2019年1月26日18時15分左右，位于周市鎮優比路367號8號樓的昆山英杰爾機械設備有限公司發生一起觸電事故，造成1人死亡?！?/span>

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局（原昆山市安全生產監督管理局）成立了周市鎮昆山英杰爾機械設備有限公司“1.26”觸電事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，周市鎮副鎮長、市應急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市監委、市總工會、市應急管理局、周市鎮相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位情況

昆山英杰爾機械設備有限公司是一家有限責任公司，住所：昆山市花橋橫塘路99號3號房，實際經營地址為周市鎮優比路367號8號樓，法定代表人：丁建華，成立日期：2015年9月16日，經營范圍：機械設備、金屬制品、五金配件的生產及銷售；貨物及技術的進出口業務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

2016年12月1日，昆山英杰爾機械設備有限公司與昆山市圓夢五金電泳廠簽訂了《房屋租賃合同》，租用昆山市圓夢五金電泳廠進行生產。雙方簽訂了《承包（租賃）安全生產管理協議》，明確了各自的安全生產管理職責。

（二）現場勘查情況

1、電源進線電壓為380V,實際測量出交流電壓為413V。

2、直流電泳線電壓正常工作時為直流80-90V,在變壓器控制柜上有可調節直流電壓的旋鈕，但無法顯示實際的直流電壓。

3、電泳線變壓器進線三相四線，無接地線。

4、在變壓器上未見要求的工作電壓標識。

5、作業現場未見安全操作規程，未見警示標志。

6、電泳槽為船型槽，寬度為1.2米，深度為1.6米，長度為12米，前后3米處各有45度斜坡過渡，輸送鏈進槽和出槽的角度為30度。

二、事故經過及應急處置情況

2019年1月26日18時10分，昆山英杰爾機械設備有限公司員工郭開雷來到電泳槽邊進行作業，主要作業內容為調整工件進槽的位置及晃動工件消除工件上的氣泡。

18時13分，郭開雷開始晃動工件以消除工件上的氣泡，18時15分，在晃動工件的過程中工件卡住，郭開雷雙手探入電泳槽內進行處理，在處理的過程中發生觸電，同時郭開雷身體被輸送鏈擠入電泳槽內，遭受連續電擊。

18時23分，昆山英杰爾機械設備有限公司員工馮紅寬發現郭開雷，并找來其他員工將其救出，后經送至昆山市周市人民醫院搶救無效后死亡。

三、監管履職情況

2018年周市鎮黨委政府與各安委會成員單位簽訂安全責任書，委托四家第三方安全機構對800家重點企業開展上門安全檢查，要求網格員對轄區內企業按照分級分類確保一年內不少于四次檢查，發放安全生產和職業衛生告知書，簽訂安全生產和職業衛生承諾書。

昆山英杰爾機械設備有限公司承租昆山圓夢五金電泳廠一條電泳線，周市鎮安監辦安全科及網格員分別于2018年3月8日、4月8日、9月6日、10月17日、11月5日、11月27日、12月10日對昆山圓夢五金電泳廠進行安全檢查，檢查過程中也同時對昆山英杰爾機械設備有限公司進行檢查，檢查單均以昆山圓夢五金電泳廠為抬頭，要求企業落實安全生產主體責任，嚴格落實各項規章制度，于10月30日向昆山英杰爾機械設備有限公司發放了進博會期間相關文件，于11月15日對昆山英杰爾機械設備有限公司開具了外包項目、危化品使用、動火作業、隱患排查治理和全員教育培訓、安全責任制落實情況、安全設施和職業病防護設施“三同時”檢查單。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（1）事故中死亡人員

郭開雷，男，39歲，江蘇昆山人，身份證號碼：3208211980****6515。

（2）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失為130萬元（包括喪葬費用、一次性補償、直系親屬撫恤費等）。

五、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

郭開雷在設備未斷電的情況下，雙手探入電泳槽內進行處理，導致觸電。

（二）間接原因

1、昆山英杰爾機械設備有限公司未制定完善的安全操作規程，未對員工進行安全生產教育和培訓，未在電泳槽周邊設置隔離防護設施。

2、昆山英杰爾機械設備有限公司主要負責人丁建華未履行安全生產管理職責，未組織制定安全生產規章制定，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除電泳槽生產過程中存在的事故隱患。

（三）事故性質

事故調查組經調查認定，周市鎮昆山英杰爾機械設備有限公司“1.26”觸電事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1、郭開雷在設備未斷電的情況下，雙手探入電泳槽內進行處理，導致觸電死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于郭開雷已在事故中死亡，建議不追究郭開雷責任。

2、昆山英杰爾機械設備有限公司未制定完善的安全操作規程，未對員工進行安全生產教育和培訓，未在電泳槽周邊設置隔離防護設施，對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對昆山英杰爾機械設備有限公司進行行政處罰。

3、丁建華，昆山英杰爾機械設備有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未組織制定安全生產規章制定，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除電泳槽生產過程中存在的事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對丁建華進行行政處罰。

4、昆山英杰爾機械設備有限公司擅上電泳設備，建議昆山市環保局進行核查處理，并將處理結果反饋事故調查組。

七、事故整改和防范措施建議

1、督促企業嚴格安全生產主體責任。昆山英杰爾機械設備有限公司要吸取事故教訓，舉一反三，開展全員事故警示工作。要嚴格落實安全生產主體責任，做好電泳槽的安全防護，扎實推進風險辨識管控，深入開展隱患排查治理。強化完善安全生產規章制度、操作規程，并全面落實員工的安全生產教育和培訓工作。

2、做好事故警示教育工作。周市鎮人民政府要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位，督促轄區各生產經營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，強化隱患排查治理，防范類似事故的發生。周市鎮綜合執法局（安全辦）要加強對轄區生產經營單位的監管執法力度，完善執法檢查、監督管理、網格化巡查銜接，依法嚴肅查處發現的各類安全生產違法違規行為，確保發現的各類生產安全事故隱患閉環管理到位。