2019年6月20日，**煉鋼廠轉爐進行日常定期檢修作業。9時20分左右，**修建公司焊工張某（男，56歲，合同工）、鉗工李某（男，62歲，勞務工）在對轉爐煙罩防堵裝置更換墊片時發生灼燙事故。事故造成張某當日9時50分死亡；李某入院救治無效于2019年7月15日17時死亡。事故直接經濟損失200余萬元。 2019年6月20日，**煉鋼廠轉爐進行定期檢修作業。7時30分，煉鋼作業區點檢組檢修負責人張某主持召開煉鋼作業區點檢組例會，會上向**修建公司維保工段長林某明確了維修項目，下發了轉爐設備定修計劃。8時40分，轉爐停爐清空并翻轉爐體，某煉鋼廠回收作業區調度王某安排余熱工段丙班班長王某關停汽化系統并開始排放煙罩和管道內的水和水蒸氣。同時**煉鋼廠煉鋼作業區點檢員門某到轉爐22.5米平臺處向**修建公司鉗工李某和張某明確了更換轉爐煙罩防堵裝置墊片的具體部位。任務明確后李某指派張某到備件庫取維修用螺絲。門某帶領李某下到15.6米平臺處打開排污閥，交待李某要等回收作業區管道排空指令再一起進行維修后就去安排其他維修項目，李某自己返回了22.5米平臺。9時20分左右，**煉鋼廠煉鋼作業區責任工程師黃某在中控室發現有大量水從門上流下，打電話給點檢員門某詢問原由，門某從40米平臺下來發現水是從22.5米平臺處流下來，黃某趕到現場看到李某坐在地上，外表燙傷，煙罩防堵裝置一側還在大量的向外噴著高溫水汽，經詢問得知焊工張某被高溫水汽隔在煙罩防堵裝置內側。 事故發生后經現場勘察，煙罩防堵裝置頂蓋共有28個螺絲（切割的方式是間隔1-2個螺絲切割掉1-3個），事故現場已拆卸、切割掉11個螺絲，密封墊噴出水汽一側切割7個螺絲。煉鋼作業區回收車間中控室汽化系統顯示9時55分氣包水蒸氣排空。 黃某同趕來的維保工段工段長林某向煙罩防堵裝置內側沖入，由于現場充滿高溫水汽，兩人連續沖了三次才沖入現場，林某沖進去后發現張某側臥在地面，馬上呼喊黃某等立即救人。林某、黃某帶領趕來的4名工人將張某抬出并乘坐電梯下到地面，這時李某已經被人攙扶到地面，坐在電梯口處休息，9時50分左右救護車趕到事故現場，張某經搶救無效死亡；李某被送往醫院進行救治，2019年7月15日17時因傷情惡化救治無效死亡。 **修建公司機檢一隊煉鋼廠維保工段維檢作業水焊工張某、鉗工李某在沒有得到管道水汽排空指令，違規切割煙罩防堵裝置頂蓋上的螺絲，造成管道內高達148攝氏度的高溫水汽在3.9千帕斯卡壓力作用下沖開密封墊噴出傷人，違規審批動火票擅自動火作業，均是導致事故發生的直接原因。 1.**修建公司執行安全生產管理制度不嚴格，對檢修作業人員安全教育不到位，對特種作業檢查管理存在漏洞。 （1）**修建公司現場維修作業人員未嚴格執行安全協議相關內容，檢修人員個人安全意識淡薄，對危險作業環境防范不足，未得到指令擅自作業。 （2）**修建公司機檢一隊對員工安全教育不到位，特種作業人員習慣性違章。三級動火作業審批不嚴格，違規動火作業長達一年之久。 2.**煉鋼廠未嚴格落實《煉鋼廠檢維修作業安全指導書》和標準化作業卡中明確的安全防范措施，對檢修作業人員違規動火未及時的發現和有效的制止，對在本廠區域內進行檢維修作業人員安全檢查、安全監護不嚴格。未對危險的作業環境實施嚴格的管理均是事故發生重要管理原因。 （1）**煉鋼廠安全生產管理制度落實不到位，點檢未嚴格落實《煉鋼廠檢維修作業安全指導書》中的安全防范措施，導致廠內各作業區、廠內作業人員與在本廠區作業的檢維修作業人員之間監督、檢查、聯系確認制度流于形式，安全指導書填寫混亂，為躲避檢查存在代替簽字現象。 （2）**煉鋼廠煉鋼作業區對在本區域內進行檢維修作業人員安全檢查不到位、動火票審批制度落實不嚴格。對檢維修人員長期不填寫、違規填寫三級動火票的違章行為缺乏有效的管理。 經調查組認定，**鋼鐵公司“6·20”灼燙一般死亡事故是一起一般生產安全責任事故。
