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北京首鋼吉泰安新材料有限公司“5·24”一般物體打擊事故調查報告

2019 年5 月24 日10 時37 分，在昌平區沙河鎮北京首鋼吉泰安新材料有限公司，工人在清理料架下方塵土時，發生一起物體打擊事故，造成一人（萬方紅）死亡。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規的規定，經區政府批準，成立了由區應急管理局、昌平公安分局、區人力社保局、區總工會組成的事故聯合調查組，并邀請了區監察委參加。對此事故展開了全面的調查工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重時效”的原則，通過對相關人員詢問、調查取證和綜合分析，查明了事故經過，認定了事故性質和責任，提出對有關責任單位及責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出防范措施。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故單位情況
北京首鋼吉泰安新材料有限公司（以下簡稱：首鋼吉泰安公司），類型：其他有限責任公司；住所：北京市昌平區沙河鎮富生路9 號；注冊資本：2600 萬元；法定代表人：王彥杰；統一社會信用代碼：91110114801102904E;成立日期：1956 年01 月01 日；經營范圍：冶煉、加工電熱合金絲帶、不銹鋼絲等。首鋼吉泰安公司分有煉扎作業區、拔絲作業區、冷軋作業區、非晶作業區4 個生產作業區，事故發生在拔絲作業區內退火工序車間。該車間位于廠區東主路東側，內有6 臺退火爐、5 臺大號拔絲機、7 臺保溫箱、2 個站水池、1 臺空壓機、1 套除塵設備、3 臺起重機（輕小型起重設備，電動單梁，型號LD，代碼：40701103012002031022，起重重量為3 噸）。事故設備為退火工序東側起重機。
（二）現場勘驗情況
事故發生地位于首鋼吉泰安公司拔絲作業區退火工序車間內成品料架處，該料架長6 米、寬3 米，料架東側堆放1.2 噸成品鋼絲。起重機起重量為3 噸，距地面6.8 米，跨度22.5 米。連接起重機掛鉤與料架的皮帶長1.5 米，寬2 公分，頭尾相連，皮帶成U 行穿過料架連接起重機掛鉤,皮帶已斷裂。死者位于料架下方，頭向東，腳向西，頭部與嘴角有少量血跡，意識清醒。
（三）事故發生的經過及救援情況
2019 年5 月24 日上午9 時40 分許，首鋼吉泰安公司拔絲作業區，成品檢驗員韓秀賓向總經理助理張毅反映：“近期成品鋼絲表面附有粘土粘泥無法交給客戶，需要用水沖洗干凈后才可以出廠，已向拔絲作業區質量員萬方紅反映”，隨后張毅找到萬方紅：“要求其安排退火作業人員清理料架下方塵土，保證成品鋼絲達到質檢要求”。10 時28 分，萬方紅指定退火班班長薛子飛配合其清理料架下方塵土，安排薛子飛在料架北側退火爐旁拿皮帶進行吊裝作業。
10 時32 分02 秒,萬方紅操作起重機下落吊鉤，用皮帶穿過料架將吊鉤掛在料架東側，萬方紅操作起重機提升至60 公分高時，車間安全員趙偉與退火班班長薛子飛命令萬方紅停止起吊，萬方紅停止操作后，趙偉去其他車間進行工作，薛子飛去尋掃把。
10 時32 分43 秒，萬方紅又重新操作起重機將料架吊升至1.7 米高后，會同薛子飛一起使用掃把開始清理料架下塵土。
10 時36 分40 秒，因料架下方粘的土無法掃凈，萬方紅隨即到車間西側拿鐵鍬進行鏟土。
10 時37 分25 秒，萬方紅站在料架下方鏟土時，固定料架皮帶突然斷裂，料架將其砸倒在地上。事故發生后，薛子飛和車間員工把萬方紅從料架下方救出，后被送至999 急救中心進行醫治，經搶救無效死亡。
二、事故原因及性質
事故調查組依法對事故現場進行了認真勘驗調查，并查閱了有關資料，對事故涉及相關人員進行了詢問，查明了事故原因及性質。
（一）直接原因
萬方紅在未確定料架和鋼絲重量的情況下，使用不具備足夠承載能力的橡膠皮帶作為索具，操作起重機將料架吊起1.7 米后，站在起吊料架下方進行鏟土作業，其違規冒險行為是事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1.首鋼吉泰安公司未對萬方紅、薛子飛等員工進行起重機操作的安全生產教育和培訓，未保證從業人員具備必要的安全生產知識；未教育和督促萬方紅、薛子飛等員工嚴格執行本單位的《安全生產操作規程管理制度》和起重機安全操作規程，未告知拔絲作業區內操作起重機存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
2.首鋼吉泰安公司總經理李剛督促檢查本單位生產工作，但未及時消除生產安全事故隱患。


（三）事故性質
鑒于以上原因分析，根據安全生產有關法律、法規的規定，調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。
三、對事故責任人員和責任單位的處理建議
根據相關法律、法規規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，對涉事單位及人員提出如下處理建議：
（一）建議追究刑事責任的人員
萬方紅在未確定料架和鋼絲重量的情況下，使用不具備足夠承載能力的橡膠皮帶作為索具，并站在起吊料架下方進行鏟土作業，導致事故發生，其違規冒險行為是事故發生的直接原因。鑒于萬方紅已死亡，故不再追究其責任。
（二）建議給予行政處罰的人員和單位
1.首鋼吉泰安公司主要負責人李剛督促檢查本單位生產工作，但未及時消除生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定，導致事故發生，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議區應急管理局給予李剛上一年年收入30%的行政處罰。
2.首鋼吉泰安公司未對萬方紅、薛子飛等員工進行起重機操作的安全生產教育和培訓，未保證從業人員具備必要的安全生產知識，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”的規定；未教育和督促萬方紅、薛子飛等員工嚴格執行本單位的《安全生產操作規程管理制度》和起重機安全操作規程，未告知拔絲作業區內操作起重機存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定，對事故的發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，結合《北京市安全生產行政處罰自由裁量基準》，建議區應急管理局給予首鋼吉泰安公司20 萬元以上35 萬元以下的行政處罰。
（三）建議給予黨紀、政紀處分的人員
1.薛子飛，拔絲作業區退火工序班長，未履行本崗位安全生產責任制，未及時制止萬方紅違章冒險作業行為，違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項“對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的”、第十二條第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的”的規定，責成首鋼吉泰安公司給予開除處理；
2.趙偉，拔絲作業區安全員，未履行本崗位安全生產責任制；未及時制止萬方紅違規操作起重機；未對車間員工進行起重機安全教育培訓，其違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》十二條第三項：“未按規定進行安全生產教育和培訓并經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的”、第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的”的規定，責成首鋼吉泰安公司給予黨內嚴重警告處分；
3.李海銀，拔絲作業區副作業長，未履行本崗位安全生產責任制；對作業區員工違章作業監管不到位，違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》十二條第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的”的規定，責成首鋼吉泰安公司給予黨內警告處分；
4.吳剛，拔絲作業區支部書記兼作業長，未嚴格履行本崗位安全生產責任制，對作業區員工違章作業監管不到位，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》十二條第七項“有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的”的規定，責成首鋼吉泰安公司給予黨內警告處分；
5.韓寧，安全環保部副部長，未嚴格履行本崗位安全生產責任制，對作業區安全隱患排查治理工作監管不到位，未落實企業員工安全教育培訓計劃，依據《行政機關公務員處分條例》的規定，責成首鋼吉泰安公司給予行政警告處分；
6.李洪立，安全總監，未嚴格履行本崗位安全生產責任制，未督促落實公司級安全教育培訓工作，依據《行政機關公務員處分條例》的規定，責成首鋼吉泰安公司給予行政警告處分。
四、事故防范和整改措施建議
首鋼吉泰安公司要深刻吸取事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，切實貫徹落實“黨政同責、一崗雙責”的規定，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線，嚴格落實企業安全生產主體責任，堅定不移抓好各項安全生產政策措施的落實；嚴格落實各級安全生產責任制，加強日常生產經營過程的安全管理與監督，搞好分層分級安全管理;有針對性的開展安全教育與培訓，并加強考核和監督檢查，切實提高員工的安全意識和安全操作技能，杜絕此類事故的再發生。