橫崗六約社區中海大山地小區“11·14”高處墜落死亡事故調查報告
2016年11月14日8時20分左右，橫崗街道六約社區梧桐路與環城北路交匯處中海大山地小區53A棟別墅院子里發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗區總工會、龍崗公安分局、區住建局、橫崗街道辦組成的橫崗六約社區中海大山地小區“11·14”高處墜落死亡事故調查組，并邀請龍崗區檢察院參加，組長由區安監局副局長王亮同志擔任，對事故原因進行了調查。情況如下：
一、基本情況
（一）事故項目基本情況
1、橫崗六約社區中海大山地小區53A棟別墅占地約300m2，建筑層數四層，業主是林華民，于2013年購買該棟別墅用于自住。2016年7月，別墅三樓墻面有熏黑及漏水現象，林華民決定對別墅進行室內裝修及安裝一部室內電梯。2016年10月21日，林華民與包工頭王道明簽訂了別墅室內維修合同。維修合同中約定了工程范圍、工程造價及工程日期，其中工程范圍為53A別墅室內電梯口貼磚及地面維修工程；工程造價為包工包料，貼磚185元/m2、維修補漏85元/m2，工程總造價95000元；工程施工時間為2016年10月20日至2016年12月20日。
二、事故經過及善后情況
（一）事故經過
2016年11月14日8時左右，包工頭王道明與其叫來的涂金于、王道書等三人到達53A棟別墅準備對一樓墻壁進行貼瓷磚施工。施工人員貼瓷磚時使用的登高用具為“長2.0m，高2.0m，寬1.3m”的腳手架。王道明爬上腳手架準備對墻壁上方進行貼瓷磚裝修時，不慎采空，由于腳手架未設置防護欄桿，王道明直接從腳手架上面墜落，頭部著地并流血。業主母親林月蘭得到消息后，馬上安排司機鄭舉將王道明送往龍崗區人民醫院搶救。半小時后，醫生確認王道明搶救無效死亡。
（二）善后處理情況
死者王道明，男，漢族，1962年8月15日生，身份證號512222********6038，重慶市開縣臨江鎮和勝村9組13號。
2016年11月16日，中海大山地小區53A別墅業主林華民與死者王道明的親屬簽訂了《和解協議書》，林華民賠償死者親屬人民幣72.8888萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發生于2016年11月14日8時左右。事故發生后，別墅業主馬上派人將死者送往醫院搶救。11月14日11時15分，區安監局接到區值班室電話通知，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并將該起事故上報至市安監局。應急救援處置無不當之處。
四、事故原因與性質
（一）直接原因
1、操作平臺（腳手架）的臨邊未按要求設置防護欄桿。由于腳手架高、長均為2.0m，寬為1.3m，作業人員站在腳手架上很容易發生意外采空情況。根據高處作業相關要求，操作平臺臨邊應設置防護欄桿。王道明在高2.0m的腳手架上進行貼瓷磚裝修作業時，由于防護欄桿的缺失，在腳手架上采空直接從腳手架上墜落。操作平臺（腳手架）的臨邊未按要求設置防護欄桿違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第6.1.4條“操作平臺的臨邊應按本規范第4.3節的規定設置防護欄桿”的規定，是導致王道明在腳手架上作業時踏空而發生高處墜落死亡事故的直接原因。
2、王道明違規作業。王道明站在高2.0m的腳手架上作業時，未按規定正確佩戴和使用安全防護用品，違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第3.0.5條“高處作業人員應按規定正確佩戴和使用高處作業安全防護用品、用具”的規定。王道明未佩戴安全防護用品，違規作業，是導致其高處墜落死亡的又一直接原因。
（二）間接原因
王道明無資質承接工程，違法承接中海大山地小區53A別墅的室內維修工程，違反了《建設部關于印發<家庭居室裝飾裝修管理試行辦法>的通知》（建建[1997]92號）“凡沒有《建筑業企業資質證書》或者建設行政主管部門發放的個體裝飾裝修從業者上崗證書的單位和個人，不得承接家庭居室裝飾裝修工程”。另外，王道明安全意識淡薄，對高處作業防范意識不足，未配備高處作業相應安全防護措施是導致此次事故的間接原因。
（三）事故性質
經過對事故原因的分析，該事故是王道明無資質承接室內裝修工程，違規冒險作業而導致的責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
1、死者王道明，無資質承攬室內裝修工程，違規冒險作業，對高處作業防范意識不足，未配備高處作業相應安全防護措施，對該起事故負全部責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。
2、業主林華民，將室內裝修工程發包給無資質的個人，在裝修過程中對王道明高處作業過程中的違規行為失察，應對該起事故承擔賠償責任。
六、事故教訓和整改措施
?。ㄒ唬I主在進行室內裝修等工程時應選擇有相應資質的裝修或施工單位，加強安全管理。
（二）承接家庭居室裝飾裝修工程的單位和個人，應當采取必要的安全防護和消防措施，保障作業人員和相鄰居民的安全。
（三）高處作業時，作業人員應按要求佩戴和使用高處作業安全防護用品、用具，并定期檢查。
橫崗六約社區中海大山地小區“11·14”
高處墜落死亡事故調查組
2016年11月10日