重慶騰達(dá)市政工程有限公司“4·17”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)布：安監(jiān)局 來(lái)源：安監(jiān)局 時(shí)間：[2018-07-12]

　　2018年4月17日19：00時(shí)許，重慶騰達(dá)市政工程有限公司萬(wàn)開(kāi)棉花地至浦里段三標(biāo)段穩(wěn)定土拌合站作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，作業(yè)人員涂中元站在穩(wěn)定土拌和設(shè)備(型號(hào)WBZ300)進(jìn)料口驅(qū)動(dòng)滾筒上，用鋼釬清理鍋體內(nèi)的殘?jiān)鼤r(shí)，指揮鏟車(chē)操作員啟動(dòng)操作室攪拌主機(jī)控制開(kāi)關(guān)，攪拌機(jī)啟動(dòng)后涂中元不慎掉入運(yùn)行中的攪拌機(jī)鍋體內(nèi)，當(dāng)場(chǎng)死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失 110萬(wàn)余元。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定，成立了以區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)城鄉(xiāng)建委等單位組成的事故調(diào)查組 。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開(kāi)展了調(diào)查取證工作，現(xiàn)查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理及事故整改措施建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故單位情況

　　重慶騰達(dá)市政工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：騰達(dá)市政工程公司)成立于2011年04月1日，由重慶市云陽(yáng)縣工商行政管理局核發(fā)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500235572120542J ;法定代表人：孔東海;公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資);住所：重慶市云陽(yáng)縣雙江街道云江大道1459號(hào)一單元5-2;公司注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整;營(yíng)業(yè)期限：2011年04月1日至永久;經(jīng)營(yíng)范圍：從事市政公用工程施工總承包三級(jí)，從事建筑相關(guān)勞務(wù)，銷(xiāo)售鋼材、沙石、水泥、混泥土等建筑材料(不含危險(xiǎn)化學(xué)品)，金屬制品，五金、儀器儀表，工程機(jī)械設(shè)備租賃***(須經(jīng)審批的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，取得審批后方可從事經(jīng)營(yíng))。由云陽(yáng)縣城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)核發(fā)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：D350076442;資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：市政公用工程施工總承包叁級(jí)，有效期至2021年1月3日。由重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)核發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》;編號(hào)：(渝)JZ安許證字[2014]007906-01，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年07月20日至2020年07月19日。公司設(shè)工程部、業(yè)務(wù)開(kāi)發(fā)部、財(cái)務(wù)部、安全生產(chǎn)部、經(jīng)營(yíng)成控部、質(zhì)檢部、材設(shè)部、后勤部等部門(mén)，現(xiàn)有職工300多人，其中管理人員60多人，大型設(shè)備10多臺(tái)(含攪拌樓一臺(tái))。

　　(二)工程基本情況

　　工程名稱(chēng)：萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里公路隧道連接道一期工程三標(biāo)段

　　工程地點(diǎn)：萬(wàn)州區(qū)高鐵片區(qū)及萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里段

　　建設(shè)單位：重慶市萬(wàn)州三峽平湖有限公司

　　總包單位：重慶對(duì)外建設(shè)(集團(tuán))有限公司

　　專(zhuān)業(yè)分包單位：重慶騰達(dá)市政工程有限公司

　　2017年2月3日重慶市萬(wàn)州三峽平湖有限公司與重慶對(duì)外建設(shè)(集團(tuán))有限公司簽訂《萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里公路隧道連接道一期工程三標(biāo)段施工合同》合同約定工程內(nèi)容及承包范圍為：K0+700~K0+940段，主線長(zhǎng)240米，主要包含路基土石方工程、道路工程(不含瀝青混泥土路面)、防護(hù)工程、涵洞工程、排水工程等;合同工期：300天，計(jì)劃開(kāi)工時(shí)間為2017年2月27日，計(jì)劃竣工時(shí)間為2017年12月24日;合同價(jià)款：暫定人民幣42626456.00元，其中安全文明施工費(fèi)：822183.52元。

　　2017年7月14日重慶對(duì)外建設(shè)(集團(tuán))有限公司(甲方)與重慶騰達(dá)市政工程有限公司(乙方)簽訂《專(zhuān)業(yè)分包合同》，工程地點(diǎn)為萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里段;專(zhuān)業(yè)工程內(nèi)容及承包范圍：水穩(wěn)層(拌和、運(yùn)輸、攤鋪、養(yǎng)護(hù));分包工程合同工期：暫定開(kāi)工時(shí)間為2017年7月，預(yù)計(jì)竣工時(shí)間為2017年12月(根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況及網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃調(diào)整);合同價(jià)款：暫定人民幣1050354.14元。合同約定了：工程概況、進(jìn)度情況、專(zhuān)業(yè)工程質(zhì)量等級(jí)、合計(jì)價(jià)款及分包計(jì)量計(jì)價(jià)方式、提交資料、材料設(shè)備供應(yīng)、工期及進(jìn)度要求、質(zhì)量要求、安全文明施工等內(nèi)容，同時(shí)簽訂了《工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)協(xié)議》。

　　(三)WBZ300型穩(wěn)定土廠拌設(shè)備基本情況

　　騰達(dá)市政工程公司在萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里段水穩(wěn)層所用的拌和設(shè)備為WBZ300型穩(wěn)定土廠拌設(shè)備，額定生產(chǎn)率：300(t/h);攪拌機(jī)轉(zhuǎn)速：93(r/min); 總功率：102(kw); 整機(jī)質(zhì)量：39000(kg) 骨料粒徑：60(mm)：骨料倉(cāng)和成品倉(cāng)容量分別為6(m3)由鄭州億立實(shí)業(yè)有限公司制造，出廠日期為2017年11月5日。適用于連續(xù)的拌制高等級(jí)公路、城市道路、廣場(chǎng)和機(jī)場(chǎng)等基層和底層的各種不同等級(jí)的穩(wěn)定材料。該設(shè)備全部采用電力驅(qū)動(dòng)，以380V、50HZ交流電為電源，由控制臺(tái)集中控制，可單臺(tái)獨(dú)立起動(dòng)和停止，也可以按照編號(hào)的順序依次起動(dòng)和停止。攪拌器采用機(jī)械傳動(dòng)的雙軸強(qiáng)制連續(xù)式結(jié)構(gòu)，適應(yīng)性強(qiáng)，拌和效率高。主要結(jié)構(gòu)和工作原理：骨料配料機(jī)組、集料皮帶機(jī)、水泥給料系統(tǒng)、攪拌系統(tǒng)、輸料皮帶機(jī)、混合料貯倉(cāng)、電器控制系統(tǒng)包強(qiáng)電控制和微電控制二部分(見(jiàn)下圖)。

　　WBZ300型水泥穩(wěn)定土廠拌設(shè)備是通過(guò)裝載機(jī)等上料設(shè)備將預(yù)先選定的水泥、碎砂石等材料放入配料機(jī)的骨料倉(cāng)中。電子皮帶秤對(duì)骨料進(jìn)行計(jì)量，骨料稱(chēng)量好后被送至底下的集料皮帶機(jī)，粉料配送系統(tǒng)通過(guò)氣送等途徑輸送粉料，各種物料被一起送至攪拌機(jī)中進(jìn)行均勻的拌和。拌和前測(cè)出各物料的含水率，水噴頭被放置在攪拌機(jī)物料入口處，水配送系統(tǒng)可根據(jù)含水率的動(dòng)態(tài)變化相應(yīng)添加適量的水，使拌和后的穩(wěn)定混合料的含水量符合規(guī)范的施工要求。水泥穩(wěn)定土成品料倉(cāng)存放拌和好的成品混合料，倉(cāng)的底部設(shè)有開(kāi)啟斗門(mén)，由電磁閥控制，當(dāng)自卸車(chē)到達(dá)預(yù)定卸料口下方時(shí)，控制電磁閥開(kāi)啟斗門(mén)，開(kāi)始卸料。操作與使用要求：需要3名熟練的工作人員，一人在控制臺(tái)負(fù)責(zé)整套設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)的操作，并在發(fā)生意外情況時(shí)及時(shí)斷電停機(jī);另外二人在設(shè)備工作時(shí)，巡視各個(gè)給料機(jī)的出料情況等。

　　(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　事故現(xiàn)場(chǎng)位于天城鎮(zhèn)入城大道東側(cè)原萬(wàn)開(kāi)棉花地至浦里公路隧道連接道一期工程三標(biāo)段項(xiàng)目部旁，穩(wěn)定土拌合站東至龍溪河大道，西至天城鎮(zhèn)入城大道。穩(wěn)定土拌合設(shè)備安裝由北至南，分別由混合料貯倉(cāng)(成品裝車(chē)處)、輸料皮帶機(jī)、攪拌機(jī)、集料皮帶機(jī)、配料機(jī)組、水泥給料系統(tǒng)等組裝而成。控制室設(shè)立在輸料皮帶機(jī)進(jìn)料口西側(cè)約2米處。

　　該穩(wěn)定土拌合設(shè)備型號(hào)為WBZ300，全部采用電力驅(qū)動(dòng)，以380V、50HZ交流電為電源，由控制操作室集中控制。攪拌器采用機(jī)械傳動(dòng)的雙軸強(qiáng)制連續(xù)式結(jié)構(gòu)拌合。攪拌機(jī)鍋體長(zhǎng)2.44m，寬 1.25m，深度0.93m，鍋體進(jìn)料口(死者掉入處)長(zhǎng)1.16m，寬0.5 ，高1.3m 。鍋體東側(cè)設(shè)有一操作平臺(tái)，由鐵板、鋼管焊接而成，平臺(tái)長(zhǎng)1.76m，高1.06 m，寬0.56 m(為作業(yè)人員下班后清理鍋體內(nèi)物料所用)。集料皮帶機(jī)寬80cm，集料皮帶機(jī)進(jìn)料口卸載滾筒直徑為50cm(死者作業(yè)時(shí)雙腳站立處)，距地面高約2.5m。攪拌機(jī)鍋體進(jìn)料口下一螺紋鋼釬攪入攪拌軸內(nèi)，鋼纖長(zhǎng)約2m，直徑22mm;攪拌軸上部鋼釬留有1.3m，下部留有0.7m(已彎曲變形)。操作平臺(tái)斜靠?jī)砂谚F鏟和一根鋼釬，為作業(yè)人員清理物料所用。拌合站場(chǎng)內(nèi)東側(cè)和北側(cè)堆碼生產(chǎn)所用石料約數(shù)百?lài)崱?/span>

　　(五)其他相關(guān)情況

　　2018年1月初騰達(dá)市政工程公司完成《施工合同》內(nèi)容，并順利通過(guò)驗(yàn)收(驗(yàn)收合格)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，2018年1月15日重慶對(duì)外建設(shè)(集團(tuán))有限公司與騰達(dá)市政工程公司簽訂了《合同終止協(xié)議書(shū)》。

　　2018年2月7日萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里公路隧道連接道一期工程主線進(jìn)行竣工驗(yàn)收，主線施工合同內(nèi)容全部完成，并實(shí)現(xiàn)初通。建設(shè)單位口頭通知各施工單位撤出施工機(jī)械設(shè)備、拆除臨時(shí)設(shè)施、臨時(shí)用電等，2018年4月8日區(qū)安管站下達(dá)了《建設(shè)工程終止實(shí)施安全監(jiān)督告知書(shū)》。

　　2018年1月工程完工后，騰達(dá)市政工程公司將該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理人員基本都撤走了，同時(shí)準(zhǔn)備在3月份將拌和設(shè)備拆除到其他工地，并安排了人員(包括涂中元)專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)該設(shè)備拆除的相關(guān)工作(現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)、保養(yǎng)、拆除、吊運(yùn)等)，后因各種原因公司并未按時(shí)拆除設(shè)備，也未撤出施工現(xiàn)場(chǎng)(此期間也未生產(chǎn))。2018年4月初因現(xiàn)場(chǎng)水泥穩(wěn)定土原材料未用完，該現(xiàn)場(chǎng)管理人員涂中元向項(xiàng)目經(jīng)理孔祥洪電話請(qǐng)示剩余水泥穩(wěn)定土原材料有關(guān)處置的問(wèn)題，孔祥洪同意讓其就近處理，所以從2018年4月12日開(kāi)始，涂中元在現(xiàn)場(chǎng)組織作業(yè)人員對(duì)剩余部分水泥穩(wěn)定土原材料進(jìn)行加工后，處理給臨近二標(biāo)段的工地使用。

　　(六)人員傷亡情況

　　涂中元，男，57歲，騰達(dá)市政工程公司萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里段穩(wěn)定土拌合站現(xiàn)場(chǎng)管理人員，身份證號(hào)碼：512222196110193455，家庭住址：重慶市開(kāi)縣河堰鎮(zhèn)河堰村1組56號(hào)，在本次事故中死亡。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及救援處置情況

　　2018年4月17日上午7時(shí)許，騰達(dá)市政工程公司萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里段穩(wěn)定土拌合站作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)管理人員涂中元帶領(lǐng)作業(yè)人員謝國(guó)兵、郭朝春、楊直學(xué)、謝彬(攪拌機(jī)控制室操作員)和高清華(裝載機(jī)駕駛員，負(fù)責(zé)上料)對(duì)剩余部分水泥穩(wěn)定土原材料進(jìn)行加工，一直作業(yè)至下午18時(shí)30分左右(中途吃過(guò)午飯休息了一會(huì)兒)才停止生產(chǎn)，之后謝彬離開(kāi)控制室回項(xiàng)目部做晚飯，其余幾人在原地休息約10分鐘后，涂中元安排謝國(guó)兵、郭朝春、楊直學(xué)去清理攪拌倉(cāng)內(nèi)殘留的穩(wěn)定土，郭朝春、楊直學(xué)站在攪拌倉(cāng)內(nèi)用鋼釬清理殘留在攪拌軸和葉片上的穩(wěn)定土，同時(shí)涂中元站在送料皮帶輸送機(jī)驅(qū)動(dòng)滾筒上(位于攪拌機(jī)入料倉(cāng)口處)用鋼釬清理倉(cāng)內(nèi)殘?jiān)?，清理了約10分鐘后，郭朝春、楊直學(xué)從倉(cāng)內(nèi)出來(lái)站在攪拌機(jī)旁邊操作臺(tái)上，涂中元叫高清華(裝載機(jī)駕駛員)去操作室啟動(dòng)攪拌機(jī)和輸出皮帶，好將清理的殘?jiān)鼛С鋈?，幾分鐘后涂中元又讓高清華去關(guān)機(jī)。關(guān)機(jī)之后，郭朝春、楊直學(xué)站在攪拌機(jī)操作臺(tái)上繼續(xù)用鋼釬清理倉(cāng)內(nèi)的殘?jiān)?，涂中元也在原處繼續(xù)清理，19時(shí)許，涂中元又讓高清華去操作室啟動(dòng)攪拌機(jī)和輸出皮帶，高清華啟動(dòng)電源后，謝國(guó)兵他們看見(jiàn)涂中元側(cè)身從入料倉(cāng)口處掉入了攪拌倉(cāng)內(nèi)，見(jiàn)此情景他們大聲喊停機(jī)，攪拌機(jī)停機(jī)之后，他們看見(jiàn)涂中元整個(gè)身體已被攪入攪拌軸和葉片之間，腹部、腿部被攪爛，已無(wú)生命跡象。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即打電話向公司管理人員報(bào)告，公司主要負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，立即安排項(xiàng)目經(jīng)理及相關(guān)管理人員趕赴萬(wàn)州，因死者親屬不讓動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)，所以直至公司相關(guān)負(fù)責(zé)人與死者兒子(涂小平，該公司生產(chǎn)經(jīng)理)在18日凌晨5時(shí)左右從外地趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后，死者親屬才讓公司人員將死者從攪拌機(jī)內(nèi)移除(早上6時(shí)30分左右)，隨后公司負(fù)責(zé)人與死者家屬就善后事宜進(jìn)行協(xié)商，同時(shí)將死者送回其老家開(kāi)州安葬，并于18日當(dāng)天上午達(dá)成賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬110萬(wàn)元，未造成社會(huì)不穩(wěn)定。

　　三、事故原因

　　(一)直接原因

　　根據(jù)調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘驗(yàn)和調(diào)查取證分析認(rèn)為：涂中元作為現(xiàn)場(chǎng)管理人員違章站在斜皮帶輸送機(jī)驅(qū)動(dòng)滾筒上清理倉(cāng)內(nèi)物料，在未離開(kāi)危險(xiǎn)作業(yè)處時(shí)違章指揮非控制室操作人員啟動(dòng)攪拌機(jī)控制開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致其掉入運(yùn)行中的攪拌機(jī)內(nèi)死亡，是本次事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、騰達(dá)市政工程公司未切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。主要表現(xiàn)在以下方面：

　　(1)公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。公司雖然在該項(xiàng)目工程合同履行期間簽訂了安全責(zé)任書(shū)，并進(jìn)行了考核，但對(duì)2018年1月15日之后的作業(yè)未落實(shí)相應(yīng)的安全責(zé)任，據(jù)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員反映，其大部分是2018年3月、4月期間才到該工地的(涂中元找來(lái)的)，公司沒(méi)有與他們簽訂用工合同或安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)，他們也不知道自己的安全責(zé)任有哪些，其中提取的涂中元簽訂的《職工安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)》沒(méi)有具體的簽訂日期，簽訂人是本人，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，致使管理人員、作業(yè)人員安全責(zé)任意識(shí)不到位。

　　(2)公司安全教育培訓(xùn)制度不落實(shí)。公司《安全教育培訓(xùn)制度》、《安全教育培訓(xùn)計(jì)劃》雖然對(duì)培訓(xùn)任務(wù)、實(shí)施措施、培訓(xùn)要求、三級(jí)教育、進(jìn)場(chǎng)安全教育、培訓(xùn)時(shí)間都作了規(guī)定和要求，但經(jīng)查閱公司職工三級(jí)安全教育培訓(xùn)管理臺(tái)賬反映，涂中元累計(jì)參加三級(jí)教育培訓(xùn)為50小時(shí)，時(shí)間卻在同一天，也未見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)其他作業(yè)人員的培訓(xùn)記錄，據(jù)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員反映，他們進(jìn)場(chǎng)時(shí)未參加三級(jí)教育，平時(shí)只是涂中元在開(kāi)工前口頭簡(jiǎn)單交代一下當(dāng)天的工作和注意事項(xiàng)。公司安全培訓(xùn)教育制度不落實(shí)，致使作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)。

　　(3)公司安全管理措施不力，安全操作規(guī)程和安全技術(shù)交底不落實(shí)。公司《混凝土泵機(jī)安全操作規(guī)程》和《攪拌機(jī)操作工安全操作規(guī)程》都規(guī)定：泵機(jī)運(yùn)行時(shí)嚴(yán)禁將手或鐵鍬伸入料斗，嚴(yán)禁將工具伸進(jìn)滾筒中，同時(shí)在《水穩(wěn)層攪拌機(jī)安全技術(shù)交底》中也要求，攪拌機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，嚴(yán)禁將工具伸進(jìn)攪合桶內(nèi)，但涂中元作為現(xiàn)場(chǎng)管理人員帶頭違規(guī)操作，同時(shí)指揮非控制室操作人員去操作攪拌設(shè)備開(kāi)關(guān)。公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施不力，致使現(xiàn)場(chǎng)管理人員、作業(yè)違規(guī)操作。

　　(4)公司未加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，相關(guān)安全管理人員不在位，安全事故隱患未得到及時(shí)排除。2018年1月工程完工后，公司將該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理人員基本都撤走了，只留下了負(fù)責(zé)撤出設(shè)備的相關(guān)人員(包括涂中元)。4月12日為處理現(xiàn)場(chǎng)剩余的水泥穩(wěn)定土原材料，涂中元開(kāi)始組織作業(yè)人員進(jìn)行生產(chǎn)，項(xiàng)目經(jīng)理孔祥洪知曉此情況后，并沒(méi)有再指派相應(yīng)的安全管理人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理，而是指定涂中元在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)，涂中元既是管理人又是作業(yè)人員，其不但未加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，還帶頭違規(guī)。公司相關(guān)安全管理人員不在位，致使作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)得不到有效管理，事故隱患未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和有效制止。

　　2、騰達(dá)市政工程公司主要負(fù)責(zé)人未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、相關(guān)安全管理制度、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未能通過(guò)及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。經(jīng)查，公司主要負(fù)責(zé)人因長(zhǎng)期不在萬(wàn)州，就安排其弟弟孔祥洪(公司副總經(jīng)理)負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的管理(但未下任命書(shū)，也未進(jìn)行全權(quán)委托)。其對(duì)該項(xiàng)目安全責(zé)任制、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和相關(guān)安全管理制度落實(shí)的情況及2018年1月工程完工后，剩余的水泥穩(wěn)定土原材料的處置情況等均不清楚和知曉，未能通過(guò)及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患

　　四、相關(guān)單位安全監(jiān)管情況

　　(一)萬(wàn)州區(qū)建設(shè)工程施工安全管理站履職情況

　　萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里公路隧道連接道一期工程三標(biāo)段于2017年5月15日向區(qū)城鄉(xiāng)建委申請(qǐng)辦理《建設(shè)項(xiàng)目提前開(kāi)工手續(xù)》，5月26日萬(wàn)州區(qū)建設(shè)工程施工安全管理站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：安管站)確定該項(xiàng)目監(jiān)督員，向其下達(dá)了《建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督派遣通知單》。5月31日監(jiān)督員(兩名)編制了《安全監(jiān)督計(jì)劃書(shū)》，對(duì)該項(xiàng)目參建各單位進(jìn)行了安全交底，并按照《安全監(jiān)督計(jì)劃書(shū)》實(shí)施了安全監(jiān)管工作。2018年1月30日建設(shè)、監(jiān)理、施工單位向安管站遞交了《建設(shè)工程終止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)》，3月22日建設(shè)單位向安管站提交了《關(guān)于完善建筑單位工程安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化綜合評(píng)價(jià)意見(jiàn)書(shū)的函》，安管站根據(jù)參建各方遞交的資料完整情況，分別于2018年4月4日和4月8日向參建各方下發(fā)了《建筑單位工程安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化綜合評(píng)價(jià)意見(jiàn)書(shū)》和《建設(shè)工程終止實(shí)施安全監(jiān)督告知書(shū)》，所以2018年4月8日之后該項(xiàng)目不再納入安管站的安全監(jiān)督范圍。

　　(二)重慶市萬(wàn)州三峽平湖公司履職情況

　　2017年1月16日萬(wàn)州三峽平湖公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：平湖公司)向重慶對(duì)外建設(shè)(集團(tuán))有限公司下達(dá)了工程中標(biāo)通知書(shū)， 2017年2月3日與外建簽訂了《萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里公路隧道連接道一期工程三標(biāo)段施工合同施工合同》。2018年1月15日，主線工程全部完工后，建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位、施工單位對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行了竣工驗(yàn)收，2月7日實(shí)現(xiàn)了初通，在竣工會(huì)上，平湖公司工程部通知各施工單位撤出施工機(jī)械設(shè)備、臨時(shí)設(shè)施、臨時(shí)用電等。2018年1月30日建設(shè)、監(jiān)理、施工單位向安管站遞交了《建設(shè)工程終止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)》，2018年4月4日該工程取得《建筑單位工程安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化綜合評(píng)價(jià)意見(jiàn)書(shū)》。3月29日平湖公司召開(kāi)安全生產(chǎn)月例會(huì)時(shí)，對(duì)下月工作內(nèi)容和重點(diǎn)檢查內(nèi)容作出了安排，再次強(qiáng)調(diào)要針對(duì)已經(jīng)完工(取得五方驗(yàn)收通知書(shū)及安全終止監(jiān)督書(shū))的施工單位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)臨設(shè)、圍擋、活動(dòng)板房等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行拆除。

　　(三)存在的問(wèn)題

　　相關(guān)單位對(duì)該項(xiàng)目主體工程完工后，就終止了監(jiān)管，對(duì)收尾性工作或撤出過(guò)程中的工作沒(méi)有相關(guān)的管理規(guī)定。同時(shí)建設(shè)單位在工程竣工驗(yàn)收會(huì)議和3月底的安全生產(chǎn)月例會(huì)上都督促施工單位要及時(shí)撤出相關(guān)設(shè)施設(shè)備，但沒(méi)有具體的時(shí)限規(guī)定。該事故單位利用剩余的水泥穩(wěn)定土原材料進(jìn)行加工生產(chǎn)作業(yè)的情況未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。

　　五、事故性質(zhì)

　　綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這是一起公司未切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全生產(chǎn)責(zé)任、安全教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位;安全管理措施不力，安全操作規(guī)程和安全技術(shù)交底不落實(shí);未加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，作業(yè)人員違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，所造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任及處理意見(jiàn)

　　(一)經(jīng)調(diào)查組調(diào)查分析認(rèn)為，本次事故的直接責(zé)任者為涂中元，建議對(duì)事故直接責(zé)任者、負(fù)有責(zé)任的事故單位、主要負(fù)責(zé)人及其他相關(guān)人員作如下處理：

　　1.涂中元，男，57歲，騰達(dá)市政工程公司萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里段項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)班組長(zhǎng)，涂中元作為現(xiàn)場(chǎng)管理人員違章站在斜皮帶輸送機(jī)驅(qū)動(dòng)滾筒上清理倉(cāng)內(nèi)物料，在未離開(kāi)危險(xiǎn)作業(yè)處時(shí)違章指揮非控制室操作人員啟動(dòng)攪拌機(jī)控制開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致其掉入運(yùn)行中的攪拌機(jī)內(nèi)死亡，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故的直接責(zé)任，涉嫌觸犯刑法，但鑒于其已在本次事故中死亡，建議不再追究刑事責(zé)任。

　　2.孔東海，男，50歲，騰達(dá)市政工程公司法定代表人，作為公司主要負(fù)責(zé)人未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、相關(guān)安全管理制度、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未能通過(guò)及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(三)、(五)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定(經(jīng)調(diào)查核實(shí)孔東海上一年年收入14.5萬(wàn)元)，給予罰款人民幣4.3萬(wàn)元(肆萬(wàn)叁仟元)的行政處罰。

　　3.孔祥洪，男，44歲，騰達(dá)市政工程公司副總經(jīng)理，作為受公司安排的該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，未落實(shí)相關(guān)安全管理制度，未及時(shí)安排安全管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，建議由公司按照“四不放過(guò)”原則和企業(yè)規(guī)章制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果書(shū)面報(bào)區(qū)安監(jiān)局。

　　4.高清華，男，22歲，騰達(dá)市政工程公司萬(wàn)開(kāi)棉花地-浦里段項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)裝載機(jī)駕駛員，作為非攪拌機(jī)控制室專(zhuān)業(yè)人員，盲目聽(tīng)從安排，操作攪拌系統(tǒng)開(kāi)關(guān)，致使攪拌機(jī)運(yùn)行，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，建議由公司按照“四不放過(guò)”原則和企業(yè)規(guī)章制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果書(shū)面報(bào)區(qū)安監(jiān)局。

　　5.騰達(dá)市政工程公司未切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全生產(chǎn)責(zé)任、安全教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位;安全管理措施不力，安全操作規(guī)程和安全技術(shù)交底不落實(shí);未加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條;第二十五條第一款、第四款;第四十一條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于此次事故發(fā)生后，該公司主動(dòng)報(bào)告事故，并及時(shí)妥善的處置好善后工作，同時(shí)積極查找和整改存在的問(wèn)題，配合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展事故調(diào)查工作。建議安監(jiān)部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》第十四條第一款第(二)、(五)項(xiàng)、第二款的規(guī)定，給予罰款人民幣25萬(wàn)元(貳拾伍萬(wàn)元)的行政處罰。

　　(二)經(jīng)調(diào)查組對(duì)相關(guān)單位履職情況開(kāi)展調(diào)查，平湖公司對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管過(guò)程中雖有一定的瑕疵，但未有明顯的不履職和失職、瀆職情況，建議不予處理。

　　七、整改措施及建議

　　(一)騰達(dá)市政工程公司要認(rèn)真吸取“4·17”事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全完善和落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制;要認(rèn)真開(kāi)展全員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，切實(shí)有效提高作業(yè)人員安全意識(shí)、操作技能和防范事故的能力等;要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，落實(shí)相應(yīng)的安全管理措施，工程未完全結(jié)束前，相關(guān)的安全管理人員不能缺位，同時(shí)要對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效管理，堅(jiān)決制止作業(yè)人員違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè);要對(duì)所承建的項(xiàng)目開(kāi)展經(jīng)常性安全檢查和隱患排查，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　　(二)平湖公司要對(duì)此次事故情況進(jìn)行通報(bào)和開(kāi)展警示教育，要通過(guò)通報(bào)和警示教育，促使其他施工單位也要深刻吸取教訓(xùn)，自覺(jué)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;要加強(qiáng)對(duì)所屬施工項(xiàng)目的監(jiān)管，督促施工單位嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度和規(guī)定，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，完善安全生產(chǎn)條件;對(duì)主體工程完成后的一些收尾性工作要制定相應(yīng)的安全管理措施，避免出現(xiàn)監(jiān)管漏項(xiàng);要進(jìn)一步加大安全檢查、隱患排除力度，確保行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

　　(三)區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)市政建設(shè)工程的安全監(jiān)管，督促施工單位認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理和各類(lèi)人員的安全教育培訓(xùn);要針對(duì)施工建設(shè)項(xiàng)目在掃尾期間的安全監(jiān)管工作，制定和落實(shí)有效的管理措施;要加強(qiáng)對(duì)下屬單位安全生產(chǎn)工作的督導(dǎo)，在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備未撤出的情況下，不能終止監(jiān)管，確保安全工作不留死角。

　　附件：“4·17”機(jī)械傷害事故調(diào)查組成員名單

　　“4·17”機(jī)械傷害事故調(diào)查組

　　2018年5月13日