事故經過：

2015年7月2日，一艘名為Madinah的集裝箱船正準備掛靠利特爾頓港。水手長和甲板實習生正準備安裝舷梯。

水手長和甲板實習生都系好了安全帶。隨后，水手長讓甲板實習生去拿救生衣（按照規定在舷側的任何工作都需要穿救生衣），當實習生返回時，水手長已經將舷梯放下，將他的安全帶系在一根涂塑鋼絲上，并沿著舷梯走動，試圖將扶手提起到位。

突然，水手長失去了平衡，跌入海中。他的涂塑鋼絲斷了。甲板上的一名船員向他扔了一個救生圈。水手長在向救生圈游泳的途中消失在了人們的視野里。

當時有一架飛機立即開始搜尋，盡管在接下來的兩個小時內還有其他幾艘小型飛機和一架直升機進行了地毯式搜索，但最終并未找到水手長。

運輸事故調查委員會發現，如果水手長穿著救生衣，他生存的機會將大大增加。同時，水手長的連接其安全帶的鋼絲繩斷裂，是因為它受到了嚴重腐蝕，且其規格和安裝程序沒有按照最佳行業慣例進行。

運輸事故調查委員會確定了三個安全問題：

1）沒有收放舷梯的專門的正式程序；

2）盡管舷側工作人員的工作程序符合最佳行業慣例，但該船并未遵循這些程序對緊急情況進行響應。

3）系安全帶這一環節至關重要，但卻使用了涂塑鋼絲。如果塑料涂層受損，海水可能會進入并滯留在涂層中，從而加速鋼絲的腐蝕。同時，幾乎不可能正確檢查和檢測涂塑鋼絲的安全狀況。

運輸事故調查委員會在提出以上問題后，向新西蘭海事局局長提出了建議。

船舶管理人員已對報告中的其他安全問題采取了安全措施。因此，委員會沒有對其提出其他建議。

此次事故的重要教訓包括

1）在海上時，船員如果需要在船舷上方工作，必須佩戴安全帶并固定在指定的牢固點上，并且必須穿著救生衣。

2）涂塑線必須小心定級。海員和驗船師均不得對他們看不見的任何繩索的狀況進行猜測，尤其是當該繩索在安全方面有關鍵性作用并且具有專門的安裝規范、要求對其進行徹底檢查時。

3）人員落水時，船員應及時、自動地采取行動，以使救援成功。船員應按照快速參考清單的說明行動，以確保：以適當的方式發出警報；記錄并跟蹤傷員的位置；船以最快的速度靠近傷亡者。

委員會的發現具體有：

當水手長掉入水中時，他沒有穿著救生衣。在船員落水后，救生衣會大大提高他的生存機會。

水手長掉入海中是因為當他失去平衡并摔倒時，與他的安全帶相連的鋼絲繩斷裂了。該鋼絲繩的設計及其在船上的固定方法不適合用于固定安全帶。

鋼絲繩斷裂是因為它被嚴重腐蝕。由于鋼絲有塑料圖層，因此腐蝕未被發現，這是一個重大的安全問題，妨礙了鋼絲繩的正確檢查和維護。

Madinah輪配備了足夠的個人安全設備，可以在良好天氣條件下，在海上安全地收放舷梯。但是，船上沒有正式的程序來指導船員采取適當的安全預防措施。

該輪對水手長墜落事故的應急響應未遵循最佳行業慣例，在這種情況下，這不太可能改變結果。但是，如果水手長穿著救生衣，那么由未遵循最佳行業慣例導致的拖延也將致命。

該輪隨后采取的安全措施

1）匯編了有關安全裝配舷梯的程序的文檔，該文檔已在其整個船隊內分發。

2）對船隊內與舷梯相關的所有繩索進行了仔細檢查。

3）在船隊內，在必要時用新的鋼絲和輔助設備對舷梯進行改造。

4）編制并制定了舷梯的詳細檢查程序，這些程序已包含在整個船隊的計劃維護系統中。

5）編制了機務主管的內部審核清單，以及繩索和相關設備的HSEQ評價，以供整個船隊使用。