2019年5月25日凌晨2時15分，高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠發生一起掩埋窒息死亡事故，造成1人死亡。接到事故報告后，縣政府成立了由應急局牽頭，公安局、工信局、人社局、工會、合黎鎮相關單位參加的事故調查組，并邀請監委、檢察院派員參加，對該事故進行了調查，現將調查情況報告如下：

一、事故發生單位概況

高臺縣宏源礦業有限責任公司成立于2001年，為自然人投資控股的私營企業，企業以螢石選礦為主，年生產能力4萬噸氟石精粉。營業執照注冊號：91620724225360445B。法定代表人李文孜經過安全業務培訓取得金屬非金屬礦山主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證，證號622225198*********。選礦廠廠長李文榮負責選礦廠的日常管理和安全生產工作，李文榮經安全業務培訓取得安全生產知識和能力考核合格證，證號:622225197*********。

二、事故發生經過和救援情況

2019年5月24日20時30分，上料工李靜接班后，在檢查上料崗位各設備后，啟動了小破生產線（二級破碎，反擊破碎生產線），生產完料倉內石料后，關停了小破生產線。5月25日凌晨2時15分，啟動了大破生產線（一級破碎，顎破生產線）進行生產，裝載機司機田玉劍駕駛柳工50型裝載機，開始向顎破料斗上料，大約上了4、5鏟斗礦石后，李靜看到皮帶輸送機缺料空轉，經檢查確定是顎破機料斗發生蓬堵，遂用對講機通知裝載機司機田玉劍，但沒有聽到田玉劍的回音，就跑到顎破機料斗查看，看到田玉劍站在料斗上方用撬杠搗料斗內的礦石，李靜立即關閉破碎機及皮帶輸送機的電源后，協助田玉劍處理顎破機料斗蓬堵問題。兩人沒有向當班班長楊文雄報告，也未佩戴安全帶，在處理過程中，蓬堵的石料突然下落，田玉劍隨石料墜入顎破機機倉內，料斗內的石料瞬間將田玉劍掩埋，李靜急忙用對講機通知化驗室趙玉紅及相關人員。當日帶班廠長關甫榮接報后，帶領當班員工立即到現場查看詢問情況，組織人員開展救援工作；同時關甫榮電話向公司負責人和廠長李文榮等人進行了報告，公司經理李文孜接報后帶領相關人員也趕赴事故現場組織救援，凌晨3時，李文孜電話向縣應急管理局報告了事故發生及救援的情況。因作業空間有限，加之不能使用工具，只能用手刨，5月25日凌晨3時50分，將田玉劍救出，經120醫生檢查，田玉劍已經沒有生命體征，確認田玉劍已經死亡。

三、事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

（一）該起事故造成1人死亡。死者田玉劍，男，41歲，高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠礦工，家住高臺縣城關鎮安居17樓4單元401室。

（二）該起事故造成的直接經濟損失81.8萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.高臺縣宏源礦業有限責任公司未落實安全生產主體責任，對崗位存在的風險辨識不全，未認真教育和督促從業人員嚴格執行本單位安全責任制、規章制度和安全操作規程，是造成該起事故的主要原因。

2.高臺縣宏源礦業有限責任公司法定代表人李文孜未嚴格督促、檢查本企業的安全生產工作，未及時消除安全生產隱患，是造成該起事故的重要原因。

3.高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠廠長李文榮，未認真組織本單位安全生產教育和培訓，未認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，是造成該起事故的重要原因；

4.高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠上料工李靜未嚴格執行本崗位安全責任制、規章制度和安全操作規程，對他人違章作業的行為不報告、不制止是造成該起事故的間接原因。

5.高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠裝載機司機田玉劍違章作業是造成該起事故的直接原因。

（二）事故性質

經事故調查組分析認定，該起事故是由于未認真履行安全生產管理職責、違章作業造成的一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任的認定

1.高臺縣宏源礦業有限責任公司未落實安全生產主體責任，對崗位存在的風險辨識不全，未認真教育和督促從業人員嚴格執行本單位安全責任制、規章制度和安全操作規程，造成死亡1人的生產安全一般責任事故，違反了《安全生產法》第三十八條第一款“和第四十一條的規定，對該起事故負有主要責任。

2.高臺縣宏源礦業有限責任公司法定代表人李文孜未嚴格督促、檢查本企業的安全生產工作，未及時消除安全生產隱患，違反了《安全生產法》第十七條第（五）項的規定，對該起事故負有主要領導責任。

3.高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠廠長李文榮，未認真組織本單位安全生產教育和培訓，未認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，違反了《安全生產法》第二十二條第二項和第五項規定，對該起事故負有重要責任。

4、高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠上料工李靜未嚴格執行本崗位安全責任制、規章制度和安全操作規程，對他人違章作業的行為不報告、不制止，違反了《安全生產法》第五十四條的規定，對該起事故負有間接責任。

5.高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠裝載機司機田玉劍違章作業，違反了《安全生產法》第五十四條規定，對該起事故負有直接責任。

（二）對事故責任者的處理建議

1.高臺縣宏源礦業有限責任公司違反了《安全生產法》第三十八條第一款和第四十一條，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，對高臺縣宏源礦業有限責任公司處以200000元的罰款。

2.高臺縣宏源礦業有限責任公司法定代表人李文孜違反了《安全生產法》第十七條第（五）項，依據《安全生產法》第九十二條第（一）規定，對李文孜處以2018年全年收入67007.94元百分之三十的罰款，計20102.38元。

3.高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠廠長李文榮違反了《安全生產法》第二十二條第二款和第（五）項，由高臺縣宏源礦業有限責任公司依據公司相關規定進行處理，并將處理結果報縣應急管理局備案。

4.高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠上料工李靜違反了《安全生產法》第五十四條，由高臺縣宏源礦業有限責任公司依據公司相關規定進行處理，并將處理結果報縣應急管理局備案。

5.高臺縣宏源礦業有限責任公司選礦廠裝載機司機田玉劍違反了《安全生產法》第五十四條的規定，鑒于本人已死亡，免于責任追究。

六、事故防范和整改措施

1.縣宏源礦業有限責任公司要繼續做好企業安全生產風險分級管控與隱患排查治理兩個體系建設工作，健全完善“三級安全教育”和班前學習教育制度，深化企業“三級安全教育”，使職工的學習教育經常化、制度化，全面提高從員人員的安全意識。

2.企業嚴格落實安全責任制、管理制度和操作規程，加強現場安全管理，及時消除安全隱患，杜絕違章操作和違反勞動紀律的現象發生。

3.企業組織選礦廠全體員工開展安全隱患排查治理工作，認真排查本廠存在的安全隱患和問題，加大安全生產投入，改善安全生產環境，確保作業場所安全防護措施到位。

4.企業要深刻吸取該起事故教訓，舉一反三，加大對作業現場的監督檢查力度，及時消除安全隱患，堅決制止、糾正違章作業和違反勞動紀律的行為。

5.落實好企業安全生產主體責任，安全生產分管負責人要充分發揮安全管理職能作用，強化企業安全生產方面的監督管理，認真履行職責，堅決杜絕類似事故的發生。

6.各鎮和行業監管部門要舉一反三，扎實落實監管職責，加強對生產經營單位的安全監管，嚴防各類事故發生。

事故調查小組成員：王大貴  殷學鋒    程天龍    王金紅  吳愛鵬    閆宏偉