月期間,社區工作人員每個季度(共3次)到該處進行巡查,仍處于被法院查封狀態,大門關閉。
對于此次事故,沒有發現失職行為。
六、事故責任分析及處理意見
(一)對事故責任單位的責任認定及處理建議
1、深圳市為格林實業有限公司出租給深圳市正昌隆管業有限公司的辦公樓未按法律、法規要求報公安消防機構備案,在竣工后也沒向公安消防機構備案。違反了《深圳經濟特區消防條例》第十六條的規定,建議由公安消防機構依據《深圳經濟特區消防條例》第八十一條之規定對深圳市為格林實業有限公司進行處罰。
2、深圳市正昌隆管業有限公司消防安全主體責任落實不到位。該公司未落實消防安全責任制,未制定本單位的消防安全制度,未對員工進行消防安全教育培訓,未組織防火檢查,沒及時消除火災隱患。以致發生火災,員工不知道如何逃生自救,造成一死一傷的的嚴重后果。該公司上述行為違反了《廣東省實施〈中華人民共和國消防法〉辦法》第十八條的規定,建議由公安消防機構依據《廣東省實施〈中華人民共和國消防法〉辦法》第六十八條之規定對深圳市正昌隆管業有限公司進行處罰。
(二)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1、柯錫津(男,臺灣人),深圳市為格林實業有限公司法定代表人,將不符合消防法律、法規規范要求的建筑物出租給深圳市正昌隆管業有限公司。目前鑒于此人未到案,建議公安機關繼續對其開展調查工作,根據調查結果依法追究其法律責任。
2、劉德芳(男,身份證號:445222********181X),深圳市正昌隆管業有限公司法定代表人,未按照《中華人民共和國消防法》的規定依法履行管理責任,目前已被龍崗公安分局以涉嫌重大責任事故罪依法刑事拘留,建議由司法機關依法追究其法律責任。
3、蘇林平(男,1969年9月4日生,漢族,身份證號:432425********1137),正昌隆管業有限公司銷售二部股東,銷售公司(尚未注冊命名)合伙人,未按照《中華人民共和國消防法》的規定依法履行管理責任,目前已被龍崗公安分局以涉嫌重大責任事故罪依法刑事拘留,建議由司法機關依法追究其法律責任。
2017年1月7日22時許,坪地派出所接群眾報警稱:坪地街道長山工業區3號廠房有棟建筑1樓著火。消防民警和搜救隊到達現場后馬上開始滅火,并在該棟辦公樓4樓發現兩名昏迷人員:劉貴珍和劉莉,后劉莉經搶救無效死亡,劉貴珍在醫院接受治療。隨后坪地派出所將租用3號廠房的正昌隆管業有限公司的股東劉德芳、蘇林平傳喚至派出所接受調查。經調查,事故原因認定系電路短路引起,經訊問劉德芳、蘇林平對劉貴珍、劉莉居住在辦公樓4樓的情況并不知情,但有正昌隆公司員工劉建和指認系劉德芳、蘇林平安排劉貴珍、劉莉居住辦公樓4樓。綜上所述,犯罪嫌疑劉德芳、蘇林平的行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款。根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十條第(二)項之規定,龍崗公安分局以涉嫌重大責任事故罪依法刑事拘留。
七、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┥钲谑袨楦窳謱崢I有限公司要按照消防法律、法規、規范的要求,將建筑消防設計文件報公安消防機構備案,或者在竣工后7天內向公安消防機構備案,并按照《建筑設計防火規范》要求配置相關消防安全設施,確保出租的物業符合消防安全技術標準要求。
?。ǘ┥钲谑姓」軜I有限公司要認真落實消防安全主體責任。制定本單位消防安全責任制和的消防安全制度,制定滅火和應急疏散預案并組織員工進行有針對性的消防演練;同時加強對員工的消防安全宣傳教育培訓,提高從業人員的消防安全意識和火場逃生自救能力。
?。ㄈ┥钲谑姓」軜I有限公司要確定消防安全管理組織和管理人員,定期組織防火檢查,發現不符合消防安全條件的,立即整改,消除火災隱患,保障本單位疏散通道、安全出口暢通,消防安全設施完好有效。
?。ㄋ模└飨嚓P職能部門要加強消防安全法律法規、消防安全知識的宣傳教育和培訓工作,提高全民消防安全意識,重點是提高“三小場所”業主、經營者的安全意識。充分利用廣播、電視、報刊、墻報宣傳專欄和發放資料、召開會議、舉辦培訓班及講座等多種形式,積極推進經營單位、企業安全文化建設,普及消防安全知識,掌握自救逃生技能,提高全民安全防范意識,形成“關注消防安全,珍惜寶貴生命”的社會氛圍。
深圳市正昌隆管業有限公司
“1·07”火災事故調查組
2017年4月26日