2020年3月31日15時30分，河北某發電公司#1機組脫硫吸收塔除霧器發生火災事故。本次事故未造成人員傷亡，經市消防救援大隊認定直接經濟損失124557元（具體附后）。

一、#1機組除脫系統深度減排改造項目基本情況

河北某發電公司#1機組煙氣脫硫系統深度減排改造工程，包括#1機組煙氣脫硫系統深度減排改造的設計、制造、安裝、調試、培訓、試驗、試運行。項目為EPC總承包，總承包方為福建某環保公司，甘肅某公司為其分包單位；監理單位為河北某監理公司。總包單位、分包單位和監理單位安全生產資質均符合要求。2020年1月11日， #1機組煙氣脫硫系統深度減排改造工程開工，3月16日全面復工。

    二、事故發生經過、救援及上報情況

（一）事故發生經過

    2020年3月30日，河北某發電公司鍋爐分場除脫班分別辦理兩張一級動火工作票。一張動火編號為“2020-36”，動火工作內容為“#1濕式電除塵器頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”，動火地點及設備名稱為“#1濕式電除塵器”，申請動火時間為“2020年3月30日17時至2020年3月31日17時”，動火工作負責人為除脫班路某某，動火執行人為甘肅某公司焊工平某；另一張動火編號為“2020-37”，動火工作內容為“#1吸收塔圍板和氧化風管固定焊接”，動火地點及設備名稱為“#1吸收塔”，申請動火時間為“2020年3月30日17時至2020年3月31日17時”，動火工作負責人為除脫班田某某。3月30日17時，甘肅某公司現場施工負責人袁某安排安全監護人白某某到#1吸收塔出口煙道內部布置防火措施。白某某到#1吸收塔煙道內下部鋪設了一塊防火布，并用巖棉壓在防火布邊緣。3月31日14時左右，動火編號為2020-37的作業進行前期噴淋管道吊裝，尚未動火，路某某替代田某某在#1吸收塔底部監護吊裝作業。甘肅某公司焊工葉某、陳某，安全監護人白某某、鉗工張某某4名作業人員執行動火編號為2020-36的動火作業（作業面距地面約50米），應進行此項作業的動火執行人平某在噴淋母管處進行其他作業，田某某替代路某某進行監護。河北某發電公司鍋爐分場副主任李某某在現場巡視。作業前，白某某對防火布再次檢查，發現防火布被風吹開一側，又重新用巖棉進行壓實鋪平，防火布上部放置用鐵皮加工的簡易接火盆。作業人員在現場放置4具干粉滅火器，將膠皮水管與距地面31.6米濕除平臺上的消防水帶連接后，拉至吸收塔出口煙道內部（距動火地點下方約3米處），開始作業。15時左右，福建某環保公司安全員柳某在動火作業現場檢查后離開。15時30分左右，焊接人員在#1脫硫吸收塔凈煙道上部進行壁板加固工字鋼焊接作業，由于鋼板銹蝕變薄，焊接時將吸收塔頂部鋼板電弧擊穿，導致融化的鐵水落入吸收塔內，引燃除霧器。在濕電煙道上部監護的白某某發現吸收塔凈煙道冒煙，立即使用干粉滅火器進行滅火，4具滅火器噴完后火勢未得到控制，白某某通知吸收塔凈煙道上部工作人員張某某、葉某、陳某撤離凈煙道，并取用消防水管進行滅火，但因消防水無法噴到著火點，火勢依然不斷擴大,造成火災事故。

（二）事故救援情況

15時40分，在#1吸收塔底部監護其他作業的路某某發現火情后立即報告同在現場的李某某，同時電話通知除脫運行值班員范某某后，組織疏散#1吸收塔距地面7.2米處施工人員及#13循環泵改造人員，并將吸收塔檢修電源斷電；15時43分，在其他作業面進行檢查的田某某發現火情后立即電話通知范某某，并和隨后趕來的除脫班班長張某某一起滅火，15時50分左右斷開現場施工電源（濕除平臺電源箱），通知袁某斷開吸收塔零米總電源。事發后，正在其他作業面進行檢查的柳某參加滅火，在火勢無法控制后組織人員撤離。15時43分，除脫運行巡檢人員也發現火情，立即向當值值長匯報，值長隨即向公司各級管理人員匯報，除脫運行人員啟動除霧器沖洗水泵和濕式電除塵沖洗泵協同控制，防止火勢擴大，河北某發電公司出動廠內消防車進行滅火。15時47分，后勤事務部郭某某拔打火警119電話。15時57分市消防救援大隊趕到失火現場開始滅火，16時30分左右將明火撲滅。18時12分，救援工作全部結束。

（三）事故上報情況

16時20分，河北某發電公司安健環部主任張某某電話向市應急管理局報告。河北某發電公司總經理接到報告后立即向能源公司報告。能源公司隨后立即向集團公司報告。4月1日14時54分，河北某發電公司向國家能源局華北監管局河北業務辦進行了報告。

    三、事故原因

（一）直接原因

1.焊接人員違規作業，非動火執行人在動火工作范圍以外的吸收塔上部焊接作業時，將吸收塔頂部鋼板電弧擊穿，融化的鐵水落入吸收塔內，由于吸收塔內防火布隔離不嚴，鐵水引燃吸收塔內除霧器導致火災。

    （二）間接原因

1. 福建某環保股份有限公司

1）違反河北某發電公司《安全管理標準》6.9.1.8條款“針對項目存在的危險因素進行分析，制定預控措施，組織全體施工人員學習、并簽字”要求，編制的《吸收塔消防防火技術安全措施》未組織現場作業人員學習并簽字。

2）違反河北某發電公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“e)動火執行人員負責：1）熟知動火作業的任務和要求，并在規定范圍、時間內執行動火作業”要求，非動火執行人在動火票規定范圍以外焊接作業。

3）違反河北某發電公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“e)動火執行人員負責：2）了解動火現場易燃、易爆物品的性質、數量、危害方式等；3）對安全措施、作業內容、施工工藝有疑問或作業中發生異常情況時，應立即停止工作，及時報告工作負責人或采取補救措施；”要求，作業人員不了解動火現場易燃易爆品的性質、數量，作業中發生電弧擊穿后，未立即停止工作并采取補救措施。

4）違反福建某環保公司《施工現場專項作業標準》3.11條款“動火作業前，動火工作負責人應對動火區域進行檢查，及時清理動火點下方、四周火星可能濺到區域的易燃物，動火下方有易燃及重要設備且不能轉移的，應在落實好防火星濺落措施的同時，派專人監護”要求，未有效落實動火點下方的防火措施，現場安全監護人檢查和監護不到位，未及時發現作業現場防火措施不到位。

5）違反河北某發電公司《安全管理標準》6.9.1.9條款“涉及到施工安全、質量的技術、安全、管理等重要人員不得隨意更換，如果更換必須經過發包方書面同意”和6.8.13條款“外委項目的工作人員一經確定，在施工過程中不得隨意調換，因特殊情況需要更換或增加時必須征得發包方同意，外委項目對新增和調換人員進行安全培訓，并經培訓合格”要求，未經河北某發電公司同意，擅自更換動火執行人和專職安全管理人員，部分施工人員無安全培訓記錄。

2.河北某監理有限公司

違反河北某發電公司《安全管理標準》6.9.2.9條款“對危險性較大的分部分項工程必須進行檢查、見證；對重要施工工序、特殊作業、危險項目必須進行旁站”要求，在一級動火現場未履行旁站職責，檢查中未發現動火作業現場的消防安全隱患。

3.河北某發電公司

1）違反國家能源局《電力設備典型消防規程》（DL5027-2015）5.3.8條款“1.一級動火時，消防監護人、工作負責人、動火部門（車間）安監人員必須始終在現場監護”要求，在#1吸收塔動火工作區域內，消防監護人、工作負責人和除脫班安監人員未始終在現場監護。

2）違反國家能源局《電力設備典型消防規程》（DL5027-2015）5.3.8條款“3.一級動火在首次動火前，各級審批人和動火工作票簽發人均應到現場檢查防火、滅火措施正確、完備”要求，部分動火票審批人和簽發人未到現場檢查確認防火、滅火措施正確、完善。

3）違反國家能源局《電力設備典型消防規程》（DL5027-2015）7.3.6條款“脫硫系統動火應符合下列要求：3動火作業只能單點作業，禁止多個動火點同時開工”要求，同時在#1脫硫系統兩個動火點開工。

4）違反《電力安全工作規程第一部分：熱力和機械》（GB26164.1-2010）4.4.10條款“工作負責人變更，應經工作票簽發人同意并通知工作許可人，在工作票上辦理變更手續。工作負責人的變更情況應記入運行值班日志”要求，動火工作負責人變更未經工作票簽發人同意。

5）違反公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“b)動火工作負責人負責：1)正確安全地組織動火作業”要求，未正確安全地組織動火作業，未阻止作業人員超動火票工作范圍作業。

6）違反公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“d)消防監護人負責：3）始終監視動火現場的狀態，防止火警發生，一旦失火應及時撲救”要求，未始終監視動火現場的狀態，未及時發現作業現場防火措施不到位。

7）違反公司《安全管理標準》6.8.12條款“在危險性較大的電力生產區域內作業，施工方應制定專項施工方案、專項組織措施、專項安全措施、專項技術措施、專項應急措施，經發包方審查合格后，組織全體施工人員學習，并在施工中認真落實”要求，未對總包方制定的《吸收塔消防防火技術安全措施》進行審批。

    四、事故性質

    這是一起因人員違章，安全生產監督、管理不到位造成的生產安全一般責任事故。

五、責任認定

（一）福建某環保公司

1.落實安全生產責任不到位，違反與河北某發電公司簽定的《外委項目安全管理協議書》，以及河北某發電公司和福建某環保公司《安全管理標準》有關要求，作業人員安全意識淡漠、安全知識不足，未有效評估作業現場的消防安全風險，防火措施落實不到位，現場監護人員監護不到位，作業人員應急處置不力，對本次事故負主要責任。

2.責任人員

1）葉某，甘肅某公司焊工。作業安全意識淡薄，安全知識不足，不熟知動火作業的任務和要求，在超動火票工作范圍以外作業，在作業中發生異常情況時，未立即停止工作，對事故負直接責任。

2）陳某，甘肅某公司焊工。作業安全意識淡薄，安全知識不足，不熟知動火作業的任務和要求，在超動火票工作范圍以外作業，在作業中發生異常情況時，未立即停止工作，對事故負直接責任。

3）平某，甘肅某公司焊工。作業安全意識淡薄，未履行動火執行人職責，擅自變更作業地點，對事故負有主要責任。

4）白某某，甘肅某公司安全監護人。動火現場防火措施落實和檢查不到位，現場安全監護不到位，對事故負有主要責任。

5）袁某，甘肅某公司施工現場負責人。未正確安全地組織動火作業，未確保安全措施全面、正確執行，作業前安全交底不到位，對事故負有重要責任。

6）柳某，福建某環保公司專職安全員。對動火現場防火措施檢查不到位，現場安全監護不到位，對事故負有重要責任。

（二）河北某監理公司

1.落實監理責任不到位，違反與河北某發電公司簽定的《外委項目安全管理協議書》和河北某發電公司《安全管理標準》有關要求，未履行特殊作業和危險項目的旁站職責，未發現作業現場的消防安全隱患，對本次事故負有次要責任。

2.責任人員

1）宋某某，安全員。對動火現場檢查和監護不到位，未履行特殊作業和危險項目的旁站職責，對事故負有主要責任。

2）馬某某，焊接專工。按照公司安排，在事發當時負責施工安全防護措施檢查工作，對動火現場安全檢查不到位，對事故負有重要責任。

（三）河北某發電公司

1.對外委項目安全監督管理不到位，未對承包方和監理方開展有效的監督管理；落實企業主體責任不到位，未有效落實本公司《安全生產責任制》和安全管理有關規章制度，對本次事故負有次要責任。

2.責任人員

1）路某某，鍋爐分場除脫班檢修工，“#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”動火工作負責人。未經同意變更動火工作負責范圍，事發時未在本人負責的動火場所進行全程現場監護，對動火現場檢查不到位，對事故負有主要責任。

2）田某某，鍋爐分場除脫班技術員，“#1吸收塔圍板和氧化風管固定焊接”動火工作負責人。未正確安全地組織動火作業，未阻止施工方超動火票工作范圍作業，未經同意變更動火工作負責范圍，事發時未在本人負責的動火場所進行全程現場監護，對動火現場檢查不到位，對事故負有主要責任。

3）武某某，鍋爐分場安全專工，“#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”動火工作消防監護人。未嚴格履行消防監護職責，未始終監視動火現場的狀態防止火警發生，對事故負有主要責任。

4）范某某，運行發電部值長，“#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”動火工作許可人。未組織確認動火現場安全措施是否正確、完備、符合現場條件，對事故負有重要責任。

5）李某某，鍋爐分場副主任，《#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割》動火票簽發人。未到現場檢查防火、滅火措施正確、完備，對事故負有重要責任。

6）張某某，安健環部主任，《#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割》動火票審核人。未到現場檢查防火、滅火措施正確、完備，未組織部門對動火作業現場開展有效的安全生產監督檢查，對事故負有重要責任。

7）總工程師，《#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割》動火票審批人。未對總包方制定的《吸收塔消防防火技術安全措施》進行審批，對事故負有重要領導責任。

六、處理意見

（一）依據河北某發電公司《外委項目安全管理協議書》第五項第18條規定，福建某環保公司賠付事故所有損失外，考核合同款62000元，并更換項目經理。建議福建某環保公司對以下事故責任人員進行考核：

1.考核事故直接責任人葉某、陳某各5000元；

2.考核事故主要責任人平某、白某某各3000元；

3.考核事故重要責任人袁某、柳某各2000元。

（二）依據河北某發電公司 《#1、#2機組煙氣脫硫系統深度減排改造工程監理合同》第4.1條規定，考核河北某監理公司37000元，并更換總監。建議河北某監理公司對以下事故責任人員進行考核：

   1.考核事故主要責任人宋某某3000元；

   2.考核事故重要責任人馬某某2000元。

（三）依據河北某發電公司《2020年對標目標及考核標準》第三項第11條規定，考核外委隊伍管理的主要責任部門鍋爐分場20000元。

依據河北某發電公司《2020年對標目標及考核標準》第二項第二款第一部分第11條、第12條規定，對以下事故責任人員進行考核：

   1.考核事故主要責任人路某某、田某某、武某某各5000元；

   2.考核事故重要責任人范某某、李某某、張某某各3000元；

   3.考核事故重要領導責任人公司總工程師2000元。

（四）能源公司依據《安全生產獎懲制度》，對河北某發電公司2020年度安全生產績效進行考核。

（五）集團公司依據《安全生產考評制度》，對能源公司2020年度安全生產績效進行考核。

七、防范措施及整改建議

（一）河北某發電公司應深刻吸取事故教訓，以本次事故調查為切入點，以防范和杜絕事故發生為目標，進一步查擺自身安全生產管理存在的漏洞，并徹底整改。

（二）嚴格落實動火管理標準，凡是填用《動火工作票》，動火工作負責人、動火執行人、消防監護人、各級審核人員、工作許可人和動火票批準人要認真落實各項動火措施的檢查、監護和審批責任。

（三）嚴格審核施工方編制的施工方案和安全技術措施，并嚴格開展安全交底，并保留完整的審批記錄和安全技術交底記錄。

（四）對外包施工隊伍人員進行一次全面摸底，對所有施工人員全部進行注冊登記，不得出現隨意更換和冒名頂替情況。對所有施工人員開展安全培訓，考核合格后方能上崗。對資質、年齡、身體不符合條件的人員一律清退。

（五）進一步完善工程項目控制程序，嚴格落實項目合同、《外委項目安全管理協議書》和公司《安全管理標準》的有關要求，加強對外包項目的管控和現場監督檢查。

（六）對全廠消防設施進行一次徹底排查，對消防水壓力不足、消防水帶和滅火器不符合標準要求的，及時進行維修和更換。

（七）完善本單位《安全管理標準》和《消防安全管理標準》，對不符合國家、地方法規法規和行業標準的內容要及時修訂，增強制度的合規性、適用性和可操作性。

（八）繼續加強“雙控”機制建設，全面辨識和評估設備設施、場所和作業活動的風險，制定并落實責任明確的管控措施。

（九）能源公司要對河北某發電公司的整改和防范措施落實情況進行督辦，并組織所屬企業開展外委、外包、外雇項目安全管理情況自查自糾。要舉一反三，在所屬企業開展電力生產安全事故案例學習，對照查找和堵塞自身安全管理漏洞，杜絕發生生產安全事故。

八、附件：

    1.具體損失情況