2015 年12月31日，江蘇華電揚州發電有限公司（以下簡稱揚電公司）勞務派遣人員接受清理皮帶機尾部地面積煤任務，違章作業，被突然啟動的皮帶卷入擠壓死亡。

一、基本情況

揚電公司在役兩臺 330 兆瓦燃煤機組（編號為#6、#7），于2005 年投產。兩臺機組共配有兩套輸煤系統，輸煤棧橋共有7段，事發棧橋為第 5 段，并列設置雙皮帶（#71 與#72 輸煤皮帶），兩皮帶中間寬度 1.6 米。

揚州市城北勞動服務有限公司1998年8月與揚電公司開始合作，最近一次合同期限從2014年1月1日到2016年2月29日，由揚電公司多經企業揚州華維集團有限公司與揚州市城北勞動服務有限公司簽訂，共安排26名勞務派遣人員從事清掃保潔工作，由保潔工作的責任部門負責人員的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生產部16名，燃料生產部成立清掃小組，指定一名員工負責管理和監護勞務派遣人員現場清掃作業。

二、事發經過

12月31日，兩臺機組正常運行。

13時10分，揚電公司燃運二班班長臧X甫通知燃料程控副值楊X斷開#71皮帶機動力電源，計劃在13：30后由部門清掃小組負責人帶領勞務派遣人員進行清理#71皮帶機尾部地面積煤工作，13時10分楊X確認#71皮帶機電源拉開；同時臧X甫通知上煤主值陳X檢查#72皮帶上煤系統現場，準備用#72皮帶進行當班第二次上煤。13時20分左右，陳X確認#72皮帶上煤系統現場正常。13時30分，郭X東（副班長代燃料程控主值）程控啟動輸煤皮帶，13時33分#72皮帶啟動。

13時20分許，清掃小組負責人許X陽安排刁X星、王X林、卜X祥、陳X平、孫X平（死者，男，52歲，初中文化，揚州市城北勞動服務有限公司派遣至揚電公司人員，為勞務派遣用工。2005年5月10日進入燃料清掃小組）等5名勞務派遣人員清理#71皮帶機尾部地面的積煤，簡單交代了安全注意事項，并負責監護工作。在未執行工作票制度的情況下，許X陽安排孫X平拆除#71皮帶導煤槽的擋煤膠皮，以便清掃時將地面的積煤鏟至#71皮帶尾部，#71皮帶運行時可以將積煤帶走。約13時25分，工作監護人許X陽帶著5名勞務派遣人員從班組出發前往工作地點，孫X平行走較快，較工作組其他人員提前約3分鐘率先抵達轉運站。

約13時35分，其他人員達到轉運站，#72皮帶機正在運行中，眾人發現#72皮帶機尾部地上落有一頂安全帽，隨后發現導煤槽支架上卡著孫X平的身體（已死亡），立即拉動皮帶緊急停機拉線開關，停止#72皮帶機運行。有關人員立即逐級匯報，并保護事故現場，揚電公司迅速啟動應急處置工作。

現場檢查#72皮帶導煤槽下不對應位置有一只托輥脫落、支架變形彎曲，導煤槽東側一段防護欄桿掉落。

三、原因分析

江蘇公司事故調查小組成立后，針對事故現場沒有目擊者、事故現場無監控畫面、不能直接還原發生事故過程的特殊情況（監控設施安裝在機頭，監視落煤口），調查組成員多次深入事故現場、班組，仔細勘察現場和設備、設施情況，發現#72皮帶的導煤槽擋煤的膠皮和角鐵被拆除，并扔到了臺階角處（見以下圖片）。

至此，調查組綜合分析事故現場檢查情況、設備設施情況和詢問了解的信息，分析推斷為：死者孫X平提前來到轉運站，此時#72皮帶機尚未運行。本來要拆除#72皮帶機導煤槽擋煤膠皮，卻走錯位置至#72皮帶，腳踩#72皮帶下部的支架，從防護欄桿橫桿中去拆除擋煤的膠皮。拆除過程中，即使聽到安裝在皮帶機頭部的警鈴無法辨別哪條皮帶啟動、安裝在皮帶機中部閃光警告燈被落煤管遮擋，孫X平未能看到閃光警告燈。孫X平將拆除的擋煤膠皮扔到臺階準備下來時，此時#72皮帶機啟動運行，孫X平身體某處被皮帶牽拉，倒向皮帶，防護欄桿掉落，孫X平被皮帶卷入、擠壓致死。

（一）直接原因：作業人員走錯工作位置，違章拆除#72皮帶機導煤槽擋煤膠皮時，被突然啟動的皮帶卷入擠壓死亡。

（二）間接原因：一是落煤清掃違反本單位應拉至煤場的規定，怕麻煩、圖省事、圖方便違章將落煤鏟至皮帶上；二是清掃落煤作業時未執行工作票，未能按工作票履行工作許可手續，工作許可人和工作監護人未能按工作票要求審查和補充完善安全措施、危險點和安全注意事項，安全防范措施落實不到位，未能真正落實工作監護責任；三是監控裝置未能覆蓋重點部位，運行人員雖在上煤前檢查了整個輸煤系統，但無法做到皮帶啟動前切換監控畫面，檢查發現有人在皮帶上工作的安全風險；四是安全監護不到位，工作監護人未能與作業人員同時來到作業現場，責任心不強，未能真正起到安全監護作用；五是隱患排查治理不徹底，現場發現部分皮帶兩側插入式活動防護欄桿固定不牢固，皮帶啟動時警鈴和閃光報警燈未能起到明確的提示作用，失去有效的人身防護作用；六是安全教育培訓工作不到位，人員安全意識薄弱、自我保護能力差，未能在突發情況下采取人身防范措施；七是未認真做到“兩交清”工作，工作監護人在安排工作時交代安全注意事項不具體，無針對性。

四、暴露的主要問題

（一）安全責任制落實不到位

作業人員未按要求全面認真進行安全交底，安全防范措施無針對性，未能有效履行安全職責。公司、安監部及燃料生產部對清掃隊的安全監督檢查工作不到位，未能發現長期存在進行燃料清掃工作、在輸煤皮帶運行區域拆除擋煤膠皮等作業未執行工作票制度的隱患，對一線生產現場作業監管缺失，紅線意識不強，安全責任制落實不到位。

（二）反違章工作不徹底

公司、部門及班組反違章工作不深入，未能長期發現清掃落煤工作違反規定的作業行為，忽視對勞務派遣人員的反違章教育和查糾，反違章工作排查、監管不到位、處罰不嚴，未能有效遏制盲目蠻干的違章行為，未能徹底杜絕違章作業行為。

（三）執行工作票制度存在漏洞

工作票制度執行不嚴，執行工作票的工作項目清單不全面，組織實施工作票存在漏洞。由于未執行工作票制度，未能履行工作許可手續，工作許可人未能審查安全措施的正確性和完備性。工作監護人無工作票帶領人員進行現場工作，未檢查現場的安全措施，工作前交代的危險點及安全注意事項無針對性，監護不到位，導致現場工作失去管控。

（四）隱患排查治理不徹底

隱患排查治理工作不深入、不細致、不全面，存在死角和漏洞，沒有發現輸煤系統存在防護欄桿不牢固、重點部位無監控、皮帶啟動前聲光報警未全面覆蓋等安全隱患，沒有及時消除安全隱患，導致安全基礎工作弱化，現場作業環境本質安全管理水平不高。

（五）對勞務派遣人員安全教育、培訓工作不到位

對勞務派遣人員的安全教育、培訓和安全學習要求不高，沒有結合工作特點進行安全教育和開展日常安全學習活動，沒有將以往人身事故案例進行深入學習，沒有深刻吸取教訓，導致作業人員安全意識不強，自我保護和防范能力差。

（六）現場安全標識及設備標志牌未能起到明確的提示作用

#71皮帶機及#72皮帶機的設備標識牌積有煤灰，現場作業時不能非常清晰地辨識，皮帶啟動前的警鈴及閃光報警燈僅安裝在機頭和皮帶機中間，機尾作業時布恩那個得到明確的提示。

五、事故性質認定

按照《中國華電集團公司電力生產事故調查規程（2014年版）》第十三條規定，本次事故定性為一般人身死亡事故。

六、責任認定及處理意見

（一）對揚電公司處理意見

1、按照按照《中國華電集團公司電力生產事故調查規程（2014年版）》第十三條規定中斷揚電公司安全記錄。

2、按照《中國華電集團公司電力生產事故調查規程（2014年版）》第十五條規定，對揚電公司罰款30萬元。

（二）事故責任認定和對責任人處理意見