8月16日9時(shí)31分，#1機(jī)#2高加有泄漏現(xiàn)象，經(jīng)點(diǎn)檢人員確認(rèn)后，通知維護(hù)單位XX公司維護(hù)項(xiàng)目部。
　　13時(shí)30分，XX公司工作負(fù)責(zé)人李X辦理工作票手續(xù)。運(yùn)行人員根據(jù)工作票安全措施要求填寫(xiě)操作票。14時(shí)40分，“#1機(jī)#2高加隔離措施”操作票執(zhí)行完畢。由于水側(cè)壓力高，放空氣門(mén)處噴水大，放水管震動(dòng)大，應(yīng)該開(kāi)啟的放空氣門(mén)與放水門(mén)實(shí)際上均只是部分開(kāi)啟。
　　17時(shí)10分，接班后的運(yùn)行三值#1機(jī)機(jī)組長(zhǎng)徐X與主值班員羅X（從事本崗位工作1個(gè)月）就地核實(shí)工作票安全措施，發(fā)現(xiàn)#2高加水側(cè)放水門(mén)有汽排出，認(rèn)為#2高加水側(cè)放水門(mén)有汽排出是汽側(cè)蒸汽由泄漏管子漏入水側(cè)造成，在此之前，8月13日在＃3高加檢修時(shí)有類似現(xiàn)象。
　　17時(shí)15分，設(shè)備部點(diǎn)檢員楊X（從事本崗位工作1個(gè)月）也到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)安全措施，判斷高加水側(cè)水放盡，具備開(kāi)工條件。17時(shí)20分，機(jī)組長(zhǎng)徐X辦理了工作票許可手續(xù)。
　　18時(shí)30分，原工作負(fù)責(zé)人辦理《工作班成員變更確認(rèn)單》，將檢修工作臨時(shí)委托給**另一工作負(fù)責(zé)人馮X（從事本崗位工作18個(gè)月，取得工作負(fù)責(zé)人資格1個(gè)月），交代拆開(kāi)人孔門(mén)進(jìn)行高加降溫。
　　20時(shí)59分，工作負(fù)責(zé)人和工作班另兩名成員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)上架子進(jìn)行作業(yè)，在拆除人孔門(mén)過(guò)程中，人孔門(mén)克鐵取出，取人孔門(mén)芯時(shí)，人孔芯頂出，噴出熱水，將檢修作業(yè)的三人燙傷，現(xiàn)正在救治之中。

經(jīng)過(guò)初步分析，安全措施不到位，運(yùn)行人員憑主管經(jīng)驗(yàn)，誤判斷，盲目辦理工作許可是事故發(fā)生的直接原因。由于高加水側(cè)放空氣門(mén)與放水門(mén)部分開(kāi)啟，高加水側(cè)水仍未放凈，運(yùn)行人員未認(rèn)真核實(shí)安措，在#2高加水側(cè)放水到地溝處冒汽的情況下，沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)高加水、汽側(cè)壓力及溫度變化趨勢(shì)認(rèn)真進(jìn)行綜合分析判斷，更沒(méi)有進(jìn)行揭開(kāi)溝蓋板進(jìn)行直觀檢查確認(rèn)，而是依據(jù)“8月13日在＃3高加檢修時(shí)有類似現(xiàn)象”的經(jīng)驗(yàn)，主觀認(rèn)為汽側(cè)剩余蒸汽漏入高加水側(cè)所導(dǎo)致，沒(méi)有準(zhǔn)確判斷出高加水側(cè)的水仍未放凈，盲目辦理工作票許可手續(xù)。工作負(fù)責(zé)人對(duì)作業(yè)所需安措是否正確完備以及所作安措是否符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況不清，沒(méi)有認(rèn)真核實(shí)#2高加溫度壓力、金屬壁溫許可情況下，盲目開(kāi)始檢修工作，也是事故發(fā)生的原因之一。

1、對(duì)安全生產(chǎn)中暴露出的問(wèn)題沒(méi)有采取針對(duì)性的措施。某電廠近一段時(shí)期的安全生產(chǎn)形勢(shì)不穩(wěn)定，其中一個(gè)比較突出的問(wèn)題是人員工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，現(xiàn)場(chǎng)技能水平較低，對(duì)這一情況，該電廠沒(méi)有在生產(chǎn)組織和生產(chǎn)指揮時(shí)采取必要的針對(duì)性措施，沒(méi)有強(qiáng)化并采取針對(duì)性的培訓(xùn)，導(dǎo)致一些年輕的運(yùn)行與點(diǎn)檢人員不能完全勝任本職工作。在本起事故中，#1機(jī)組主值班員、點(diǎn)檢員、變更后工作負(fù)責(zé)人均在本崗工作一個(gè)多月時(shí)間，在實(shí)際工作過(guò)程中事先缺少必要的提醒，過(guò)程中缺少必要的指導(dǎo)，直接導(dǎo)致判斷失誤，釀成事故，教訓(xùn)深刻。

　　2、兩票管理存在標(biāo)準(zhǔn)低、執(zhí)行隨意的問(wèn)題。表面上看，本次事故過(guò)程中兩票執(zhí)行相對(duì)比較規(guī)范，但通過(guò)分析仍存在很大漏洞：

　　工作票執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)低，工作負(fù)責(zé)人變更手續(xù)不規(guī)范，執(zhí)行本廠“工作班成員變更確認(rèn)單”，沒(méi)有在票面上履行變更簽字手續(xù)；操作票填寫(xiě)不符合按照集團(tuán)公司兩票規(guī)定，缺少重要操作的必要檢查確認(rèn)項(xiàng)目，對(duì)已退出系統(tǒng)設(shè)備，應(yīng)檢查其內(nèi)部情況和表計(jì)指示，證實(shí)與其相連的熱源確已隔斷；操作票操作順序不正確，“關(guān)閉高加自身正常疏水及事故疏水→解列汽側(cè)→關(guān)閉上一級(jí)高加正常疏水→解列水側(cè)→高加放水….”的停運(yùn)解備作安措順序不符合相關(guān)運(yùn)行規(guī)程操作規(guī)定；操作票存在漏項(xiàng)，沒(méi)有“開(kāi)啟水側(cè)放空氣門(mén)”基本操作項(xiàng)；操作票與工作票中部分對(duì)應(yīng)閥門(mén)名稱不一致，如“#1機(jī)給水管道#2高加入口放水門(mén)”與“#1機(jī)#3高加至#2高加給水管道放水門(mén)”等；危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控工作的針對(duì)性及實(shí)效性有待提高，本次作業(yè)未辦理動(dòng)火工作票，但在危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施票中出現(xiàn)“火災(zāi)”及“必須辦理動(dòng)火票”等措施，工作負(fù)責(zé)人在打開(kāi)高加人孔降溫作業(yè)前沒(méi)有認(rèn)真核實(shí)系統(tǒng)參數(shù)、金屬壁溫許可情況下實(shí)施作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中缺少必要交代提醒。反映出該廠的兩票管理與集團(tuán)公司關(guān)于“兩票三個(gè)100%”規(guī)定要求相差甚遠(yuǎn)，需要從基礎(chǔ)進(jìn)行逐步規(guī)范和不斷深化，要在可操作、可執(zhí)行方面下大功夫，讓兩票切實(shí)發(fā)揮作用。

　　3、運(yùn)行、點(diǎn)檢人員及工作負(fù)責(zé)人技術(shù)水平、安全意識(shí)與責(zé)任心均需要進(jìn)一步增強(qiáng)。技術(shù)水平差表現(xiàn)在沒(méi)有通過(guò)全面客觀分析判斷高加水側(cè)是否放凈；安全意識(shí)差表現(xiàn)在對(duì)于安全措施的重要性認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致在工作中草率從事；責(zé)任心差表現(xiàn)在在技術(shù)水平較差的情況下沒(méi)有采取打開(kāi)地溝蓋板等簡(jiǎn)單有效的辦法進(jìn)行核實(shí)，而且放水門(mén)在水側(cè)壓力降低的情況下始終沒(méi)有全部開(kāi)啟，工作不夠細(xì)致努力。