2017年7月9日16時08分左右，大亞灣比亞迪實業有限公司一期工業園污水處理站在電焊切割作業過程中引起有機廢氣閃爆，閃爆產生飛濺的玻璃碎片及酸性液體造成兩名作業人員受傷。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會立即授權區安委辦，成立了比亞迪一期工業園污水處理站“7·9”事故調查小組。由區安委辦副主任、區安監分局副局長杜海斌任組長，成員由區監察局、群團工作部、公安局、安監分局、人社局、西區街道辦等部門派員和安全專家組成，同時邀請檢察院派人參加。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，和生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查，現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，現將情況報告如下：

一、基本情況

    （一）事故單位基本情況

廣東晟鑫環保科技有限公司（以下簡稱：晟鑫環保公司），統一社會信用代碼：9144130267881282X0，有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人何欣，注冊資本人民幣壹仟萬元，成立日期：2008年8月8日，經營范圍：環境保護方面的“三廢”治理工程的設計、施工及運營，環保儀器及設備配置，水處理工程，在線蝕刻回收設備及技術，環保技術咨詢及服務，銷售：環境污染防治設備、儀器儀表。《營業執照》登記機關為惠州市惠城區市場監督管理局。

2015年5月11日取得《廣東省環境污染治理資格行業認定證書》（發證機關：廣東省環境保護產業協會，證書編號：粵環協證213號），類別等級：廢水乙級（有效期至2018年5月）。2015年9月7日取得《污染治理設施運行服務能力評價證書》（發證機關：廣東省環境保護產業協會，證書編號：粵運評2-2-037），評價類別與級別：工業廢水處理二級（有效期限：2015年9月7日-2018年9月6日），運行服務范圍：工業廢水處理設施運行?！段廴局卫碓O施運行服務能力評價證書》（發證機關：廣東省環境保護產業協會，證書編號：粵運評3-1-055），評價類別與級別：生活污水處理三級（有效期限：2017年4月24日-2018年4月23日），運行服務范圍：生活污水處理設施運行。一期工業園污水處理站運行人員有17名。   

(二)發生事故的惠州比亞迪實業有限公司一期工業園污水處理站（以下簡稱：事故污水站）運營項目情況

惠州比亞迪實業有限公司（以下簡稱：比亞迪實業公司），統一社會信用代碼：91441300789437057H，有限責任公司（臺港澳與境內合資），成立日期：2006年6月12日，法定代表人王傳福，注冊資金壹億伍仟萬美元，經營范圍：新型儀表元器件和材料、新型平板顯示器件、新型電子元器件、手機零配件及其相關附件生產、精密鑄造、電池材料、廚房電器、洗衣機及日用小家電的研發、生產及銷售，從事汽車養護產品、汽車輔助產品、表面處理劑產品。

事故污水站從2007年6月開始建設，2008年8月竣工，2009年8月由惠州市環保局驗收，占地約4600㎡。2013年5月29日，比亞迪實業公司（以下簡稱：甲方，系事故污水站運營項目發包方）與廣州市環境保護技術設備公司惠州分公司（以下簡稱：乙方，系事故污水站運營項目原承包方；該公司實際系晟鑫環保公司前身，具備相關資質，原法定代表人何欣，因廣州市環境保護技術設備公司改制不再設立該分公司）和晟鑫環保公司（以下簡稱：丙方，系事故污水站運營項目現承包方）三方于2015年5月1日簽訂了《合同主體變更協議書》，由晟鑫環保公司負責履行《惠州一期工業廢水處理站運營合同》，將惠州比亞迪一工業園污水處理站運營承包給晟鑫環保公司，運營期：五年（2013年6月1日至2018年5月31日），并簽訂了《外服務單位駐比亞迪廠區安全與環境保護協議》，明確了在此過程中雙方應履行的安全環保管理責任。

（三）監管情況

1．大亞灣環保局。比亞迪實業公司污水站項目經環保部門審批、驗收及取得排污許可證，根據國家環保部監察工作要求，區環保局對比亞迪實業公司的環境監管職責主要是對企業排污情況進行監管。近年來，區環保局現場執法顯示，該公司環保審批驗收手續完善，污染處理設施正常運行，污染物排放滿足相關標準要求。另外，根據環保部《關于做好停止實施環境污染治理設施運行許可后續工作的通知》（環辦函﹝2014﹞680號）及省環保廳《廣東省環境保護廳關于做好環境污染治理設施運行許可事項取消后續工作的通知》（粵環辦﹝2014﹞73號）精神，環保部門2014年已取消對污水設施運營資質的許可審批，企業根據自身需要來自主選擇合適的服務提供者。因此，晟鑫環保公司的運營資質及監管工作不屬于環保部門職責范疇。2017年區環保局對比亞迪實業公司進行了三次監督檢查，沒有發現安全隱患。

2．大亞灣西區街道辦。西區街道辦事處是屬地監管責任單位。西區街道辦安全辦制定了日常檢查計劃，并報西區街道辦事處批復后執行。2017年度西區街道辦安全辦對比亞迪實業公司進行監督檢查的時間是10月份。2017年對比亞迪共開展了2次執法檢查；3月14日，西區街道在比亞迪公司督導安全生產工作并召開會議。

3．大亞灣區安監分局。區安監分局是對比亞迪實業公司安全監管職能部門。（1）日常監督檢查情況：2016年對比亞迪公司共開展日常執法檢查7次，下達整改指令書6份，責令整改安全隱患15項，均按要求整改和復查。2017年截至7月，共開展日常執法檢查4次，下達整改指令書3份，責令整改安全隱患9項，均按要求整改和復查。（2）聯合第三方對比亞迪公司開展檢查情況：2016年-2017年，聯合上海守安公司從用電安全、機械使用安全、危險化學品使用和儲存、消防設施、防雷設施、特種設備、粉塵涉爆、涉氨制冷、受限空間作業等方面對比亞迪公司進行了全面的“體檢”和“診斷”，全年檢查服務55天次，檢查發現問題共258項，有限空間作業前審核11次，動火作業前審核確認10次。檢查發現問題全部交由安監分局跟進督促整改，全部完成整改并閉環。（3）對比亞迪開展安全教育培訓工作情況：2016年分別組織開展了工貿企業有限空間作業安全管理專題培訓（比亞迪20人參加）；召開工貿企業較大危險因素辨識暨“四項治理”推進會（比亞迪20人參加）；召開粉塵防爆和有限空間作業安全知識培訓宣講會議（比亞迪20人參加）。2017年組織比亞迪公司專題安全培訓（比亞迪81人參加）；召開工貿企業較大危險因素辨識暨“四項治理”培訓會（比亞迪19人參加）。此外，還組織管委會安全顧問蔣興鏞、張元程到比亞迪公司開展安全培訓和講座，在比亞迪工業園區設置4個安全生產宣傳欄，對有限空間作業、粉塵涉爆、涉氨制冷，使用?；愤M行宣傳。（4）對比亞迪約談情況：2016年4月18日區委常委、管委會常務副主任吳欣約談比亞迪管理層13人。6月8日，區安監局局長王向榮同志對比亞迪中層以上管理人員80人進行了集體約談。2017年7月11日，區安監局局長王向榮同志對比亞迪高層和晟鑫環保公司負責人進行了約談。

4．比亞迪實業公司。比亞迪實業公司委托晟鑫環保公司進行第三方污水處理作業，根據《安全生產法》第四十六條規定，比亞迪實業公司應對承包單位的安全生產工作統一協調、管理、定期進行安全檢查，對發現的安全問題，應當及時督促整改。比亞迪公司對晟鑫環保公司的運營資質進行了審核，與晟鑫環保公司有簽署《運營合同》、《外單位在BYD物資供應、運輸、服務期間治安保衛、安全生產、環境衛生協議書》，明確了雙方安全生產管理職責。比亞迪公司2017年對一期工業園污水處理站運行進行了18次檢查，并將檢查發現的隱患問題通報給了晟鑫環保公司，要求其限期整改；對晟鑫環保公司提出在一期工業園污水處理站動火作業的申請審批了22次。

（四）事故發生的地點

 比亞迪實業公司一期工業園污水處理站內巷道。

（五）傷亡情況

陳建華，男，46歲，身份證號4323221971090266SX，湖南南縣人。2至3度燒傷。

廖昌銘，男，50歲，身份證號442529196711084177，廣東龍川縣人。玻璃劃傷。

    （六）事故損失 

    事故造成兩人受傷,直接經濟損失27.78萬元。

    二、事故經過、應急救援和善后處置情況

（一）事故發生的經過及應急救援情況

2017年7月9日16時許，鑒于比亞迪實業公司一期工業園污水站外墻管廊支架年久失修，晟鑫環保公司安排廖昌銘、譚握輝等7名員工對外墻管廊支架進行更換。晟鑫環保公司向比亞迪實業公司提出了《臨時動火證》申請，經由比亞迪實業公司消防科科長代必波進行最終審批。廖昌銘、譚握輝等7名現場動火作業人員使用電焊燒割支架螺絲，外墻管廊有10條管道（其中9條是PVC不阻燃管道、1條是鋼管），在焊接作業過程中，由于溫度過高引燃PVC管，導致PVC管破裂，引起有機廢氣閃爆，造成兩名作業人員受傷。

（二）事故的應急救援情況

事故發生后，惠州市委、市政府和大亞灣區委、區管委會高度重視，立即安排相關領導和部門趕赴現場處理。目前，善后工作已全部妥善處理完畢。

（三）事故應急處置情況

 7月9日17時，區110指揮中心報告：下午16:08，廣東晟鑫環?？萍加邢薰驹谖鲄^比亞迪一期污水池作業時發生閃爆，造成2人輕傷，傷者迅速被送往中大惠亞醫院救治。現場有公安、消防等單位介入處理。

接報后，區總值班室立即向值班區領導及分管區領導報告事件相關情況，并調度區公安、安監、消防、環保、市場監管、輿情辦、西區街道辦及120等單位派人到事故現場救援處置；

16：25，西區街道辦安全辦人員先行接到報告以后，立即趕到現場開展救援處置工作；

16：35，西區街道辦主任何育忠趕到現場，指揮現場處置；

16：42，區安監分局局長王向榮接到西區街道辦安全辦邱劍龍電話報告；王向榮立即調度區安監分局分管領導、專家、應急和執法人員趕往現場，并與新聞中心對接輿情控制等事項，及時向有關領導匯報，同時趕往現場；區安監分局17：10接到區總值班室電話，18：00向市安監局值班室電話報告，19：00向市安監局值班室進行了書面報告，23：00進行了續報；

17:30，區安監、消防、環保、市場監管、輿情辦相關人員陸續趕到現場開展救援處置工作；

19:00，區兩委辦副主任李仕平、區安監分局局長王向榮組織召開現場應急處置工作總結及后續工作部署會；

19:22，區委副書記、管委會主任范志益同志就比亞迪一期污水池作業事故作出批示；

20:32，區委常委、管委會常務副主任黃輝同志就比亞迪一期污水池作業事故作出批示；

21:01，區委常委、兩委辦主任嚴文生同志就比亞迪一期污水池作業事故作出批示；

21:58，區應急辦以專報形式報告市委、市政府總值班室。

（四）應急處置評估

經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時，處置有效。

三、動火作業情況

（一）動火作業票審批情況

7月9日，一期污水站站長程濤在晟鑫公司領取了動火作業票，填好后交由施工監護人廖昌銘簽字并交總站長陳瑞清審核，然后由比亞迪公司消防隊隊長代必波審批簽出。

（二）動火實施

動火票為二級動火，作業人為劉遠東、卜康生，監護人為廖昌銘。事故發生時，實際動火人為譚握輝（有焊工證）；監護人廖昌銘在外卸水泥。

（三）閃爆事故過程

15:30左右，焊工譚握輝采用電焊切割方式，切割管架支座與污水池池壁固定的膨脹螺栓。當時，已拆除了管架上的4、5個支座，事故發生時，正切割最靠南端的支座（兩支座相距約2米）。

15:50，一期污水站站長陳濤發現拆卸舊管架的巷道內有煙霧，立即讓作業人員譚握輝從作業平臺上撤下。然后組織其他工人，向產生煙霧地點用干粉滅火器滅火及噴水，隨即進行了斷電、關壓縮空氣閥、關供水總閥等先期處置。

總站長陳瑞清到場后，發現滅火處置無效，立即下令在場員工撤離廠區。

16:08左右，巷道內發生了閃爆。

四、事故原因

（一）直接原因

晟鑫環保公司員工沒有采取管道隔熱防護措施，使用電焊切割螺栓，電焊切割產生的高溫，燒融破壞了管道，導致管內殘留物分解、泄漏、著火，并使PVC管分解，短時間急速產生大量易燃氣體擴散，從而引發蒸汽云爆炸。

（二）直接原因分析

閃爆直接原因是電焊切割產生的高溫，導致高分子化合物分解、氣化產生的復雜烴類產物發生閃爆。

經核查，動火作業是采用電焊切割固定管架在池壁的膨脹螺栓（見圖一），電焊切割與電焊相比，其特點是：使用的電流大（提供的熱量大），作業時高溫持續時間長（通常不間斷），產生的是1520℃的高溫，導致管道破壞。

圖一：切割斷面不規整，可判定為電焊切割

管架上布置有10條管線，依次為：綜合進水管、壓縮氣體管（鐵質）、壓縮氣體管、聚合氯化鋁加藥管、聚丙烯酰胺（PAM）加藥管、氯化鈣加藥管、硫化鈉加藥管、帶式壓濾機回流管、自來水管、液堿管。除1條壓縮空氣管為鋼管外，其余都是PVC塑料供水管。管道維卡軟化溫度80℃。經現場進行PVC管點燃試驗，在明火引導下事故PVC管可以點燃（見圖二）。

電焊切割點與管道位置離得很近，約200毫米（見圖三），在沒有隔離防護條件下，1520℃的高溫不僅會點燃支架漆皮，依次破壞PVC塑料管，而且傳遞到管道內的溫度，足以點燃管道內的任何可燃物質。

圖二：PVC見明火猛烈燃燒，離火即熄

圖三：管架上管道排列及電焊切割高溫點與管道位置

導致閃爆的易燃易爆氣體主要來至于高分子化合物的分解、氣化產生的復雜烴類產物。其中：包括管內殘存的聚丙烯酰胺和9根聚氯乙烯管道，以及一定數量的“沼氣”。

1．聚丙烯酰胺（PAM）容易分解、氣化成易燃易爆氣體。PAM出現熱失重（即分解）溫度約290℃，在430℃可分解70%，555℃時幾乎全部分解。小于300℃分解時會產生氨氣（NH4）和烴類；大于300℃分解時會產生氨氣、氫氣、一氧化碳和烴類物質等。

經核查，警示標識也明確了此物質的理化性質是“易燃”（詳見圖四）。

圖四：聚丙烯酰胺“易燃”的警示卡

2．根據有關化工技術資料，聚氯乙烯塑料管的材料也會分解、氣化。通常聚氯乙烯在90℃的加熱條件下，即可分解產生氯化氫和氯乙烯,不同的加熱溫度條件下，分解產物不同,溫度越高,分解產物的種類越多,濃度越大。其中：分解產物之一的氯乙烯易燃、易爆且屬于毒性物質。

3．污泥回流管道中殘留有“沼氣”。 主要成份是甲烷（占53至70%）、二氧化碳（占28至45%），以及其它不超過2%的硫化氫、一氧化碳等易燃易爆氣體。

（三）間接原因

1．晟鑫環保公司未依法開展企業日常管理工作。一是沒有專門制定本公司《動火作業安全管理制度》，明確動火作業審批人、動火人、監護人職責，致使在動火作業審批中，動火人無資質，審批人無審批意見，隨意更換動火人，監護人沒有全過程監督。違反安全生產法第二十二條第一款的規定。二是沒有組織動火前安全生產教育，從業人員安全意識不強；三是動火審批沒有開展風險點危險源排查辨識，采取有效防護措施，沒有做防火隔絕措施，盲目進行動火作業違反安全生產法第二十二條第二款、第五款的規定。

2．比亞迪實業公司未按規定審批動火作業，動火審批人違規審批。一是沒有依據公司制定的《比亞迪公司臨時動火證管理規定》第6.3.4條的規定執行周日動火作業升級管理；沒有依據第6.5.2條的規定審查動火作業人員資質。二是對動火作業沒有按票據要求完成驗收，對動火作業涉及的管道未采取防范措施。三是沒有按《比亞迪公司臨時動火證管理規定》第6.4.6.3條的規定檢查防火隔絕措施，沒有監督檢查動火作業監護人是否在崗。

    五、事故的性質

經事故調查組調查認定，比亞迪一期工業園 “7·9”閃爆事故是一起一般生產安全責任事故。

    六、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

    為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理：

    （一）對責任單位的責任認定及處理建議

    1.晟鑫環保公司：企業安全生產管理制度不健全，沒有制定本單位的《動火作業管理制度》；企業安全生產教育不到位，致使員工安全意識不強，缺乏對動火區域的安全環境的預判；未及時發現動火區域存在安全隱患。違反《安全生產法》第四條、第十七條、第二十二條之規定。依據《安全生產法》的有關規定，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。

   2.比亞迪實業公司：對外服務單位的動火作業審批不嚴，沒有嚴格遵守公司制定的《動火作業安全管理制度》，未安排專職人員巡查外單位的特殊作業情況，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局對該公司存在的問題進行警示約談并在全區進行通報。

   （二）對企業責任人的認定和處理

何欣，男，晟鑫環保公司法定代表人，安全生產第一責任人。未依法履行安全生產管理職責，對事故發生負有重要責任，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局依法對其給予行政處罰。

劉正良，男，晟鑫環保公司總經理；陳瑞清，男，比亞迪廢水站總站長；陳濤，男，比亞迪項目一期廢水站站長；對事故發生負有責任，建議由晟鑫環保公司根據公司內部規定對其作出處理。

代必波，比亞迪實業公司消防科負責人，沒有嚴格執行公司制定的《臨時動火證管理規定》相關制度；錢火生，比亞迪實業公司安全科負責人；沒有按照《臨時動火證管理規定》，嚴格監督檢查臨時動火作業工作；建議由比亞迪實業公司依據公司內部管理規定對其作出處理。

    七、防范措施和建議

    全區企業應以比亞迪一期工業園污水處理站“7·9”閃爆事故為教訓，加強特殊作業管理，認真做好特殊作業人員安全教育及技能培訓工作，嚴格遵守相關審批手續。區內各企業要嚴格落實主體責任，全方位排查治理安全隱患，杜絕類似事故的發生。

1．晟鑫環保公司要切實加強安全生產工作，要進一步完善特殊作業安全生產制度和規程，嚴格執行特殊作業審批制度等操作規程，加強對特殊區域危險性的辨識和對員工的安全教育培訓，確保作業人員熟練掌握作業風險和崗位操作技能。依據《廣東省安全生產條例》四十五條的相關規定，晟鑫環保公司要委托有資質的評價公司進行評估，并總結經驗教訓，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施。

2．比亞迪實業公司認真履行對外發包的工程項目安全生產監管職責。一是加強對危險作業審批的過程監管，特別是危險作業人員的資質審核。二是加強作業全過程監督檢查，嚴格執行公司的《臨時動火證管理規定》制度，確保安全。

3．比亞迪實業公司優化動火作業票據，根據相關國家標準，在動火作業票上增設風險源辨識分析、可燃氣體檢測及防護措施等內容。

4．比亞迪實業公司要委托專業安全技術力量，對公司進行全面檢查、評估和整改。