2019年10月24日,安徽某發電有限責任公司(以下簡稱安徽某公司)發生一起人員觸電事故,造成1人死亡。現將有關情況通報如下。10月23日,安徽某公司檢修維護部擬開展6kV01A段母線絕緣套管更換作業,辦理了電氣第一種工作票,編號SWMG-2019-10-47162,工作票負責人為某樂(電氣高壓班技術員),工作班成員為王某(死者,男,29歲,電氣高壓班班長)、某峰、閔某、徐某某、劉某、秦某某等6人。王某同時兼任工作票簽發人。秦某某未參加現場作業工作。10月24日上午,集控運行四值人員按工作票要求,將公用6kV開關室內6kV01A段母線由冷備用轉檢修,并按工作票要求執行了安全措施。10時13分,工作票許可人劉某明與工作票負責人某樂共同10時20分,工作負責人某樂按工作票要求,在公用6kV開關室內向工作班成員進行了安全交底,布置了工作任務。隨后正式開始作業,某樂帶領閔某、徐某某在6kV01A段01A-13、01A-14、01A-15間隔柜頂上拆卸上蓋板,劉某拆卸上述間隔的后柜門,王某與某峰配合完成了檢修工具和3只絕緣套管的傳遞工作。此后,王某帶領某峰進行了6kV01A段工作電源進線601開關的預試工作,該作業不在工作票范圍內。601開關柜上觸頭連接6kV01A段母線,不帶電;下觸頭連接#01高備變低壓側A分支,帶電。開關拉出后,上、下觸頭均由活門擋板隔離。11時10分,某峰按照王某安排對601開關進行清灰作業。現場作業人員聽到響聲,發現王某上半身處于601開關柜內,右手臂和安全帽著火,初步判斷發生了人員觸電,立即組織開展滅火與救援。到作業現場檢查的檢修維護部電氣主管曹健立即對王某進行心肺復蘇,同時撥打了120急救電話。11時35分,救護車抵達現場,將傷者王某送往市中心醫院搶救。11時50分,安徽某公司向上級公司某某能源報告了事故情況。稍后向高新區安監局報告了事故情況。12時39分,某某能源分別向集團公司生產指揮調度中心、安全環保監察部、火電產業運營管理中心報告了事故情況。13點20分,某某能源向國家能源局華東能源監管局報告了事故情況。集團公司領導高度重視,董事長、分管領導分別批示要求做好事故救援、善后及調查處理工作。某某能源按集團公司要求,成立了以總經理為組長的事故調查組,開展事故調查工作。工作班成員王某在安全條件不滿足的情況下,違章進入電壓等級為6kV的601開關柜,觸碰帶電的下觸頭,發生觸電事故。1.工作班成員擅自擴大工作范圍。6kV01A段母線絕緣套管更換工作票并不包含601開關預試任務。王某作為工作班成員,擅自擴大工作范圍,增加工作內容,違反《電力安全工作規程發電廠和變電站電氣部分》第5.3.11條“在工作票停電范圍內增加工作任務時,……若需變更或增設安全措施,應填用新的工作票”之規定。2.現場作業監護不到位。工作票負責人某樂未對現場作業人員進行有效監護,未及時發現和制止王某超出工作范圍作業,違反《電力安全工作規程-發電廠和變電站電氣部分》第5.6.2條“工作負責人、專責監護人應始終在工作現場,對工作班成員進行監護。……部分停電時,只有在安全措施可靠,人員集中在一個工作地點,不致誤碰有電部分的情況下,方可參加工作”之規定。3.現場安全措施不完善。許可人劉某明對工作票安全措施審查不嚴,未補充必要的安全措施;在會同工作票負責人核驗安全措施時,未對工作地點保留帶電部分或注意事項進行指出說明,違反了《電力安全工作規程-發電廠和變電站電氣部分》第5.4.3條c款工作票許可人“對工作票所列內容有疑問,應向工作票簽發人詢問清楚,必要時應要求補充”之規定。1.安徽某公司工作票制度形同虛設,票權人均未按規定履行職責。工作票簽發人未對工作地點保留帶電部分進行風險辨識、制定安全措施。工作票許可人未對工作地點保留帶電部分進行說明、補充安全措施。工作負責人直接參加檢修作業,未有效履行監護職責,未及時發現、制止工作班成員的違章行為。工作票簽發人同時擔任工作班成員,擅自擴大工作范圍,違章作業。2.安全意識淡漠,對集團公司安全管控基本要求有章不循。死者王某作業前未填寫人身安全風險分析預控本,未執行“沒有風險分析不進入現場,沒有風險分析不開展作業”的要求。安徽某公司相關負責人未嚴格落實集團公司2019年安全環保1號文件中“把員工人身風險分析預控作為電廠廠長、分管生產副廠長每周進班組必查工作內容”的工作要求。3.安全生產組織分工不合理,安全生產責任不能有效落實。按照安徽某公司領導班子分工,檢修維護部由總工程師直接分管,生產副總經理只分管安全監察部、設備部、發電部、燃料部,不能對同為主要安全生產部門的檢修維護部履行安全管理職責,不滿足“管生產就要管安全”的要求。4.沒有認真吸取歷史事故教訓,再次發生人身傷亡事故。在2018年發生兩起人身傷亡事故后,未有效落實事故調查“四不放過”要求,事故警示教育流于形式,未深刻汲取事故教訓,未扎實提升安全生產意識,工作票制度、員工人身安全風險分析預控管理辦法等基本制度沒有得到有效貫徹、嚴格執行。根據集團公司《生產安全事故調查處理規定(試行)》、某某能源《員工違規違紀處理辦法(試行)》等相關規定,對事故單位及相關責任人作出如下處理。根據集團公司安全環保年度考核評級相關規定,安徽某公司2019年度安全環保考評為不合格,中斷連續安全生產記錄。責成某某能源根據年度目標責任制及相關考核辦法對安徽某公司進行績效考核。1.安徽某公司檢修維護部電氣高壓班班長王某,擅自擴大工作范圍,增加工作內容,違章作業,風險辨識與預控不到位,造成自身觸電,對事故的發生負直接責任,因在事故中死亡,免于追究。2.安徽某公司檢修維護部電氣高壓班某樂,作為工作票負責人,未對現場工作人員進行有效監護、制止違章行為,對事故的發生負主要責任。給予行政記過處分,降至1崗12個月,扣罰10、11月月度績效獎、2019年度安全目標獎。3.安徽某公司發電部運行四值機組長劉某明,作為工作票許可人,對工作票安全措施審查不嚴,未補充必要的安全措施,未對工作地點保留帶電部分及注意事項進行說明,對事故的發生負主要責任。給予行政記過處分,降至1崗12個月,扣罰10、11月月度績效獎、2019年度安全目標獎。4.安徽某公司檢修維護部電氣高壓班某峰,作為工作班成員,風險辨識與預控不到位,對王某的違章行為未有效提醒、制止,對事故的發生負次要責任。給予行政警告處分,降至1崗6個月,扣罰10、11月月度績效獎、2019年度安全目標獎。5.安徽某公司檢修維護部電氣主管曹某,對現場安全管理不到位,對作業現場安規執行、工作票執行、風險分析預控等管理不到位,技術培訓不到位,對事故的發生負有管理責任。給予通報批評,罰款4000元,扣罰10、11月月度績效獎、2019年度安全目標獎。6.檢修維護部安全培訓主管王某某,對現場安全管理、工作票執行、反違章、人身安全風險分析預控等管理不到位,安全培訓不到位,風險辨識和預控不到位,對事故的發生負有管理責任。罰款3000元,扣罰10、11月月度績效獎、2019年度安全目標獎。7.安徽某公司發電部電氣主管吳某某,工作票管理不到位,安全技術培訓不到位,風險辨識和預控措施不到位,對事故的發生負有管理責任。給予通報批評,罰款4000元,扣罰10、11月月度績效獎、2019年度安全目標獎。8.安徽某公司安全監察部電氣監察主管劉某生,對電氣專業監察不到位,對電氣檢修現場安全監察不到位,對事故的發生負有管理責任。罰款2000元,扣罰10月月度績效獎、2019年度安全目標獎。9.安徽某公司安全監察部安全管理主管劉某某,對安全生產規章制度的落實監察不到位,對事故的發生負有管理責任。罰款2000元,扣罰10月月度績效獎、2019年度安全目標獎。10.安徽某公司檢修維護部經理助理許某某(主持工作),對工作票管理、崗位技能培訓、反違章管理、人身安全風險預控管理不到位,對事故的發生負主要管理責任。給予行政記過處分,降1崗12個月,罰款4000元,扣罰10、11月月度績效獎、2019年度安全目標獎,扣罰年度安全保證金5000元。11.安徽某公司檢修維護部黨支部書記兼經理助理韓某某,按“黨政同責”的管理要求,對事故的發生負主要管理責任。給予行政記過處分,降1崗12個月,罰款4000元,扣罰10、11月月度績效獎、2019年度安全目標獎,扣罰年度安全保證金3000元。12.安徽某公司發電部經理董某(兼發電部黨支部書記),對發電部安全管理、制度執行監管不到位,安全、技能培訓管理不到位,對事故的發生負主要管理責任。給予行政記過處分,降1崗12個月,罰款4000元,扣罰10、11月月度績效獎、2019年度安全目標獎,扣罰年度安全保證金5000元。13.安徽某公司安全監察部經理鄭某某,對安全生產規章制度的落實監察不到位,對事故的發生負有管理責任。給予通報批評,罰款4000元,扣罰10月月度績效獎、2019年度安全目標獎,扣罰年度安全保證金4000元。14.安徽某公司總工程師,主管技術標準、技術規程管理等,分管檢修維護部,檢修安全管理、技術培訓管理不到位,對事故的發生負主要領導責任,給予行政記大過處分,罰款30000元。15.安徽某公司副總經理,主管安全體系管理、安全監督與安全措施等,分管安全監察部、設備部、發電部、燃料部,對公司的安全生產管理不到位,對事故的發生負主要領導責任,給予行政降職處分,罰款30000元。16.安徽某公司總經理、黨委副書記,主持行政日常工作,對公司安全生產制度執行管理不到位,對事故的發生負領導17.安徽某公司董事長、黨委書記,主持黨政全面工作,是安全第一責任人,對公司管理制度執行管理不到位,對事故的發生負領導責任,給予行政記大過處分,罰款30000元。18.某某能源安全生產部主管周宇,對安徽某公司工作票管理制度執行情況管控不嚴,對此次事故負監管責任,罰款3000元。19.某某能源安全生產部經理,對安徽某公司安全生產管理制度執行情況管控不嚴,對此次事故負監管責任,罰款20.某某能源副總經理,主管某某能源安全生產工作,對此次事故負領導責任,給予通報批評,罰款10000元。21.某某能源黨委副書記、總經理,對此次事故負領導責任,罰款10000元。22.某某能源黨委書記、董事長,對此次事故負領導責任,罰款10000元。(一)完善安全生產保障與監督體系。各有關企業必須嚴格落實“主要負責人是安全生產第一責任人”“管生產必須管安全”的要求,在領導班子有關安全生產職責分工中強化銜接配合、補強薄弱環節。各發電企業要配齊配強安全監督體系,有效發揮安全監督部門、各級專兼職安全員的監督監察職能,嚴格開展“反三違”工作,狠抓習慣性違章治理,及時發現、制止生產現場的違章行為,依規嚴格考核、懲處。各級安全生產管理人員要按規定到崗到位、履職盡責,監督指導落實各項安全技術措施。(二)嚴格執行工作票管理制度。對照安規及集團公司工作票制度要求,各子分公司組織所屬企業全面開展工作票執行情況專項檢查,對工作票程序執行不嚴、無票作業、超范圍作業、安全措施不到位、安全交底不深入等情況,深入排查,落實整改,嚴肅考核,推動安全職責落實到位,不打折扣。各發電企業要全面梳理檢查工作票“三種人”資質、資格情況,加強培訓,嚴格考核,促進履職盡責。(三)嚴格執行人身安全風險分析預控制度。每人、每天、每項作業前都填寫人身安全風險分析預控本,確保預控措施制定及落實到位,人身安全風險分析到位,切實做到“沒有風險分析不進入現場,沒有風險分析不開展作業”。企業各級負責人按規定要求進班組檢查人身安全風險分析預控情況,嚴肅查處不填、代填、敷衍填寫預控本的個人、班組和部門。(四)深刻汲取事故教訓。某某能源所屬企業2018年以來已發生3起人身死亡生產安全事故,導致3人死亡,教訓慘痛,同時也對集團公司的安全生產局面帶來了較大的負面影響。某某能源要切實轉變意識,提高站位,深刻汲取事故教訓,深入開展事故警示教育。要理順安全生產工作體制機制,全面加強兩票執行、風險預控、反違章管理、安全教育等安全生產基礎管理,堅決扭轉被動局面。集團公司系統企業要認真汲取本次事故教訓,舉一反三,堵塞管理漏洞,防止同類事故發生。