2019年10月13日11時06分許,無錫市錫山區鵝湖雙樂小吃店(店招:秦園小籠,以下簡稱“雙樂小吃店”)發生一起液化石油氣爆炸事故,造成9人死亡,10人受傷,部分房屋倒塌,直接經濟損失約1867萬元。
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事故發生后,應急管理部、省委省政府和無錫市委市政府主要領導高度重視,省委書記婁勤儉、省長吳政隆立即作出重要批示,要求爭分奪秒組織現場搜救,全力以赴搶救受傷人員,妥善做好善后安撫工作,迅速查明事故原因,同時深刻吸取教訓,嚴防類似事故再次發生。
(一)事故相關單位基本情況
1.鵝湖雙樂小吃店(店招:秦園小籠,以下簡稱“雙樂小吃店”)
經營者:金以明;飯店經營地址:錫山區鵝湖鎮新楊路84號;類型:個體工商戶;2017年4月18日,取得營業執照;2017年4月28日,取得食品經營許可證;許可內容:預包裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售,熱食類食品制售,自制飲品制售(不含使用壓力容器制作飲品、不含自釀白酒);有效期為5年。
2.無錫大眾燃氣汽車發展有限公司(以下簡稱“大眾公司”)
大眾公司法定代表人顧建中。公司成立于2000年10月16日,經營范圍:瓶裝燃氣(液化石油氣)的銷售,營業期限至2020年10月15日;《燃氣經營許可證》有效期至2020年8月23 日;《氣瓶充裝許可證》有效期至2021年12月19日。公司蕩口液化氣站地址:無錫市錫山區鵝湖鎮新橋村,總占地面積6909.45平方米,總建筑面積733.6平方米,現有100立方米液化石油氣儲罐2只,50立方米液化石油氣殘液罐1只。
3.無錫市裕富寶廚具有限公司(以下簡稱“裕富寶公司”)
裕富寶公司法人代表李本亮,公司成立于2015年10月14日,注冊地址:無錫市梁溪區冷瀆港橋北側,經營范圍:廚房間用具的設計、銷售、安裝及維修;通風設備、制冷設備、食品專用設備的銷售及維修。
注冊所在地:湖北省武漢市,店主:王小芙(掌柜名wxf5201985)。經營項目:灶具配件專業批發。
武漢市東西湖燃邦配件經營部,經營登記地:湖北省武漢市東西湖區舵落口大市場10區1樓86號。經營范圍:五金、水暖、燃氣灶具、配件等銷售。
企業名稱:浙江省慈溪市長河鎮冬棟五金廠,企業所在地:慈溪市長河鎮寧豐村。經營范圍:五金配件、角閥配件加工、制造。
2012年左右,金以明在無錫秦園飲食文化發展有限公司冠名的“秦園小籠”連鎖無錫華莊店工作,2015年下半年任該店店長。2017年3月2日,金以明與錫山區鵝湖鎮新楊路84號的房屋產權人吳丹鳳簽訂了租房協議:協議明確房屋1-3樓出租給金以明使用,四樓房主自用(放置家具等雜物)。
2017年3月27日左右,金以明經朋友介紹,聘請未取得市政公用工程施工總承包資質和燃氣燃具器具安裝、維修企業資質的裕富寶公司(法定代表人:李本亮)到新楊路84號安裝廚具及管道等。李本亮即安排未取得燃氣行業《職業技能崗位證書》的作業人員進行施工。
2017年4月18日,金以明用虛假的房屋性質證明取得鵝湖雙樂小吃店的《營業執照》,4月30日,冠名“秦園小籠”店招開業。金以明本人在“秦園小籠”無錫華莊店任店長,每月一次到雙樂小吃店查看店堂衛生、品嘗食品味道。雙樂小吃店的日常經營管理金以明授權其表侄女婿胡清福(店長)全權負責。
2019年1月,大眾公司送氣工姜衛衛接手負責對雙樂小吃店的供氣服務。期間,大眾公司送氣工姜衛衛私自從網店購買不適合該場所使用的中壓調壓閥為用戶更換(姜衛衛購買調壓閥的網店掌柜名wxf5201985,店主:王小芙,向網店提供調壓閥的供應商為武漢市東西湖燃邦配件經營部,提供給經營部銷售調壓閥的生產廠家為浙江省慈溪市長河鎮冬棟五金廠)。
雙樂小吃店位于無錫市錫山區鵝湖鎮新楊路84號,地類(用途):住宅用地;使用權類型:國有土地劃撥,使用權面積140平方米;規劃用途:成套住宅;建筑面積:286.1平方米。
雙樂小吃店建筑物是2間門面,2-4層為混合結構房屋,由東、西兩部分構成。西面是沿街店鋪,為4層磚混結構,南側與“溫州名剪”理發店合墻,北側與“鮮花婚慶”店合墻;2樓為經營店面,3樓兩個房間為員工宿舍,四樓由房東堆放家俱。
東面2層為磚混結構,一樓東面為氣瓶間,西面為樓梯間和食料間;氣瓶間四周均為實體墻,在西北角有一木門開向樓梯食料間,氣瓶間東南角設有鐵質防盜門,可開向室外;二樓東面為廚房間,西面為過道和收銀臺。
氣瓶間南北向寬3.5米,東西向長6米。沿北墻由西向東依次放置冰箱一臺、50Kg空瓶5只(編號為1#、2#、3#、4#、8#);沿南墻由西向東依次設置油水分離器一套、冰箱一臺、50Kg液化石油氣鋼瓶3只(編號由南向北依次9#、6#、7#)。9#、6#、7#鋼瓶中的液化石油氣通過調壓閥、燃氣橡膠軟管連接至集氣包,由集氣包向二樓廚房間送氣。 集氣包與廚具的連接輸送管線采用DN25的鍍鋅鋼;液化石油氣鋼瓶使用的調壓閥為“東盛”牌中壓調壓閥(出口壓力為180KPa,根據《瓶裝液化石油氣調壓閥》CJ50-2008和《瓶裝液化石油氣調壓閥》GB35844-2018的規定,非家用瓶裝液化石油氣調壓閥額定出口壓力為5KPa,調壓閥出口壓力不符合上述標準);氣瓶間內的插座、電器設備和照明燈具均不防爆(見圖2)。
廚房間設置在氣瓶間樓上(東側建筑的二樓),南側由西往東依次擺放:雙眼炒灶、不銹鋼雙層工作臺、蒸煮爐、單頭矮仔爐、湯爐、頂上吊不銹鋼煙罩;東側由南向北依次擺放:蒸包子爐、不銹鋼水槽等。廚房間內燃氣鍍鋅鋼管從一樓氣瓶間西南角立管延伸至二樓廚房間,沿踢腳線敷設鍍鋅鋼管,管上裝有6個”三通”,通過“三通”和支管閥門連接燃氣橡膠軟管直供雙眼炒灶1臺,其他燃器具依次由DN25鍍鋅鋼管(輸氣總管)經“三通”及角閥與家用調壓器連接二次減壓后,分別通到蒸煮爐2臺、單頭矮仔爐2臺、湯爐1臺、蒸包子爐1臺使用。
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監控視頻顯示和當事人回憶:10月13日11點03分,雙樂小吃店收銀員張雪在二樓樓梯口聽到一樓氣瓶間傳出“呲呲”的聲音后,告訴店長胡清福。胡清福立即讓廚師李根到氣瓶間查看,李根到氣瓶間后發現正在使用的3只鋼瓶中的9#鋼瓶的連接軟管脫落,液化石油氣正從軟管接口泄出,李根隨即打開氣瓶間的小鐵門通風,并將9#鋼瓶的角閥關閉(6#、7#鋼瓶角閥未關)。11點03分40秒,胡清福也來到氣瓶間,稱由其處理,讓李根回廚房。隨后,胡清福就去連接脫落的軟管,接好軟管準備固定卡箍時(11點06分01秒),爆炸突然發生。一只(6#或7#)鋼瓶滾落至胡清福腳邊,他關閉該鋼瓶的角閥后踉蹌走出倒塌現場。
爆炸發生后,雙樂小吃店氣瓶間一樓東側的墻體向東側產生大塊碎裂拋落;南側墻體向南側產生位移,墻體的中間部位產生大塊碎裂拋落;西側墻體向西側產生位移和大塊碎裂拋落;北側墻體向北側產生位移,墻體的中間部位大塊碎裂拋落。爆炸造成墻體破壞致鄒銘杰、王水根、華裕、王勇、陳永明、李麗萍、許哲、顧春年顱腦損傷合并創傷性休克而死亡;致華晟澤顱腦損傷而死亡;胡清福、李根被燒傷。
10月13日11時06分27秒,無錫市公安局指揮中心接群眾報警稱:蕩口古鎮旁,野公園東面,蕩口菜場對面,聽到有東西爆炸的聲音,看到濃煙,具體不清楚。接警后,無錫市公安局指揮中心迅速調集公安民警和消防救援人員趕赴“秦園小籠”蕩口店爆炸事故現場處置,同時通知120趕赴現場救治受傷人員。120急救中心迅速組織急救車及醫護人員趕往現場。
市、區兩級人民政府接報事故后迅速啟動應急預案,無錫市委、市政府領導立即帶領應急、公安、消防救援、衛生等部門的負責同志趕赴現場,即時成立現場指揮部,全力組織事故救援和現場處置工作,并要求各級各部門和各專項工作小組協調配合,全面展開現場搜救、傷員護送、救治、善后處置和事故調查等工作。事故現場4臺挖掘機同時開展作業,21輛消防車、救護車,8個消防中隊105人,協調10余輛工程機械參與救援。社會救援力量無錫藍天救援隊32位救援人員、30余位醫護人員在現場開展救援,80多位志愿者趕到現場配合救援。當日15:00,救援人員再次通過雷達生命探測儀檢測和細致翻檢排查,確認無人員被埋壓后,于20時30分許,搜救工作結束.
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?。ǘ┲苯咏洕鷵p失。此次事故共造成直接經濟損失約1867余萬元。其中,死亡賠償金1348.9萬元,善后處理費用98.9萬元,醫療費用183.2萬元,房屋損失236萬元。 (一)直接原因
經調查,本起事故的直接原因為:雙樂小吃店氣瓶間9#液化石油氣鋼瓶使用不符合規定的中壓調壓閥,導致出口壓力過大,加之軟管與集氣包連接的卡箍缺失,造成軟管與集氣包連接接頭脫落,液化石油氣大量泄漏、積聚,與空氣混合形成爆炸性氣體,遇到電冰箱繼電器啟動時的電火花引起爆炸。
一是雙樂小吃店安全管理嚴重缺失。雙樂小吃店使用虛假證明,將住宅作為餐飲場所開展經營活動;氣瓶間未設置在單層專用房間且在民用住宅房內;未建立健全安全管理制度,未落實燃氣安全管理制度;未對操作維護人員燃氣安全知識和操作技能進行培訓;液化石油氣瓶組間使用不防爆電器設備,在不具備安全條件的場所儲存、使用燃氣。這是本起事故發生的主要原因之一。
二是燃氣經營單位未依法履行安全管理職責。大眾公司未建立相應的安全生產責任制度,未對安全生產責任制落實情況進行監督考核;未對從業人員(送氣工)進行安全生產教育和培訓;送氣工的安全管理制度不完善;對違反安全用氣規定的用戶未停止供氣。這是本起事故發生的主要原因之一。
三是燃氣燃具經營單位無資質違規安裝。裕富寶公司未取得市政公用工程施工總承包資質和燃氣燃具器具安裝、維修企業資質為雙樂小吃店設計、安裝燃氣燃具器具及管道;未按國家規范標準設計、安裝燃氣燃具器具及管道;未建立、健全安全教育培訓制度,安排未經安全教育培訓和考核不合格的人員上崗作業。這是本起事故發生的主要原因之一。
無錫市商務局:作為全市餐飲行業管理部門,未組織指導轄區開展餐飲單位安全管理工作;未督促指導餐飲場所落實安全生產主體責任和餐飲業燃氣安全管理規定,加強燃氣安全日常檢查,及時消除事故隱患。
錫山區商務局:作為屬地政府餐飲行業管理部門,未按照職責規定做好本行政區域內餐飲行業的管理工作;未督促指導轄區各鎮(街道)餐飲單位落實安全生產主體責任,加強燃氣安全日常檢查、及時消除隱患。
鵝湖鎮經貿中心:未按照職責開展本行政區域內餐飲行業的管理工作,未督促指導轄區餐飲單位落實安全生產主體責任;未組織開展餐飲場所燃氣安全日常檢查,及時消除隱患。
無錫市市政和園林局:作為市燃氣行業主管部門,對下屬燃氣監管部門開展燃氣經營、使用和安全管理工作的監督檢查存在漏洞;組織開展城鎮燃氣行業安全隱患大排查大整治工作不夠深入徹底。
無錫市園林和公用事業監管中心:作為市市政和園林局所屬的燃氣行業主要職責機構,未對監管的燃氣經營企業開展安全管理監督檢查;城鎮燃氣行業安全隱患大排查大整治專項行動工作不力、監管不嚴;未對燃氣經營企業存在的不足和問題依法處置。
錫山區公用事業管理處:作為錫山區的燃氣行業主要監管職責機構,未建立燃氣安全預警聯動機制;對城鎮燃氣行業安全隱患大排查大整治專項行動工作措施不實、責任落實不嚴;未對鵝湖鎮村鎮建設中心報送的燃氣工商用戶統計表進行核實,并按規定報送上級主管部門。
鵝湖鎮村鎮建設中心:作為鵝湖鎮燃氣行業主管部門,管理制度缺失,違規出具非住宅產權證明;燃氣行業安全隱患排查工作制度不細、責任落實不嚴;對檢查發現的重大安全隱患未采取有效措施,未立即督促整改;對餐飲場所檢查發現的問題未按規定報送上級主管部門。
錫山區消防救援大隊:未按要求對轄區公安派出所開展日常消防監督檢查工作進行業務指導,未有效組織對公安派出所專兼職消防民警進行消防安全集中培訓。
錫山公安分局蕩口派出所:未有效組織社區民警學習消防業務知識。
3. 屬地政府管理原因
錫山區政府、錫山區鵝湖鎮落實地方黨政領導干部安全生產責任制不到位,督促落實安全生產責任不力,未建立安全生產工作巡查制度,行業監管存在漏管失管,餐飲場所存在的安全問題和隱患研究不透,安全隱患大排查大整治工作開展不徹底。
調查組認定,無錫市錫山區鵝湖雙樂小吃店“10.13”液化石油氣爆炸較大事故是一起生產安全責任事故。
根據相關規定,現將相關責任認定和處理意見建議如下:
1. 金以明,雙樂小吃店主要負責人,因涉嫌危險物品肇事,于2019年10月16日被刑事拘留。
2. 李本亮,無錫裕富寶廚具有限公司主要負責人,因涉嫌危險物品肇事,于2019年10月21日被刑事拘留。
3. 李峰,無錫裕富寶廚具有限公司合伙人,因涉嫌危險物品肇事,于2019年10月21日被取保候審。
4. 王鑫,原無錫裕富寶廚具有限公司員工,因涉嫌危險物品肇事,于2019年10月21日被取保候審。
5. 吳唱,原無錫裕富寶廚具有限公司員工,因涉嫌危險物品肇事,于2019年10月21日被取保候審。
6. 姜衛衛,無錫大眾燃氣汽車發展有限公司員工,因涉嫌危險物品肇事,于2019年10月23日被刑事拘留。
7. 劉小蘭, 網店店主,于2019年11月8日被取保候審。
8. 王小芙,網店店主,于2019年11月8日被取保候審。
9. 陳威,武漢市東西湖燃邦配件經營部,于2019年11月8日被取保候審。
10. 吳錦康,武漢市東西湖燃邦配件經營部,于2019年11月8日被取保候審。
11. 熊冬棟,浙江慈溪冬棟五金廠,于2019年11月8日被取保候審。
12. 張建芬,浙江慈溪冬棟五金廠,于2019年11月8日被取保候審。
13. 邢乃群,浙江慈溪冬棟五金廠,于2019年11月8日被取保候審。
14. 陸玉卿,浙江慈溪冬棟五金廠,于2019年11月8日被取保候審。
1.胡清福,雙樂小吃店店長。未及時排查事故隱患,未督促落實本單位的安全生產整改措施。建議司法機關立案偵查。
2.顧建中,大眾公司法定代表人。未對員工進行必要的操作及安全生產教育和培訓;未建立完善送氣服務人員管理制度,并加強日常管理。建議司法機關立案偵查。
3.卞衛東,大眾公司安全員。未履行安全員安全生產工作職責,在檢查雙樂小吃店氣瓶間時發現不防爆電器(電冰箱、電燈),未采取有效措施及時消除隱患并報告本單位有關負責人。建議司法機關立案偵查。
1.陳秀鋒,無錫市商務局副局長。未有效組織開展全市餐飲場所安全隱患大排查大整治工作。建議給予政務警告處分。
2.張劍,無錫市市政和園林局副局長。對燃氣供應企業承擔燃氣用戶設施巡檢、燃氣使用安全技術指導、宣傳監督指導不到位。建議給予政務警告處分。
3.陳海威,無錫市商務局流通處處長。未督促指導相關地區行業管理部門開展餐飲企業安全生產檢查。建議給予政務警告處分。
4.萬洪,無錫市園林和公用事業監管中心副主任。對燃氣經營企業按照法律法規、標準規范和合同的約定承擔用戶燃氣設施巡檢、燃氣使用安全技術指導和宣傳監督指導不到位。建議給予政務警告處分。
5.顧中明,錫山區區委書記。安全發展理念不強,安全工作擺位不突出,對基層安全監管隊伍建設重視不夠。建議給予誡勉談話。
6.李江,錫山區委常委、常務副區長。對本地區行業領域存在的風險隱患缺乏系統性的分析研判。建議給予黨內嚴重警告處分。
7.過文潔,錫山區商務局局長。未組織開展餐飲行業安全生產日常檢查,未督促指導餐飲企業落實安全生產主體責任。建議給予政務記過處分。
8.史紅衛,錫山區公用事業管理處主任。對燃氣行業安全隱患排查發現的隱患未督促整改。建議給予政務記過處分。
9.周艷軍,錫山區公用事業管理處科員。對燃氣行業安全隱患排查發現的隱患未及時報告主管領導和上級主管部門。建議給予黨內嚴重警告處分。
10.尤慧杰,錫山區消防救援大隊副大隊長。未按上級要求組織公安派出所專兼職消防民警進行消防安全集中培訓。建議給予政務警告處分(由其上級主管部門處理)。
11.葉上山,錫山區鵝湖鎮黨委書記。未履行安全生產第一責任人職責;研究部署轄區的安全生產重要事項、解決安全生產重大問題措施不夠。建議給予黨內嚴重警告、免職處理。
12.唐皓,錫山區鵝湖鎮黨委副書記、鎮長。未履行安全生產第一責任人職責;對開展安全隱患排查治理專項行動工作中發現的隱患實施閉環管理失察。建議給予政務記過、免職處理。
13.張燕軍,錫山經濟技術開發區建設城管局局長,原錫山區鵝湖鎮黨委委員、副鎮長。未對開展安全隱患排查發現的隱患實施閉環管理。建議給予政務警告處分。
14.王挺,錫山區鵝湖鎮黨委委員、副鎮長。未組織職能部門對轄區餐飲單位開展安全生產檢查,督促落實安全生產主體責任。建議給予政務警告處分。
15.高瞻,錫山區鵝湖鎮村鎮建設管理服務所黨支部書記。出具新楊路84號(雙樂小吃店)虛假房屋性質證明;未督促指導轄區內燃氣行業安全隱患排查整治專項行動。建議給予黨內嚴重警告處分。
16.華民勇,錫山區鵝湖鎮經濟貿易服務中心主任。未組織開展對轄區餐飲企業安全生產檢查,督促企業落實安全生產主體責任。建議給予政務警告處分。
17.丁巍,錫山區鵝湖鎮村鎮建設管理服務所工作人員。工作責任心不強,履職不到位,對燃氣行業安全隱患排查整改行動中發現的隱患,未如實報告主管領導和上級主管部門。建議給予留黨察看(一年)處分。
18.朱勤華,錫山公安分局蕩口派出所民警。未及時發現存在的消防違法行為并報告消防救援部門處理。建議給予政務警告處分。
1.雙樂小吃店。建議市應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項的規定給予行政處罰;市市場監管部門依法吊銷該店《營業執照》。
2.大眾公司。建議市應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項的規定給予行政處罰。
1.依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定,建議由原發證機關依法吊銷雙樂小吃店的《營業執照》和大眾公司的《燃氣經營許可證》;由市住房和城鄉建設部門按照相關法律、法規的規定給予裕富寶公司行政處罰。
2.依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定,建議由原發證機關依法分別吊銷王小芙網店、武漢市東西湖燃邦配件經營部、浙江省慈溪市長河鎮冬棟五金廠的《營業執照》。
3.責成錫山區人民政府向無錫市人民政府作出深刻書面檢查。
4.建議無錫市人民政府主要負責同志對錫山區人民政府主要負責同志進行約談。
針對事故暴露出的問題,為切實落實黨政領導責任、屬地管理責任、部門監管責任和企業主體責任,有效防范類似事故再次發生,提出以下建議:
1. 全面開展瓶裝液化石油氣安全專項治理。嚴格按照《國務院安委會辦公室關于開展瓶裝液化石油氣安全專項治理工作的通知》(安委辦〔2019〕13號)要求,在全市范圍內全面開展瓶裝液化石油氣專項治理。督促全市燃氣使用單位立即開展用氣安全自查自糾,消除隱患;組織商務、市場監管、市政園林、消防等部門及行業專家,對燃氣使用單位開展拉網式檢查,重點對餐飲場所、群租戶、城市綜合體等使用瓶裝液化石油氣的氣瓶間、用氣設備設施、用氣操作等進行全面檢查,發現存在事故隱患的,一律依法責令停產停業。
2. 嚴厲打擊燃氣行業違法違規行為。要組織開展聯合執法,形成“打非”工作合力,通過暗查暗訪、聯合執法、集中執法等方式,加大對非法運輸、違法經營行為的監督檢查,嚴厲打擊非法經營、非法倒裝、非法儲存瓶裝液化石油氣等行為,對擅自為非自有氣瓶充裝燃氣或者銷售未經許可的充裝單位充裝的瓶裝燃氣的,依照國家有關燃氣和氣瓶安全監察的規定進行處罰。
3. 進一步明確職責,認真履行燃氣安全監管責任。商務部門要督促餐飲企業落實安全生產主體責任,嚴格遵守有關法律法規和規范標準;督促企業按照餐飲場所使用燃氣安全管理規定及時消除事故隱患,指導從業人員增強安全意識,加強安全用氣知識宣傳。燃氣主管部門要建立健全燃氣安全監管管理機制,加快搭建餐飲場所智慧監管平臺,組織開展燃氣安全生產執法檢查,推動使用瓶裝燃氣的餐飲場所安裝泄漏報警器。落實安全生產屬地管理責任,及時協調解決餐飲場所燃氣安全管理中的重大問題 。
4. 加快提升城鎮燃氣本質安全水平。按照“政府推動、屬地落實、企業主辦”的原則,制定智慧燃氣監管平臺實施方案,推進“瓶改管”和自閉閥等設施建設;完善液化石油氣鋼瓶信息平臺,督促各燃氣企業建立“瓶戶對應”的“實名制”管理體制,做到鋼瓶、用戶信息一致并可查可控可追溯;全面開展第三方安全檢查,不斷提高入戶安檢質量,不斷提高鋼瓶液化石油氣技防水平,從源頭上減少安全隱患。
5. 加強宣傳教育,提高社會公眾安全用氣意識。創新宣傳方式,結合典型案例,制作通俗易懂的宣傳內容,依托報刊、電臺、電視臺等媒體,發揮好無錫液化石油氣微信公眾號等宣傳陣地作用,舉辦燃氣安全“陽光社區”政企共建活動,開展燃氣安全進校園、進企業等活動,普及燃氣安全知識,不斷提高餐飲單位涉氣作業人員的安全用氣操作技能和社會公眾安全用氣意識。