一、事故概況
2002 年 5 月 22 日上午 8:30 左右，XX 水泥廠因生料提升機發生故障，工段長黃 XX 帶領當班人員吳 XX、郁 XX、陳 XX、夏 XX 進行現場搶修。經分析，屬提升機傳動三角帶斷裂后造成的提升堵塞。經處理后，仍無法啟動，故黃XX、吳 XX、郁 XX 三人下到提升機底部地坑中。打開提升機底部檢修門，發現提升機鏈被底部落料卡住，隨即關機進行清理。待提升機內生料清理干凈后，黃 XX 返回地面啟動提升機，吳 XX、郁 XX 兩人在提升機地坑處。黃 XX 啟動提升機并正常運行后，發現吳 XX、郁 XX 二人未返回地面（按慣例，當黃 XX 啟動提升機時，他們二人應同時返回地面），即下到地坑中尋找二人。黃 XX 見二人已昏倒在地，隨即大聲疾呼并抱住郁 XX 往上爬。上面監護的二人聽到呼救，迅疾由夏 XX 前去叫電工來切斷電源，陳 XX 則下到地坑中救人。陳 XX 下到扶梯一半，感到心悶頭暈，返回地面大聲呼救，后暈倒在地。黃 XX 也因心悶頭暈無法自控，即放下郁 XX 自行爬回地面，到地面后即暈倒。熟料工段徐 XX 聽到喊叫聲立即趕到現場，未采取有效的防護措施就下到地坑中，造成自己一氧化碳中毒，暈倒在地坑中。最后采取一系列防護措施，切斷提升機電源，拉大窯尾排風，翻開地坑上面的鐵板（利于一氧化碳的排出），帶上口罩（濕毛巾），系上麻繩，進行營救，11 時，吳 XX、郁 XX、徐 XX 因中毒太深搶救無效死亡。黃 XX、陳 XX因中毒較輕，在醫院的全力救治下，脫離生命危險。
二、事故原因分析
1 直接原因
由于沒有確認吳 XX、郁 XX 二人是否從地坑返回地面，當黃 XX 開啟提升機時，提升機斗將窯內產生的一氧化碳帶入地坑，致二人中毒窒息。
2 間接原因
2.1煤粉潮濕，窯況變化，導致燃燒時產生大量的一氧化碳，并聚集在生料提升機的頂部。
2.2公司在設備巡檢管理存在缺陷，巡檢工對設備的巡檢不到位。
2.3公司安全管理薄弱，提升機地坑為有限空間，員工在開展有限空間作業時未執行作業許可審批制度，未進行風險分析，擅自作業。
2.4公司在應急救援方面對員工的培訓不足，員工在突發情況面前不具備應有的救援知識、救援技能，存在盲目施救的情況。應加強日常的安全培訓和應急演練工作。
案例3 某水泥廠“2.27” 原料磨內一氧化碳中毒傷害事故
一、事故概況
2013 年 2 月 27 日 6 時 30 分，XX 水泥廠窯頭點火烘窯，8 時 30 熟料部安排由班長柳 XX、副班長黃 XX 帶領王 XX、雪 XX、陳 XX 等人將鋼球裝入原料磨粗磨倉內，計劃第二天中午12時開磨。當天下午18:10左右加完鋼球，18:20副班長黃 XX 讓下午上班的巡檢工潘 XX 一起關閉磨門，18:30 潘 XX 和王 XX先后進入粗磨倉，在關閉磨門時，王 XX 中毒倒地，潘 XX 從磨內爬出呼救，聽到呼救后，班長柳 XX 后來的 4 人先后進入磨內救人，導致 7 人全部中毒。18:46 該水泥公司調度室接到報告，立即撥打 120 急救電話，19:40 左右傷者全部救出并送往醫院進行搶救，其中 4 人搶救無效死亡。
二、事故原因分析
1 直接原因：
1.1作業時未嚴格按照《危險作業審批制度》辦理危險作業許可手續，也沒有按照作業操作規程聯系中控操作員開啟窯尾排風機，違章指揮進入原 料磨粗磨倉內作業，是造成事故的直接原因。
1.2水泥窯點火升溫過程中產生一定量的一氧化碳氣體；加之中控操作人員操作不當，導致煤粉沒有完全燃燒，一氧化碳生成量較多。由于窯尾排 風機未打開，系統排風量較小，同時入磨冷風閥未打開，致原料磨倉內一氧化碳氣體不能及時排除，造成了磨內產生大量的一氧化碳，導致一氧化碳中毒事故。
2 間接原因：
2.1該公司雖然制定了《安全操作規程》、《熟料部原料磨崗位安全生產檢查流程》和《高危作業審批制度》等規章制度，建立了安全管理組織機構，但公司對制度執行不嚴。
2.2安全生產教育培訓不到位，應急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的應急救援知識及演練，公司對內部的安全生產工作的監管還不到位。
